NGHIÊN CứU TNF- HUYếT THANH ở BệNH NHÂN Nhồi Máu não GIAI ĐOạN CấP Cao Hữu Vinh* Hoàng Khánh** TóM TắT Nghiên cứu bệnh - chứng, chẩn đoán xác định nhồi máu não (NMN) trong giai đoạn cấp bằng lâm sàng và chụp não cắt lớp vi tính (20 - 30 HU) từ tháng 3 - 2008 đến 5 - 2009 tại Bệnh viện Trung ơng Huế. Kết quả cho thấy: nồng độ TNF- huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh nhân (BN) NMN (27,84 10,26) pg/ml cao hơn nhóm chứng (13,43 5,79 pg/ml) p < 0,001. Tỷ lệ tăng nồng độ TNF- máu trung bình trong nhóm NMN cao hơn trong nhóm chứng (p < 0,001) tại ba điểm cắt: ( X +1SD) = 19,22 àpg/ml, X = 13,43 pg/ml và ( X + 2SD) = 25,01 pg/ml. Tơng quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = 0,891, p < 0,001). Tơng quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ TNF- máu với thang điểm Glasgow (r = -0,841, p < 0,001. * Từ khoá: Nhồi máu não; Nồng độ TNF- huyết thanh. Study of serum TNF- in patients with acute cerebral infarction SUMMARY Patients - control case, diagnosis identified with clinical features and cerebral CT-scans (20 - 30 HU) from March, 2008 to May, 2009 at Hue Central Hospital. Results showed that concentration of serum TNF- in cerebral infarct patient group (27.84 10.26 pg/ml) was higher than the control group (13.43 5.79 pg/ml) p < 0.001. The rate of increase levels of TNF- in patients group was higher than in control one (p < 0.001) at three points cut: (+1SD) = 19.22 pg/ml, = 13.43 pg/ml and (+2SD) = 25.01 pg/ml. Close correlation between the concentration of serum TNF- with the infarct volume on the cerebral CT-scans (r = 0.891, p < 0.001). Inversely correlated closely between serum concentration of TNF- with Glasgow coma scale (r = - 0.841, p < 0.001). * Key words: Cerebaral infarction; Concentration of serum TNT-. * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc ** Trờng Đại học Y - Dợc Huế Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi ĐặT VấN Đề Tai biến mạch máu não là một thách thức của y học. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh ung th và tim mạch, riêng đối với Việt Nam đứng hàng thứ nhất, đây là căn bệnh để lại di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần, dẫn đến tàn phế cho BN và đòi hỏi có sự chăm sóc lâu dài [1, 2]. Việc chẩn đoán và xử trí sớm là cần thiết, nhằm giảm tỷ lệ tử vong cũng nh các di chứng sau này cho BN ở mức thấp nhất. Với hy vọng có thể chẩn đoán sớm hơn bệnh lý mạch máu não, nhiều nớc trên thế giới coi việc đo các dấu ấn sinh học trong máu là một giải pháp bổ trợ hữu hiệu trong theo dõi điều trị bệnh lý mạch máu não. Có nhiều dấu ấn sinh học liên quan đến bệnh lý mạch máu não đã đợc xác định nh: chất trung gian phản ứng viêm, dấu ấn của huyết khối, dấu ấn của hoạt lực đệm. TNF- là một trong các dấu ấn sinh học liên quan đến bệnh lý mạch máu não đợc công bố trên thế giới trong những năm gần đây [2, 3, 6, 7]. ở Việt Nam, TNF- mới chỉ đợc đề cập với vai trò là một yếu tố trong phản ứng viêm nói chung, cha có nghiên cứu nào chỉ rõ mối liên quan giữa TNF- với bệnh lý NMN. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: 1. Xác định nồng độ TNF- huyết thanh của BN NMN so với ngời bình thờng. 2. Khảo sát mối tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thang điểm Glasgow, thể tích ổ nhồi máu. