VAI TRÒ XƯƠNG GHÉP ĐỒNG LOẠI TRONG THAY KHỚP HÁNG Trần Công Toại (1) ĐẠI CƯƠNG Ghép xương nói chung ghép xương đồng loại nói riêng trở thành kỹ thuật phổ biến nhiều phẫu thuật đặc biệt chấn thương chỉnh hình Nước Mỹ với 280 triệu dân hàng năm sử dụng 500.000 đơn vị mô ghép, ¾ xương ghép đồng loại Việt Nam với dân số gần 80 triệu có nhu cầu lớn sử dụng xương ghép đồng loại, phần lớn trường hợp dùng xương ghép tự thân ngân hàng mô mẻ cung cấp khoảng 1000 – 1500 đơn vị xương ghép năm Để thay khiếm khuyết xương, phẫu thuật viên sử dụng nguồn khác để ghép Mô ghép tự thân (autograft) lấy từ vị trí giải phẫu khác thể bệnh nhân để dùng lại cho bệnh nhân Để lấy xương ghép tự thân thường phải lấy xương từ mào chậu, xương mác, xương sườn, xương sọ từ đầu xương quay mõm khuỷu Ghép xương tự thân có ưu điểm lớn không gặp hàng rào miễn dịch bệnh lây truyền từ người cho sang người nhận Thời gian liền xương ghép thường nhanh Tuy nhiên ghép tự thân làm kéo dài mổ, máu mô bệnh nhân gây đau hơn, nhiễm trùng, chảy máu nơi lấy ghép …Trong nhiều trường hợp, lấy đủ số lượng mô tự thân cho yêu cầu điều trị Xương ghép đồng loại (bone allograft) lấy từ thể loài không đồng di truyền Sự không đồng di truyền dẫn đến hàng rào miễn dịch người cho người nhận Tuy mô ghép xương đồng loại thường mô không tế bào sống Tại ngân hàng mô, mô ghép xương xử lý qui trình vừa để bảo quản, vừa làm giảm tính kháng nguyên Vì mô ghép xương đồng loại thể chấp nhận mà không cần đọ kháng nguyên trước ghép điều trị miễn dịch sau ghép trường hợp ghép quan hay tế bào sống Mô ghép xương đồng loại lấy từ hai nguồn người hiến mô vừa người hiến mô sống phải cắt bỏ xương số phẫu thuật Trên giới, mô ghép xương đồng loại sử dụng lâm sàng (1880) Macewen (Scotland) Mô ghép dị loại (xenograft) có nguồn gốc từ loài khác Vì hàng rào miễn dịch trường hợp lớn nhiều, mô ghép dị loại phải qua sử lý kỹ Ngày số nước Châu Âu, Nam Mỹ vài nước vùng Châu Á có dịp thăm Indonesia, Malaysia tiếp tục chế tạo mô ghép xương dị loại chủ yếu từ xương bê Các vật liệu sinh học khác để thay san hô, xà cừ, hydroxi-apatite… nước quan tâm nghiên cứu Tại Việt Nam, chế tạo vật liệu sinh học ghép từ san hô áp dụng thành công chuyên khoa Răng Hàm Mặt, Mắt, Cột sống… (1) Tiến só, Bác só Phó Chủ nhiệm Bộm môn Mô Phôi, Trưởng Nhân hàng Mô, Trung tâm Đào tạo Bồi dưỡng Can1 Y tế TP HCM SINH HỌC MÔ GHÉP XƯƠNG Mô ghép xương tự thân, đồng loại hay dị loại, xương vỏ hay xương xốp bị chuyển hoá chuỗi trình sinh học có đặc điểm chung điểm khác biệt [Burchardt & Enneking, 1975; Burchardt, 1987; Goldberg & Stevenson, 1992; Mast, 1997] Các khái niệm chung: Sự xâm nhập (incorporation) trình xương chủ liền vào xương ghép, mô xương chủ xâm lấn vào xương ghép thay Quá trình thay bao gồm sinh ương huỷ xương ghép Sự hủy xương (bone resorption) thực hủy cốt bào tiết enzym phosphatase acid phân hủy chất xương Sự sinh xương tạo cốt bào thực hiện, tế bào tổng hợp thành phần chất gây lắng đọng muối canxi lên đó, tạo thành chất xương Quá trình sinh xương thực dọc theo đường hầm hủy cốt