1 TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO TRONG CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI Nguyễn Phương Nam (1) và CS ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối là có gặp tuy không nhiều nhưng rất dễ bỏ sót và đưa đến hậu quả rất xấu, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến trước. Việc chẩn đoán sớm và xử trí kòp thời là rất quan trọng. Qua nghiên cứu một số trường hợp đã gặp và xử trí tại bệnh viện Bà Ròa, đưa ra mục tiêu: + Thăm khám lâm sàng để phát hiện sớm tổn thương động mạch khoeo hay đe dọa tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối. + Sự cần thiết của chẩn đoán hình ảnh. + Xử trí cấp cứu tại tuyến cơ sở. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân chấn thương vùng gối có tổn thương hoặc đe dọa tổn thương động mạch khoeo ở mọi cơ chế. Độ tuổi: từ 15 đến 50. Giới: nam và nữ. Thời gian nghiên cứu: 4 năm (từ 1999 đến 2003). Phương pháp nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số ca 12 trường hợp. Mổ tại bệnh viện Bà Ròa 6 trường hợp. Chuyển tuyến trên 5 trường hợp, 1 trường hợp tự đi tuyến trên. Nguyên nhân: + Gãy mỏm chày: 4 ca, mổ 02, chuyển 02. + Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân: 04 ca, mổ 02, chuyển 02. + Gãy liên lồi cầu đùi: 03 ca, mổ 01, chuyển 02. + Trật khớp gối: 02 ca, mổ 01, chuyển 01. Cơ chế chấn thương: Trực tiếp: + Tai nạn lưu thông gối đập trực tiếp từ trước ra sau (06 ca). + Đá banh đạp chân trực tiếp từ cẳng chân ra sau gây trật khớp gối (01 ca). Gián tiếp: + Tộ vặn gối gõy góy mõm chầy (03 ca). + Ngó vật nặng đè vào khoeo (02 ca). (1) Bác só Chuyên khoa I, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, BV Bà Ròa. 2 Thời gian phát hiện tổn thương: Trung bình sau tai nạn 2 giờ. Sớm nhất 1 giờ, muộn nhất 12 giờ. Chẩn đoán lâm sàng nhờ khám phát hiện triệu chứng: Sau chấn thương vùng gối, cẳng và bàn chân phía dưới có biểu hiện: + Đau dữ dội ở cẳng chân và bàn chân. + Tê và mất cảm giác cảm chân. + Cử động các ngón chân yếu hoặc khó hơn. + Phù các cơ vùng cẳng chân sau. + Không có mạch mu chân và mạch chày sau. + Da cẳng chân và bàn chân lạnh, xanh. Chẩn đoán hình ảnh: Xquang qui ước gối thẳng, nghiêng: Xác đònh loại gãy xương, trật khớp. Xquang có bơm thuốc cản quang động mạch đùi: xác đònh được tình trạng và nơi bò tổn thương. Chỉ 2 trường hợp chụp động mạch cản quang trước mổ: đứt động mạch khoeo hoàn toàn (động mạch khoeo bít lại, không thấy phía dưới), và sau mổ chụp lại thấy thông tốt thuốc xuống phía dưới. Các thương tổn phối hợp: Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài: 1 trường hợp. Phương pháp phẫu thuật: Giải phóng động mạch khoeo, thám sát thấy: + Đứt hoàn toàn động mạch với sự co rút 2 đầu do mảnh xương cắt đứt: 1 ca. + Dập động mạch do mảnh xương đè ép, do bò kéo dón, bò xoắn: 5 ca. • Bễ nội mạc có cục máu đông 2 ca. • Bễ dưới ngoại mạc có cục máu đông thuyên tắc 2 ca. • Đứt hoàn toàn gây cục máu đông và chảy máu tại chỗ 1 ca. Vò trí tổn thương trên chỗ chia đôi động mạch 1 – 2 cm: 4 ca Cắt bỏ đoạn dập đứt Đoạn