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. - Nhóm bệnh: BN đợc chẩn đoán xác định NMN trong giai đoạn cấp bằng lâm sàng và chụp não cắt lớp vi tính (20 - 30 HU) từ tháng 3 - 2008 đến 5 - 2009 vào điều trị tại Bệnh viện TW Huế. Không đa vào nghiên cứu các trờng hợp: NMN thoáng qua có các triệu chứng thoái lui trớc 24 giờ; NMN tái phát; NMN đã qua giai đoạn cấp; các BN đang mắc bệnh liên quan đến viêm nhiễm hệ thần kinh, mạch máu ở các cơ quan khác, bệnh lý liên quan đến mạch vành; BN mắc bệnh nhiễm trùng, sốc nhiễm khuẩn, BN mắc bệnh lý tự miễn, đái tháo đờng, ung th, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; BN đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng viêm, corticoid - Nhóm chứng: 20 ngời khỏe mạnh tơng đơng nhóm bệnh. 2. Phơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu bệnh chứng. - Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow. Đánh giá thể tích ổ NMN trên chụp cắt lớp vi tính. - TNF-: xác định bằng miễn dịch hoá phát quang (chemiluminescent immuno asay) (ILCA) trên máy Immulite 100 System (hãng DCP, Hoa Kỳ). - Xử lý số liệu bằng phơng pháp thống kê y học Medcal. KếT QUả NGHIÊN CứU 1. Đặc điểm chung giữa hai nhóm bệnh và chứng. Bảng 1: Phân bố tuổi, giới và chung giữa hai nhóm bệnh và chứng. Nhóm Tuổi Nhóm bệnh (n = 33) ( X 1SD) Nhóm chứng (n =20) ( X 1SD) p Lớn nhất 89 87 Nhỏ nhất 44 42 Nam (n = 25) 74, 65 13,73 73, 99 14,35 0,876 Nữ (n = 8) 70, 93 11,56 73, 99 14,35 0,575 Chung (n = 33) 72, 35 10,60 71, 04 13,44 0,852 Không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng: 2. Kết quả định lợng TNF- huyết thanh. * Nồng độ trung bình TNF- ở nhóm bệnh và chứng. TNFalfa pg/ml 13.43 27.84 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Bnh Chng Biểu đồ 1: Nồng độ trung bình TNF- máu của nhóm bệnh lớn hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). * Tỷ lệ tăng TNF- máu theo điểm cắt giới hạn: Bảng 2: Điểm cắt Bệnh Chứng p Chọn điểm cắt > 13,43 pg/ml 13,43 96,97% 45% < 0,001 ROC= 16,4 pg/ml 16,40 90,91% 10% < 0,001 > ( X + 1SD) = 19,22 pg/ml 19,22 78,79% 15% < 0,001 > ( X + 2SD) = 25,01 pg/ml 25,01 60,61% 5% < 0,001 Khi so sánh với nhóm chứng thấy tỷ lệ nồng độ TNF- huyết thanh tăng trong nhóm NMN, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 3. Tơng quan giữa TNF- huyết thanh với thể tích ổ NMN và thang điểm Glasgow. Biểu đồ 2: Tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích y = 0,1558x 1,2017 R 2 = 0,83 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 60 20 30 40 50 0 Nồng độ TNF alfa Thể tích vùng nhồi máu vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính. Tơng quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = - 0,891, p < 0,001), theo phơng trình hồi quy tuyến tính y = 0, 1558 x - 1,2017. Biểu đồ 3: Tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thang điểm Glasgow. Tơng quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thang điểm Glasgow (r = - 0,841, p < 0,001), y = - 0,2703 x + 16,922. Đ iểm Glasgow y = -0.2703x + 16.922 R 2 = 0.7088 0 2 4 6 8 10 12 14 16 10 60 0 20 30 40 50 Nồng độ TNFalfa BàN LUậN 1. Đánh giá nồng độ TNF- máu ở hai nhóm. * Nồng độ TNF- máu trung bình giữa hai nhóm. ở nghiên cứu này, khi so sánh nồng độ TNF- huyết thanh trung bình giữa nhóm NMN (27, 84 10,26 pg/ml) với nhóm chứng (13,43 5,79 pg/ml) đều thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Điều này khẳng định nồng độ TNF- huyết thanh tăng trung bình là yếu tố nguy cơ của NMN và chảy máu não. Nghiên cứu của Tiina Sairanen và CS về nồng độ TNF- ở BN NMN cấp cho thấy: nồng độ TNF- trong máu ở BN NMN ngày thứ 3 là 16 1 pg/l. So sánh nồng độ TNF- ở máu ngoại vi của BN đột quỵ NMN và nhóm bình thờng thì nhóm NMN cao hơn có ý nghĩa (p = 0,021) [9]. Zaremba J, Skrobanski P, Losy J (2001) nghiên cứu trên 23 BN đột quỵ thiếu máu não cấp thấy nồng độ TNF- tăng cao trong dịch não tủy và huyết thanh so với nhóm chứng. Theo Antonino Tuttolomondo (2008), ở BN đột quỵ thiếu máu não cấp nồng độ TNF- ở trong dịch não tủy và huyết