GÃY XƯƠNG THUYỀN CỔ TAY CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Nguyễn Thúc Bội Châu (1) TÓM TẮT 46 trường hợp gãy xương thuyền được mổ với phương pháp xuyên kim Kirschner và ghép xương, đạt lành xương 42 trường hợp chiếm tỷ lệ 91,3%. SUMMARY Fractures of the scaphoid: diagnosis to surgical treatment Nguyen Thuc Boi Chau Of 46 fractures of the scaphoid that were treated with bone graft and Kirschner-wire fixation 42 cases healed (91,3 per cent). ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương thuyền cổ tay là loại gãy xương thường gặp nhất trong các gãy xương vùng cổ tay (khoảng 85%) và đứng sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương thuyền mới có tỉ lệ lành xương cao 90 – 95% với điều trò bảo tồn. Nếu chẩn đoán trễ hoặc điều trò không đúng sẽ có các biến chứng: không lành xương, khớp giả, can lệch, hoại tử, mất vững cổ tay và gây hư khớp về sau, ảnh hưởng đến chức năng vận động cổ tay và bàn tay. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Chẩn đoán gãy xương thuyền trên phim X quang. • Đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật trong gãy xương thuyền. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Các bệnh nhân đến khám và điều trò tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình (CTCH), thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/1997 đến tháng 01/2003. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: • Trên 18 tuổi. • Đã được điều trò bằng bó bột, bó thuốc dân gian, tự điều trò: uống thuốc giảm đau, xoa bóp dầu. • Không hư khớp cổ tay. Phương pháp nghiên cứu: • Phương pháp nghiên cứu tiền cứu. • Lập hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh nhân. • Tái khám bệnh nhân theo đònh kỳ. (1) Bác só CKII, Phó khoa Chi Trên, BVCTCH TP HCM. Nội dung nghiên cứu: • Chỉ đònh mổ: + Gãy xương có di lệch, cấp kênh mặt khớp > 1mm. + Không lành xương. + Khớp giả. + Hoại tử cực gần xương thuyền. • Phương pháp mổ: kết hợp xương xương thuyền bằng kim Kirschner, kèm ghép xương vỏ cứng – xương xốp mào chậu kiểu Matti - Russe hoặc ghép xương có cuống mạch từ đầu dưới xương quay. KẾT QUẢ – BÀN LUẬN Từ tháng 01/1997 đến tháng 01/2003 chúng tôi đã mổ 48 bệnh nhân gãy xương thuyền cổ tay, có 3 bệnh nhân không tái khám. Theo dõi được 45 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân gãy xương thuyền 2 tay. Thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm: lâu nhất là 6 năm (7 trường hợp), ngắn nhất là 2 năm (6 trường hợp). Dòch tễ: • Tư liệu: + Phái: Nam gặp nhiều hơn Nữ (41/4). + Tuổi: chủ yếu trong lứa tuổi lao động 20 – 30 tuổi (30 trường hợp). + Không có sự khác biệt về tỉ lệ tổn thương giữa 2 tay trái và phải. + Tỉ lệ gãy xương trên tay thuận là 70%, thấp hơn so với Stark là 81%, có cùng tỉ lệ với Leyshon và cao hơn so với Hebert 50%. • Cơ chế chấn thương: Thường gặp nhất là tai nạn giao thông do té xe gắn máy (31/15 trường hợp), còn lại do chấn thương thể dục thể thao như đá banh, cầu lông, đấu võ; ít gặp hơn là tai nạn lao động (tay quay máy đập ngược vào cổ tay, té cao khi đang xây nhà). Khác với các công trình nghiên cứu nước ngoài, nguyên nhân đứng hàng đầu là chấn thương thể dục thể thao, đứng thứ 2 là tai nạn giao thông. • Thời gian gãy xương: Thời gian gãy xương là khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi có chẩn đoán và mổ tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình. Trong nhóm nghiên cứu có thời gian gãy xương dài nhất là 3 năm, ngắn nhất 3 tháng. Theo Gelberman: thời gian gãy xương càng lâu sẽ có thời gian lành xương càng dài và tỉ lệ lành xương càng thấp. • Điều trò trước mổ : Trong 46 trường hợp đã mổ, chỉ có 10 trường hợp đã được bó bột tại bệnh viện CTCH (bệnh viện khác), còn lại 36 trường hợp đã bó thuốc đông y, thầy võ, xoa dầu, uống thuốc giảm đau, sau một sau thời gian không giảm đau mới đến khám tại bệnh viện. Qua 2 yếu tố thời gian gãy xương và điều trò trước mổ, cho thấy: + Triệu chứng lâm sàng của gãy xương thuyền thường kín đáo, mơ hồ (sưng, đau vùng hố lào), hạn chế vận động cổ tay, vài ngày hoặc vài tuần sau giảm đau nhiều. Điều này làm cho bệnh nhân, đôi khi thầy thuốc nhầm lẫn trong chẩn đoán là “bong gân”. + Người bệnh thường bỏ qua chấn thương ban đầu, nghó là chỉ cần nghỉ ngơi hoặc bó thuốc, “sửa khớp”; sau một thời gian vẫn còn đau dai dẳng và đau nhiều khi vận động nặng, gây cản trở trong sinh hoạt và lao động; đây là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện khám bệnh và cũng là lý do bệnh nhân đến khám trễ. + Một số bệnh nhân ở vùng xa, điều kiện đi lại khó khăn, chỉ đi khám khi cổ tay quá đau, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động. + Tại các cơ sở y tế, bệnh viện đôi khi có nhầm lẫn trong chẩn đoán do không phát hiện gãy xương thuyền trên phim chụp X-quang cổ tay thường quy thẳng và nghiêng.  01 bệnh nhân được bó bột tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình với chẩn đoán bong gân.  07 bệnh nhân bó bột ở các tỉnh với chẩn đoán chấn thương phần mềm cổ tay. Theo Watson Jones: trước một chấn thương cổ tay không có biến dạng rõ ràng, phải luôn luôn phỏng chừng có gãy xương thuyền cho đến khi có bằng chứng ngược lại trên phim X-quang. Triệu chứng lâm sàng xương thuyền gãy thường không rõ ràng, do đó chẩn đoán gãy xương thuyền chủ yếu dựa vào phim X-quang cổ tay. Chẩn đoán gãy xương thuyền: • Lâm sàng: mơ hồ, không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với chấn thương phần mềm cổ tay, bong gân. + Sưng nhẹ cổ tay vùng hố lào. + Ấn đau chói vùng hố lào khi gãy thân hoặc cực gần xương thuyền, đau tại lồi củ xương thuyền khi gãy ở cực xa. + Hạn chế tầm vận động khớp cổ tay. + Giảm sức cầm nắm bàn tay. • Phim X-quang: + Phim X-quang cổ tay chụp ở tư thế thẳng và nghiêng 90 0 thường quy không đủ để chẩn đoán gãy xương thuyền, vì hình ảnh xương thuyền bò che lấp bởi các xương cổ tay lân cận và đường gãy bò che lấp bởi chính xương thuyền, do có hình dạng gập góc và trục chính của xương lệch từ trong ra ngoài và từ sau ra trước so với trục cẳng tay – bàn tay -> Do đó, cần đặt trục chính xương thuyền nằm song song với phim và thẳng góc với tia chụp. + Bonalla – Caroli – Celli: khảo sát hình dạng xương thuyền trên phim X-quang với các tư thế cổ tay khác nhau từ sấp mặt lòng bàn tay hoàn toàn đến ngửa bàn tay hoàn toàn, cho phép lựa chọn các tư thế để thấy xương thuyền rõ nhất.  Chụp cổ tay tư thế thẳng từ sau ra trước, cổ tay duỗi gập 0 0 và nghiêng trụ tối đa, các ngón tay duỗi hoàn toàn: thấy rõ vùng eo xương thuyền.  