1 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CÁC GÃY Ổ CỐI DI LỆCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP BUỘC VÒNG CHỈ THÉP Nguyễn vĩnh Thống, Cao Thỉ, Lê văn Tuấn, Nguyễn ngọc Thi, Lê đình Hải. TÓM TẮT: Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định các gãy ổ cối có di lệch vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu. Để nắn chỉnh tốt xương gãy cũng như chuẩn bị mặt bằng để đặt nẹp ốc cần phải bộc lộ rộng ổ gãy. Bộc lộ rộng cần phải cắt và bóc tách nhiều mô mềm dẫn đến nguy cơ chảy máu, thương tổn thần kinh, mạch máu, thời gian mổ kéo dài, thời gian phục hồi chậm; ngoài ra còn có biến chứng mọc xương lạc chỗ (heterotopic ossification) sau mổ. Từ tháng 1/2007 chúng tôi áp dụng phương pháp néo chỉ thép để nắn và cố định các gãy ổ cối di lệch. Chúng tôi thực hiện được 6 ca gãy ổ cối di lệch, trong đó có 3 ca gãy ngang, 3 ca chữ T kết hợp vở vách sau có kèm trật khớp ra sau. Có 4 ca buột chỉ thép phối hợp với nẹp ốc khi gãy có nhiều mảnh. Một số nhận định về phương pháp néo ép chỉ thép cho các gãy ổ cối như sau: - Vừa có tác dụng nắn chỉnh gián tiếp và vừa có tác dụng cố định. - Bộc lộ ổ gãy không quá rộng. - Chất lượng nắn chỉnh tốt, khe gãy rất khít. - Thao tác tương đối đơn giản. - Thời gian mổ ngắn. - Số lượng máu truyền trong khi mổ giảm. Tóm lại, néo chỉ thép trong gãy ổ cối di lệch là một phương pháp hiệu quả, tuy chưa được áp dụng rộng rải, nhưng xứng đáng góp phần cùng các phương pháp kinh điển để mang đến cho phẫu thuật ổ cối kết quả tốt hơn. CERCLAGE WIRE IN DISPLACED FRACTURES OF THE ACETABULUM ABSTRACT: Open reduction and internal fixation of displaced acetabular fractures have remained a challenging problem. For an accurate reduction and preparing the surface for putting the plates and screws, it requires a large exposure at the fracture site. But a large exposure requires to detach and cut a lot of solf tissu, leading to the risks of hemorrhage, nervous injury, vessel damage, elongating the operation time, late recovery time, and a heterotopic ossification after surgery. From 1/2007, we have applied the cerclage wire for reducing and fixing the displaced fractures of the acetabulum. We have achieved 6 cases consist of 3 transverse, 3 T-shape associated with posterior wall. Plates and screws were added in 4 cases, especially in those with comminuted fragments. Some recommentations about cerclage wire: - Not only a satisfactory indirect reduction, but also a relative firm fixation. - A limited exposure at fracture site. - Good quality of reduction with close fracture gap. - Quite easy manipulation. - Shorten operative time. 2 - Decrease blood loss. In conclusion, we believe that cerclage wire is a useful technique, although it is not prevalent, together with the classic techniques, it takes part in dealing with displaced acetabular fractures. 