thanh tăng cao một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng trong 24 giờ đầu sau đột quỵ [3]. Theo Zaremba J, Losy J và CS (2001) trên 30 BN đột quỵ thiếu máu não cấp nồng độ TNF- ở trong dịch não tủy và huyết thanh tăng cao có ý nghĩa so với nhóm chứng trong 24 giờ đầu sau đột quỵ. * Nồng độ TNF- máu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình TNF- huyết thanh của nhóm chứng là 13,43 5,79. Các giá trị nồng độ TNF- khác của nhóm chứng là: trung bình cộng của nhóm chứng X = 13,34, trung bình cộng với một độ lệch chuẩn ( X 1SD) = 19,22, trung bình cộng của nhóm chứng cộng với 2 độ lệch chuẩn ( X 2SD) = 25,01. Nghiên cứu của Castillo Jose và CS cho kết quả nồng độ TNF huyết thanh ở nhóm chứng là 13,1 6,4pg/ml. Nếu điểm cắt giới hạn trên ( X 1SD) = 19,22 àpg/ml, tỷ lệ tăng nồng độ TNF- huyết thanh trong nhóm bệnh là 78,79%, của nhóm chứng là 15%. Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (63,79%), tỷ suất chênh tăng 21,05. Nếu điểm cắt > X = 13,43 pg/ml, tỷ lệ tăng nồng độ TNF- huyết thanh trên điểm cắt giới hạn trong nhóm bệnh là 96,97%, nhóm chứng là 45%. Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hẳn hơn nhóm chứng (51,97%), tỷ suất chênh tăng 39,11. Nếu điểm cắt giới hạn bằng trung bình cộng của nhóm chứng cộng với 2 độ lệch chuẩn ( X 2SD), giá trị điểm cắt là 25,01 pg/ml. Tỷ lệ tăng nồng độ TNF- máu trên điểm cắt giới hạn trong nhóm bệnh là 60,61%, nhóm chứng 5%. Sự khác biệt về nguy cơ ở nhóm bệnh cao hẳn hơn nhóm chứng (55,61%), tỷ suất chênh tăng 29,23. Nicolás Vila; José Castillo và CS thấy tơng quan giữa nồng độ TNF- với mức độ tiến triển của bệnh trong 48 giờ đầu. Theo W.Pan, Sotgiu S., Perttu J. Lindsberg, yếu tố nguy cơ tim mạch tăng cùng với nồng độ TNF- tng [4, 7, 8]. 2. Tơng quan giữa nồng độ TNF- với thể tích ổ NMN, thang điểm Glasgow. *Tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích ổ NM: Có tơng quan thuận giữa nồng độ TNF- với thể tích vùng nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính (r = 0,825, p < 0,001), theo phơng trình hồi quy tuyến tính y = 0, 1558 x - 1,201. Theo Nicolás Vila; José Castillo và CS, tơng quan giữa thể tích vùng nhồi máu ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 với r = 0,56, (p < 0,001) [5]. Còn F. C. Barone, B. Arvin lại thấy TNF- gia tăng từ 1,6 0,2 đến 2,3 0,2 pg/ml; thể tích nhồi máu gia tăng sau 1 - 3 giờ từ 14, 2 1% đến 21,6 2,2% (p < 0,05). Nồng độ chỉ điểm NMN thật sự trên lâm sàng là 25pg/ml. ở nồng độ 2,5 - 25 ppg/ml, khả năng phù não, hoại tử não gia tăng 60 pmol kháng thể đơn dòng (mAb) ức chế tiết TNF- làm giảm thể tích nhồi máu và phù não 20,2% khi so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. *Tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thang điểm Glasgow: Nghiên cứu chỉ ra có sự tơng quan nghịch giữa nồng độ TNF- với thang điểm Glasgow (r = - 0,803, p < 0,001), theo phơng trình hồi quy tuyến tính y = -0,2703 x + 16,922, nghĩa là khi nồng độ TNF- càng tăng, thang điểm Glasgow càng giảm, mức độ hôn mê càng nặng. Nh vậy, ngoài việc đánh giá mức độ hôn mê của BN NMN theo thang điểm Glasgow, có thể đánh giá gián tiếp qua nồng độ TNF-. Nicolás Vila và CS cho thấy nồng độ TNF- huyết thanh trung bình tăng là nguy cơ khiếm khuyết thần kinh, bệnh lý mạch máu và bệnh thần kinh nặng đã đợc xác định về mặt di truyền, chuyển hoá và dinh dỡng. Tác giả đã chứng minh ảnh hởng độc thần kinh từ những nghiên cứu trên thực nghiệm [5]. Nồng độ TNF- huyết thanh đợc xem là một yếu tố nguy cơ liên quan đến suy giảm chức năng nhận thức của BN NMN. Giá trị nồng độ TNF- kết hợp với tăng yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch não. Perttu J. Lindsberg và CS nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh có sự liên quan phổ biến giữa mức tăng nồng độ TNF- huyết thanh trung bình với bệnh mạch máu, cũng nh các biến chứng ở phụ nữ mang thai, thiếu sót thần kinh, khiếm khuyết khác ở trẻ sơ sinh, liên quan đến suy giảm chức năng nhận thức ở ngời lớn tuổi và gia tăng tỷ lệ tử vong [7]. Zaremba J, Losy J và CS nghiên cứu vai trò của nồng độ TNF- huyết thanh trong giai đoạn cấp của 30 BN NMN đã đi đến kết luận: các triệu chứng thần kinh xuất hiện sớm khi BN có nồng độ TNF- huyết thanh cao [10]. KếT LUậN Qua nghiên cứu 33 BN bị NMN và 20 ngời nhóm chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Nồng độ TNF- huyết thanh ở BN NMN. - Nồng độ TNF- huyết thanh trung bình ở nhóm BN NMN (27,84 10,26 pg/ml) cao hơn nhóm chứng (13,43 5,79 pg/ml), p < 0,001. - Tỷ lệ nồng độ TNF- huyết thanh trung bình tăng trong nhóm NMN đều cao hơn trong nhóm chứng (p < 0,001) tại ba điểm cắt: X + 1SD = 19,22 àpg/ml, X = 13,43 pg/ml và X + 2SD = 25,01 pg/ml. 2. Tơng quan giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích ổ nhồi máu, thang điểm Glasgow. - Tơng quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ TNF- huyết thanh với thể tích vùng nhồi máu trên chụp cắt lớp vi tính (r = 0,891, p < 0,001) và tơng quan nghịch chặt chẽ với thang điểm Glasgow (r = - 0,841, p < 0,001). TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Chơng. Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở BN thiếu máu não giai đoạn sớm. Tạp chí Y học Việt Nam. 2004, tập 301, tr. 37- 43. 2. Al-Bahhrani A, Taha S. TNF- and IL-8 in acute stroke and the modulation of these cytokines by antiplatelet agents. Current Neurovasc Res. 2007, 4 (1), pp.31-37. 3. Antonino Tuttolomondo, Domenico Di Raimondo, Riccardo Di Sciacca, Antonio Pinto, Giuseppe Licata. Inflammatory cytokines in acute ischemic stroke. Journal of Neuroinflammation. 2008, 14 ( 33), pp.3574-89 4. Jefferson AL, Massaro JM, Wolf PA, Seshadri S. Inflammatory biomarkers are associated with total brain volume: the Framingham Heart Study. Neurology. 2007, (68), pp.1032-1038. 5. Nicolás Vila, José Castillo, Antonio Dávalos. Proinflammatory cytokines and early neurological worsening in ischemic stroke. Stroke. 2000. (31), pp.2325-2329. 6. Pan W, Kastin AJ. Tumor necrosis factor and stroke: role of the blood-brain barrier. Prog Neurobiol. 2007. 83 (6), pp. 363-374. 7. Perttu J. Lindsberg, Armin J. Grau. Inflammation and infections as risk factors for ischemic stroke. Stroke. 2003. (34), pp.2518-2532. 8. Sotgiu S, Zanda B, Marchetti B, Fois ML, Arru G, Pes GM, Salaris FS, Arru A, Pirisi A, Rosati G. Inflammatory biomarkers in blood of patients with acute brain ischemia: Eur J Neurol. 2006. 13 (5), pp.505- 513. 9. Tiina Sairanen, Olli CarpÐn. Evolution of cerebral tumor necrosis factor- production during human ischemic stroke. Stroke. 2001. 32 (8), pp.1750-1758. 10. Zaremba J, Losy J. Early TNF-α levels correlate with ischaemic stroke severity. Acta Neurologica Scandinavica. 2007. 104 ( 5), pp.288-295. . NGHIÊN CứU TNF- HUYếT THANH ở BệNH NHÂN Nhồi Máu não GIAI ĐOạN CấP Cao Hữu Vinh* Hoàng Khánh** TóM TắT Nghiên cứu bệnh - chứng, chẩn đoán xác định nhồi máu não (NMN) trong. Vila và CS cho th y nồng độ TNF- huyết thanh trung bình tăng là nguy cơ khiếm khuyết thần kinh, bệnh lý mạch máu và bệnh thần kinh nặng đã đợc xác định về mặt di truyền, chuyển hoá và dinh dỡng 5,79 pg/ml) đều th y khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Điều n y khẳng định nồng độ TNF- huyết thanh tăng trung bình là y u tố nguy cơ của NMN và ch y máu não. Nghiên cứu của Tiina Sairanen