bào tạo thành hủy xương, khoảng trống tủy xương kênh Havers sẳn có xương ghép Do đặc điểm này, trình gọi “thay bò trườn” (creeping substitution) Quá trình tạo xương thay xương ghép tác động kích tạo xương dẫn tạo xương Kích tạo xương (osteoinduction) trình biệt hoá tế bào trung mô thành hủy cốt bào (osteoclast), tạo cốt bào (osteoblast) nguyên bào sụn (chondroblast), tác dụng cytokin BMP chất xương ghép Dẫn tạo xương (osteoconduction) trình di cư tế bào đầu dòng xương từ mô xương chủ khoảng trống mảnh ghép Quá trình dẫn tạo xương xảy thụ động, phụ thuộc vào cấu trúc xốp mảnh ghép, cung cấp chất dinh dưỡng xương chủ ghép, tiếp xúc chặt chẽ mảnh ghép với ghép Ngoài ra, trường hợp ghép xương có cuống mạch máu nuôi, nguyên bào xương sống sót mảnh ghép đóng vai trò quan trọng việc xây dựng xương mới, chế gọi chế tạo xương (osteoproduction) [Mast, 1997] Trong kích tạo xương hay dẫn tạo xương, nói chung nguồn gốc quần thể tạo cốt bào hình thành xuất phát từ ghép Vì vậy, nguyên tắc kỹ thuật ghép xương mô xương ghép phải cố định chặt chẽ có tiếp xúc tốt với ghép mô xương chủ Ghép xương tự thân dù tươi để tái tạo phận gồm có mô mềm hay ghép vào vị trí có tiếp xúc với xương chủ thường bị thất bại tiêu hút mảnh ghép mà không tạo thành xương thay Mô xương hình thành tái cấu trúc tự nắn chỉnh thông qua trình hủy xương sinh xương thứ cấp Quá trình tự nắn chỉnh xương thực theo định luật Wolf, sau thời gian dài dẫn đến hình thái xương hài hòa với tổng hợp lực học tác động lên xương [Bassett, 1989] Tóm lại, với mô ghép xương cuống mạch máu (kể ghép xương tươi tự thân), kiện xảy sau: Đông máu-Viêm-Hoại tử xương ghép-Mạch máu tân tạo-Hủy xương // Sinh xương-Tự nắn chỉnh-Chức sinh học Mô ghép xương tự thân: Mô ghép xương đồng loại: Mô ghép xương đồng loại thể chấp nhận cách có điều kiện” Sự hồi phục mảnh ghép xương đồng loại xảy chậm so với xương tự thân, cuối đạt hiệu lâm sàng tốt Một số nghiên cứu hồi cứu số lượng lớn bệnh nhân ghép xương đồng loại so sánh với ghép xương tự thân phẫu thuật hàn cột sống cho thấy kết cuối khác biệt mắt thông kê hoạc tác giả khác cho thấy tỉ lệ thành công (liền xương) sau năm 98% so với 95% ghép xương đồng loại Ba khả xảy với mô ghép xương đồng loại sau: a Được chấp nhận dễ dàng, tương tự xương ghép tự thân; b Được chấp nhận cách khó khăn, thay diễn chậm chạp, tính chịu lực gây gãy mỏi, không liền chậm liền xương nơi tiếp giáp mảnh ghép với xương chủ; c Không chấp nhận, trình thải ghép trường hợp thường thể tiêu hút cách nhanh mà không kèm sinh xương thay Với mô ghép xương đồng loại giai đoạn sớm xảy trình sinh học tương tự với mô ghép xương tự thân Tuy nhiên kháng nguyên mô ghép đồng loại, trình viêm diễn mạnh hơn, thường đạt mức tối đa lúc cuối tuần thứ hai Sau khoảng tháng, xung quanh mảnh ghép hình thành bao mô sợi thâm nhiễm tế bào lympho Trường hợp xấu, phản ứng viêm chuyển thành mãn tính, kéo dài nhiều tháng trước mô ghép thay Sự xâm nhập mạch máu tân tạo tế bào từ ghép vào mảnh ghép xương đồng loại diễn chậm không liên tục Sau tuần thứ nhất, tế bào