1. PHẦN MỞ ĐẦU Thông thường, các gãy xương ổ cối có di lệch muốn được nắn tốt và cố định vững chắc thì cần phải bộc lộ rộng ổ gãy. Như thế, cần phải dùng đường mổ mở rộng, phải bốc tách và cắt khá rộng tổ chức cơ và phần mềm. Điều này dẫn đến nguy cơ chảy máu, dễ thương tổn thần kinh và mạch máu, thời gian phẫu thuật kéo dài, thời gian phục hồi chậm, và chứng mọc xương lạc chỗ sau mổ. Kỹ thuật buộc vòng chỉ thép đã được áp dụng nhiều năm trước, cho một số trường hợp chọn lọc của gãy ổ cối di lệch, có kết quả tốt trong nắn chỉnh và cố định xương gãy. Schopfer 1993 và Chen 2001 báo cáo đã dùng chỉ thép néo xương gãy ổ cối. Mears và Shirahama 1998, Mears 1999, và mới đây Chang Soo Kang và Byung Woo Min Hàn Quốc 2002, đã báo cáo dùng dây cáp thay cho chỉ thép để néo các gãy ổ cối di lệch. 2. PHƯƠNG PHÁP VÀ SỐ LIỆU Từ tháng 1/2007 chúng tôi áp dụng phương pháp néo chỉ thép cho bệnh nhân gãy ổ cối, tất cả đều là nam giới, tuổi từ 25-45. Về loại gãy có 3 ca gãy ngang và 3 ca gãy chữ T, di lệch từ 5mm (2ca) đến hơn 30mm (2 ca). Thời gian từ lúc tai nạn đến khi phẫu thuật : - 5-7 ngày : 2 ca. - 7-14 ngày : 2 ca. - > 14 ngày : 2ca. Về đường mổ: cả 6 ca đều sử dụng đường Kocher-Langenbeck. Có 2 ca chỉ dùng chỉ thép néo đơn thuần, 3 ca néo chỉ thép kết hợp nẹp ốc, 1 ca néo chỉ thép kết hộp với 2 vít 3.5. Thời gian mổ kéo dài từ 75 phút đến 100 phút. 3. KỸ THUẬT MỔ Cả 6 ca mổ đều dùng đường mổ Kocher- Langenbeck. Thông thường để vào nắn chỉnh và cố định nẹp ốc trụ sau, chúng tôi hay đặt bệnh nhân tư thế nằm xấp. Trường hợp này vì phải luồn chỉ thép qua trụ trước và trụ sau nên tư thế nằm nghiêng và hơi xấp 30 độ. Với đường mổ Kocher-Langenbeck, dễ tiếp cận với khuyết hông lớn. Sau đó rạch da 3cm ở khoảng giữa gai chậu trước trên và trước dưới, bóc tách cho tới xương, kế đến, dùng rugine để tách sát xương mặt trong và mặt ngoài cánh chậu. Dùng một kelly dài luồn từ giữa hai gai chậu đến khuyết hông lớn để kéo lần lượt hai đầu chỉ thép ra, sau cùng buột và xoắn chỉ thép nơi giữa hai gai chậu trước trên và trước dưới. Sử dụng chỉ thép néo ép đơn thuần hay phối hợp với nẹp và ốc tùy thuộc khi mổ đánh giá các mảnh rời và độ vững nơi ổ gãy. 3 Sau mổ không cần kéo liên tục hoặc bất động gì thêm. Tập vận động háng và gối sớm, tập ngồi, tập đi với hai nạng. Có thể chịu lực một phần nơi chân đau sau 1 tuần tuỳ thuộc mức độ đau và độ vững của kết hợp xương. Không cần dùng thuốc hay tia xạ để phòng chứng mọc xương lạc chỗ vì mổ ít xâm lán và bóc tách giới hạn. Hình 1: dùng dây cáp để nắn và cố định với đường mổ Kocher -Langenbeck 4 Hình 2: gãy ngang ổ cối, nắn và cố định bằng chỉ thép 4. KẾT QUẢ Kết quả nắn chỉnh, dựa vào X-quang sau mổ, có 2ca rất tốt (anatomical reduction), 3 ca tốt, và 1ca trung bình. Kết quả cơ năng rất tốt, 2-3 ngày sau mổ có thể ngồi. Ngay cả trường hợp nắn chưa thật hoàn chỉnh nhưng sau 5 ngày bệnh nhân tập đi nạng tốt, không đau. Không có biến chứng nào trong khi mổ. Thời gian theo dõi ngắn, chưa thể kết luận về kết quả lâu dài, chúng tôi sẽ tiếp tục kỹ thuật buộc vòng chỉ thép này cho các kiểu gãy phù hợp và đánh giá kết quả. 5. BÀN LUẬN Buộc vòng chỉ thép là phương pháp cùng lúc nắn và cố đinh gãy ổ cối một cách gián tiếp, có nghĩa là không cần dụng cụ nắm giữ và ép sát mặt gãy, chỉ cần luồn chỉ thép quanh xương chậu, khi xoắn chỉ hai mặt gãy tự động áp sát vào. 5 Buộc vòng hữu ích trong trường hợp loãng xương ở người già nhờ bộc lộ giới hạn và cơ chế nắn gián tiếp. Theo Tile, loại gãy ngang trong đơn giản nhưng rất khó nắn đạt yêu cầu. Thực tế, qua nhiều trường hợp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định như kinh điển, hiếm khi đạt yêu cầu. Qua 6 ca mổ với buộc vòng chỉ thép, các ca gãy ngang và gãy chữ T được nắn dễ dàng hơn, có 2 ca nắn hoàn chỉnh. Trường hợp đường gãy ở khuyết hông lớn tương đối thấp, để tránh trượt vòng chỉ thép, ta có thể khoan lỗ vào mảnh gãy và luồn chỉ thép qua. Chỉ định buộc vòng chỉ thép khi có đường gãy lan lên cao nơi khuyết hông lớn, như trường hợp gãy trụ sau cao, gãy ngang hoặc gãy hai trụ có nhánh trước hoặc nhánh sau cao. Chúng tôi có 3 ca gãy chữ T, thực sự gãy chữ T là kiểu gãy ngang kết hợp thêm đường gãy dọc. Dây cáp thì tốt hơn chỉ thép vì dễ thao tác, khi xiết căng thì lực ép phân bố đều hơn, chắc chắn giá của dây cáp mắc hơn chỉ thép, và hiện tại ta chưa có dây cáp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. C. S. Kang và B. W. Min ( 2002), “ Cable fixation in displaced fractures of the acetabulum”, Acta Orthop Scand 2002, 73 (6), pp. 619-624. 2. Marvin Tile ( 2003), Fractures of the Pelvis and Acetabulum, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 658-662. Filename: NguyenVinh THONG Directory: D:\Projects\CTCH\Info\bsTan\Bai baocao Template: C:\Documents and Settings\bvtai\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot Title: PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CÁC GÃY Ổ CỐI DI LỆCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP BUỘC VÒNG CHỈ THÉP Subject: Author: THONG NGUYEN Keywords: Comments: Creation Date: 4/28/2007 10:48:00 AM Change Number: 11 Last Saved On: 6/28/2007 1:28:00 PM Last Saved By: bvtai Total Editing Time: 573 Minutes Last Printed On: 7/1/2007 6:10:00 PM As of Last Complete Printing Number of Pages: 5 Number of Words: 1,096 (approx.) Number of Characters: 6,251 (approx.) . 1 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CÁC GÃY Ổ CỐI DI LỆCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP BUỘC VÒNG CHỈ THÉP Nguyễn vĩnh Thống, Cao Thỉ, Lê văn Tuấn, Nguyễn ngọc Thi, Lê đình Hải. TÓM TẮT: Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định. 1/2007 chúng tôi áp dụng phương pháp néo chỉ thép để nắn và cố định các gãy ổ cối di lệch. Chúng tôi thực hiện được 6 ca gãy ổ cối di lệch, trong đó có 3 ca gãy ngang, 3 ca chữ T kết hợp vở. tiếp tục kỹ thuật buộc vòng chỉ thép này cho các kiểu gãy phù hợp và đánh giá kết quả. 5. BÀN LUẬN Buộc vòng chỉ thép là phương pháp cùng lúc nắn và cố đinh gãy ổ cối một cách gián tiếp,