Tư thế SCHRECK 1: cổ tay duỗi mặt lưng 20 0 , tia chụp tập trung vào nền xương bàn II : trên phim thấy rõ đầu gần xương thuyền.  Tư thế SCHRECK 2: tư thế bàn tay cầm viết, tư thế này dùng khảo sát hình ảnh đầu xa xương thuyền. Tóm lại, muốn chẩn đoán gãy xương thyền cổ tay trên phim X-quang, ngoài 2 phim chụp cổ tay thẳng và nghiêng thường quy, cần có chụp cổ tay ở 3 tư thế đặc biệt: nghiêng trụ, Schreck I, Schreck II. • Chụp X-quang động cổ tay: Thấy rõ đường gãy (hé rộng), tìm sự cử động tại ổ gãy xương. Trong nhóm nghiên cứu, các bệnh nhân đến trễ, đường gãy đều thấy rõ trên phim X- quang, chúng tôi không xử dụng chụp phim động cổ tay và cũng như đối với các ổ gãy mới, vì có khả năng làm di lệch ổ gãy. • Nhấp nháy đồ: Được dùng trong giai đoạn sớm, tốt nhất trong vòng 48 – 72 giờ, để loại trừ gãy xương thuyền nếu âm tính, tuy nhiên nếu dương tính, nhấp nháy đồ không đặc hiệu để chẩn đoán gãy xương. Theo Saffar (8) hiệu quả đạt đến 100%. Theo Garbio,Verdenet, Runge, Gerard 4 : hồi cứu 60 trường hợp và đề nghò: khi nghi ngờ gãy xương thuyền nên thực hiện nhấp nháy đồ, để chẩn đoán sớm và có hướng điều trò thích hợp. Trường hợp nghi ngờ gãy xương thuyền nhưng không thấy rõ đường gãy trên phim, hầu hết các tác giả đều đề nghò : bó bột và chụp phim X quang cổ tay lại sau 10 – 15 ngày. • Chụp X-quang cắt lớp điện toán: Giúp xác đònh rõ hình ảnh loại đường gãy, vò trí gãy, các di lệch , các tổn thương kết hợp kèm theo. • Cộng hưởng từ : Là phương pháp nhạy cảm, đặc thù. Dùng đánh giá tình trạng hoại tử vô mạch xương ở cực gãy gần xương thuyền. Chúng tôi đánh giá tình trạng mạch máu nuôi ở cực gần xương thuyền chủ yếu trong khi mổ, xác đònh máu rỉ ra trên mặt xương gãy sau khi tháo ga rô. Chúng tôi chỉ dùng cộng hưởng từ khi trên phim X-quang có nghi ngờ hoại tử cực gần xương thuyền và khả năng kinh tế bệnh nhân cho phép vì giá thành cao. • Trên phim X-quang, khi thấy đường gãy xương cần phân biệt: + Đường gãy mới và gãy cũ không lành xương, khớp giả: đường gãy cũ có đường viền xương đặc trên 2 mặt gãy, đường gãy tròn đều, hốc mất xương, xương thuyền ngắn lại, hình ảnh đậm đặc xương không đều, hư khớp. + Khớp giả và xương thuyền có 2 phần: theo Donan, Marcus2 xương thuyền 2 phần hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Jerre:  Bất thường có trên 2 tay.  Không có tiền căn chấn thương trước đó.  Đậm độ xương đồng nhất ở mỗi đoạn gãy.  Không có sự thoái hoá xương giữa 2 mặt “gãy”, bề mặt trơn láng và đều đặn. Nhờ vào cộng hưởng từ giúp phân biệt giữa mô sụn và mô sợi tại ổ gãy; khẳng đònh không cóhoại tử, xác đònh độ đậm đặc đồng nhất (Razemon). Trên phim X-quang, chiều cao cổ tay đo bằng chỉ số Mc Murtry không thay đổi và không có tiến triển hư khớp về sau. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không gặp trường hợp nào xương thuyền có 2 phần. Chẩn đoán gãy xương thuyền dựa vào các dấu hiệu gợi ý: tuổi, cơ chế chấn thương, dấu hiệu lâm sàng; khẳng đònh gãy xương bằng chụp phim X-quang với tư thế đặc biệt. Chẩn doán phân biệt rất quan trọng. Chẩn đoán các tổn thương đi kèm, thường gặp nhất là tổn thương gãy trật quanh nguyệt, đây là tổn thương thường bò bỏ sót để lại di chứng nặng nề về chức năng của cổ tay và bàn tay. Kết quả: Để đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào các yếu tố: khách quan và chủ quan. + Yếu tố khách