động mạch cắt bỏ dài nhất 2,5cm). Khâu nối động mạch tận tận sau khi đó cố đònh xương khớp. Giải áp khoang cẳng chân ( 4 ca), kèm theo cắt bỏ phần cơ hoại tử (1 ca). Kết quả sau nối, động mạch thông tốt 6 ca. (Đầu ngón hồng, mạch mu chân và chày sau bắt rừ). Sau nối có dùng kháng đông (4 ca). Kháng sinh. Sưởi ấm chi. Thời gian mổ trung bình 2,5 giờ. Thời gian nằm viện trung bình 12 ngày. Minh họa trường hợp cụ thể: Họ và tên: PHAN VĂN LONG Sinh năm: 1968 Ngày vào viện: 04/01/2003. Chẩn đoán: Trật khớp gối trái dập đứt động mạch khoeo. 3 Xquang cản quang: Trước mổ Sau mổ đó nối mạch khoeo BÀN LUẬN Nguyên nhân: Chỉ bàn đến nguyên nhân chấn thương. Các chấn thương góy xương hay trật khớp vùng gối có thể làm tổn thương động mạch khoeo: + Gãy đầu dưới xương đùi và gãy đầu trên xương chày gần gối với di lệch nhiều. + Trật khớp gối nặng. Do giải phẫu đặc biệt của động mạch khoeo ở vùng gối. Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng thường điển hỡnh, nhưng có thể không xuất hiện ngay một lúc nên dễ bò bỏ sót chẩn đoán nếu ta không nghó đến. Hình ảnh Xquang: Chụp động mạch cản quang rất cần thiết chẩn đoán xác đònh vò trí tổn thương. Và rất quan trọng nếu dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng. Nếu có điều kiện cần làm siêu âm doppler mạch máu, chụp DSA. Tổn thương giải phẫu: Đánh giá trong khi thám sát tổn thương đoạn mạch dập. Khớp gối biến dạng trước mổ Sau mổ nối động mạch khoeo 4 Điều trò: Chỉ đònh mổ là tuyệt đối sau khi đó cú chẩn đoán xác đònh. Nối động mạch là yêu cầu cấp thiết cần phải làm càng sớm càng tốt. Thời gian phát hiện và lý do chuyển viện. Chăm sóc sau mổ: Phải theo dõi tuần hoàn được tái lập: mạch máu, da, phù nề, thuốc chống đông, vận động nhẹ, xoa bóp. Trong tuần đầu: thuyên tắc mạch, chảy máu vết mổ, sốc mất máu hay sốc nhiễm khuẩn. KẾT LUẬN Trong chấn thương vùng gối, tổn thương động mạch khoeo là có thể xảy ra dưới nhiều hình thức khác nhau. Vấn đề là phải luôn luôn nghó đến, khám và tỡm triệu chứng thương tổn động mạch khoeo trong mọi trường hợp. Chẩn đoán sớm và xử trí kòp thời sẽ tránh được những hậu quả xấu cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải phẫu học Tập 1, Nhà xuất bản Y học, 2001, (Tr 188, 189, 190, 191). 2. Nguyễn Văn Quang: Nguyên tắc Chấn thương chỉnh hình, 1987, Tr 260 – 272. 3. Campell’s Operative Orthopaedics volume two, volume four. 4. FRANK H. NETTER: Atlas of Human Anatomy, Nhà xuất bản Y học,1999, Tr 510, 511, 516, 517. . 1 TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO TRONG CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI Nguyễn Phương Nam (1) và CS ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối là. ra mục tiêu: + Thăm khám lâm sàng để phát hiện sớm tổn thương động mạch khoeo hay đe dọa tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối. + Sự cần thiết của chẩn đoán hình ảnh. + Xử. chống đông, vận động nhẹ, xoa bóp. Trong tuần đầu: thuyên tắc mạch, chảy máu vết mổ, sốc mất máu hay sốc nhiễm khuẩn. KẾT LUẬN Trong chấn thương vùng gối, tổn thương động mạch khoeo là có thể