quan: lành xương trên phim X-quang, tầm vận động cổ tay, sức cầm nắm bàn tay. + Yếu tố chủ quan: đau cổ tay (vò trí, mức độ), chức năng cổ tay, trở lại sinh hoạt – công việc – thể thao trước mổ, hài lòng với kết quả điều trò. Kết quả theo thang điểm đánh giá cổ tay của Mayo Clinic và Cooney: + Rất tốt : 90 – 100 điểm (09 trường hợp). + Tốt : 80 – 89 điểm (32 trường hợp). + Khá : 65 – 79 điểm (04 trường hợp). + Xấu : dưới 65 điểm (01 trường hợp). • Lành xương: Trong 46 trường hợp đã mổ, có 42 ca lành xương hoàn toàn (93%), 04 ca thất bại (8,7%) gồm 2 ca lành xương một phần và 2 ca không lành xương. + Nhận xét:  03 trường hợp thất bại do bệnh nhân không tuân thủ thời gian bất động cổ tay sau mổ, do người bệnh đã hết đau, tự ý bỏ nẹp bột và cử động sớm cổ tay.  01 trường hợp gãy cực gần xương thuyền 7 tháng, loại Schernberg I, mảnh gãy gần quá nhỏ sát sụn, không đạt lành xương, trên lâm sàng bệnh nhân không đau và không có hình ảnh hư khớp sau 3 năm theo dõi.  Hầu hết các phẫu thuật viên đều đề nghò bó bột sau mổ 2 tháng đối với gãy xương thuyền cũ, dù kết hợp xương bằng kim hoặc vít có kèm ghép xương. Kết quả lành xương đạt được so với Stark H. H. (97%), Leyshon (87,5%), Stark A. (81%), Honing Van Duyvenbode (95%) 4 , Herbert (73%) 5 . + Các tác giả đều đồng ý: tỉ lệ lành xương đối với gãy mới tuỳ thuộc vào bất động bột, đủ thời gian, vò trí ổ gãy; gãy không lành xương tuỳ thuộc thời gian gãy xương, điều trò và vò trí ổ gãy. • Thời gian lành xương: Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy thời gian trung bình lành xương của nhóm ghép xương có cuống là 10 tuần, nhóm ghép xương rời vỏ cứng – xốp là 13 tuần. + Nhận xét:  Nhóm ghép xương có cuống mạch có thời gian lành xương ngắn hơn, mặc dù vò trí ổ gãy ở cực gần, khó lành xương so với nhóm ghép xương rời có ổ gãy nằm ngang eo.  Thời gian lành xương tương đương với các tác giả: Fernandez 10 tuần (ghép xương có cuống từ xương bàn II), Guimberteau: 18 tuần (ghép xương có cuống từ động mạch trụ), Yuceturk: 9 tuần (ghép xương có cuống từ xương bàn I), Zaidemberg: 11 tuần. • Biên độ vận động cổ tay: + Trước mổ, biên độ vận động cổ tay giảm nhiều (bằng 30% so tay bên lành) do đau cổ tay khi chòu nặng và vận động. + Sau mổ, biên độ cử động cổ tay phục hồi là 81% so tay bên lành. + Jinarek 6 87%, Fernandez 3 82 %. + Nhận xét:  Phục hồi biên độ vận động cổ tay tuỳ thuộc vào bệnh nhân tập vật lý trò liệu sau mổ, sau bỏ bột.  Hạn chế biên độ gập và nghiêng quay cổ tay thường gặp. • Sức cầm nắm: + Trước mổ, sức cầm nắm là 20%; sau mổ đạt 85% so tay bên lành. + Jinarek 6 81%, Fernandez 3 88%, Stark A 9 80%. + Nhận xét:  Sự phục hồi cầm nắm bàn tay tuỳ thuộc rất nhiều vào tập vật lý trò liệu và hoạt động bàn tay sau mổ, vào bàn tay thuận, vào nghề nghiệp. Người lao động chân tay có sức cầm nắm và biên độ cử động cổ tay phục hồi cao hơn so người ít lao động.  Sức cầm nắm và tầm biên độ cử động cổ tay phù hợp với cảm giác chủ quan của người bệnh, không phù hợp với hình ảnh X-quang. • Yếu tố chủ quan: + Đau sẹo mổ do đầu kim nhô dưới da: 6 ca. + Cảm giác mỏi khi cầm vật nặng (50 kg) trong thời gian 10 – 15 phút: 4 ca. + Không trở lại môn thể thao trước mổ ( bóng chuyền, cử tạ, thể hình): 8 ca. + Không hài lòng kết quả mổ: 3 ca không lành xương. + Trở lại nghề nghiệp trướo mổ: 41 ca. + Không có bệnh nhân nào cần dùng thuốc giảm đau hoặc thuốc an thần. • Biến chứng: + Nhiễm trùng vết mổ, rối loạn cảm giác thần kinh quay, tổn thương động mạch quay, rối loạn dinh dưỡng… không gặp trong nhóm nghiên cứu. + Leyshon 7 có 1 ca mất cảm giác thần kinh quay hoàn toàn trong 32 ca mổ. • Phương pháp mổ: + Đường mổ mặt lòng theo Russe dễ thực hiện, không ảnh hưởng mạch máu nuôi xương thuyền. + Đường mổ mặt lưng dùng cho loại gãy Schernberg I, II. + Xác đònh tình trạng mạch máu nuôi xương dựa vào phim X quang và trong khi mổ. + Ghép xương kiểu Matti Russe dễ thực hiện và tạo vững cho ổ gãy. + Sử dụng ghép xương có cuống mạch Zaidemberg vì dễ tìm, nằm trên cùng đường mổ, dễ lấy xương ghép. + Xuyên kim Kirschner để cố đònh ổ gãy, tuy không đạt được giữ vững ổ gãy như vít, nhưng thao tác dễ thực hiện, luôn luôn có, ít tốn thời gian, chí phí thấp, tránh được các biến chứng do mở rộng đường mổ. + Sau mổ luôn sử dụng nẹp bột cẳng bàn tay ngón I. KẾT LUẬN Chẩn đoán gãy xương thuyền chủ yếu nhờ vào phim chụp X-quang cổ tay với các tư thế đặc biệt. Điều trò phẫu thuật gãy xương thuyền bằng phương pháp kết hợp xương dùng kim Kirschner kèm ghép xương là phương pháp dễ thực hiện, chí phí thấp mang lại kết quả lành xương cao. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bonala A., Caroli A., Celli L.: La main, 1998, 51 – 54, 243, pp 375 – 379. 2. Dubrana F., Le Nen, Hu W., Poureyron Y., Pazart F., Le Fevre C.: Scaphoide carpien bipartie lateùral: affection congeùnital ou pseudarthrose meùconue?. Revue de chirurgie orthopeùdie, 1999, 85, pp 503 – 506. 3. Fernandez D. L.: Anterior bone grafting and conventional lag screw fixation to treatment scaphoid non union. The Journal of Hand Surgery – 15A, 1990, pp 140 – 147. 4. Green D. D.: The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoide non union. The Journal of Hand Surgery. Vol 10, n 0 5, 1999, pp 597 – 605. 5. Herbert T. J.: The fracture scaphoid, 1990, pp 50 – 138. 6. Jinarek W. A., Ruby L. K.: Long term results after Russe bone grafting: the effect of malunion of the scaphoide. The Journal of Bone and Joint Surgery – 74A, n 0 8, 1992, pp 1217 – 1228. 7. Leyshon A., Ireland J., Trickey E. L.: The traitment of delayed union of the carpal scaphoide by screw fixation. The Journal of Bone and Joint Surgery – 66B, n 0 1, 1984, pp 124 – 127. 8. Saffar P.: La fracture du scaphoide. Les traumatisme du carpe: anatomie, radiologie et traitement actuel, 1989, pp 93 – 113. 9. Stark A., Brostrom L.A., Svartengren G.: Scaphoide non union treat with the Matti – Russe technique. Clinical orthopeadies and related research – 214 , 1987, pp 175 – 180. . VẤN ĐỀ Gãy xương thuyền cổ tay là loại gãy xương thường gặp nhất trong các gãy xương vùng cổ tay (khoảng 85%) và đứng sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương thuyền mới có tỉ lệ lành xương cao. X-quang. Triệu chứng lâm sàng xương thuyền gãy thường không rõ ràng, do đó chẩn đoán gãy xương thuyền chủ yếu dựa vào phim X-quang cổ tay. Chẩn đoán gãy xương thuyền: • Lâm sàng: mơ hồ, không. chấn thương phần mềm cổ tay, bong gân. + Sưng nhẹ cổ tay vùng hố lào. + Ấn đau chói vùng hố lào khi gãy thân hoặc cực gần xương thuyền, đau tại lồi củ xương thuyền khi gãy ở cực xa. + Hạn