viêm làm nghẽn tắc mạch máu tân tạo, hoạt tính sinh xương vừa khởi phát bị ức chế Sau khoảng tuần, pha thứ hai hoạt tính sinh xương tái khởi phát trở lại Sự tái tưới máu mảnh ghép xương đồng loại diễn chậm, hủy xương-sinh xương ới chậm hơn, độ cứng tính chất vật lý khác thay đổi chậm sau ghép Mô ghép xương vỏ đồng loại có đặc tính chịu lực cao mặt dù mô chết Tuy nhiên hoạt tính sinh xương thấp, trình liền với xương chủ thực thông qua mô sẹo từ phía ngoại cốt mạc nội cốt mạc Xương vỏ mô ghép đồng loại chịu trình tiêu hút, cần theo dõi đề phòng gãy mỏi thời gian kéo dài Cũng xương vỏ tự thân, xương vỏ đồng loại thay không hoàn toàn Một đặc điểm khác biệt ngoại cốt mạc hình thành thường mỏng so với bình thường Tuy nhiên, trường hợp xảy gãy mảnh ghép, lớp màng xương với thành phần mô chủ xăm nhập mảnh ghép đủ sức liền chỗ gãy, miễn có cố định tốt Giữa xương vỏ xương xốp ghép xương đồng loại có khác biệt tương tự phân tích xương tự thân Mô xương xốp đồng loại có tác dụng kích thích sinh xương mới, chủ yếu theo chế dẫn tạo xương Tuy vậy, so sánh với mô xương xốp tự thân, mô ghép xương xốp đồng loại thay chậm hơn, sau vài năm chưa thay hoàn toàn Nhu cầu sử dụng: Nhu cầu sử dụng mô ghép xương nói riêng vật liệu cấy ghép thay xương nói chung hiển nhiên to lớn, số liệu thống kê toàn cầu nói chung như Việt Nam nói riêng Ở Hoa Kỳ số dân 280 triệu người, số mô ghép xương đồng loại sử dụng hàng năm cỡ 350.000 coi chưa thoả mãn hết nhu cầu [Strong et al, 1994] Tại Nhật, thống kê thời gian 1985-1989 cho biết có 87.994 trường hợp ghép xương vật liệu sinh học khác thay xương, có tới 94,3% dùng xương tự thân Trong số 4916 trường hợp không dùng xương tự thân thống kê, có 57% sử dụng vật liệu tổng hợp, 33,8% dùng xương đồng loại ngân hàng mô cung cấp [Itoman, 1992] Chỉ định sử dụng mô ghép xương đồng loại phong phú; lónh vực sử dụng mô ghép xương nhiều hàn cứng cột sống nhồi ổ khuyết xương sau mổ lấy bướu xương [Czitrom, 1992a; 1992b; Zasacki, 1991; Komender et al, 1991; 1996] Trong lónh vực Răng Hàm Mặt Sọ Não, nhu cầu sử dụng mô ghép xương vật liệu thay lớn [Marx et al, 1981; Habal, 1991; Boyne, 1991; Yim, 1992; Mellonig, 1996] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá nhu cầu sử dụng mô ghép xương hay vật liệu thay thế, ngoại trừ khảo sát diện hẹp sinh viên hướng dẫn luận văn tốt nghiệp bác só Trung tâm Đào tạo BDCBYT, 1996 [Nguyễn Minh Tâm & Trương Thị Thẫm, 1996] Khảo sát thực bệnh nhân nhập viện Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM khoa Cột Sống Bệnh học Chỉnh hình Trong 1343 trường hợp nhập viện năm 1994, số có nhu cầu ghép xương 215, số ghép thực tế 110 Nếu suy diễn cách gần cho dân số nước (cho gấp khoảng 10 lần quần thể nghiên cứu khảo sát thực hiện), nhu cầu cần ghép xương năm phải 2150 trường hợp ĐÁP ỨNG CỦA CƠ THỂ ĐỐI VỚI CÁC VẬT LIỆU SINH HỌC KHÁC NHAU KHI CẤY GHÉP TRONG XƯƠNG Nhu cầu mô ghép xương cao lúc sẵn có Hơn sử dụng mô ghép xương có nguy định truyền nhiễm số bệnh cho người nhận vài điểm yếu khác Chẳng hạn yêu cầu kết hợp xương cần có vật liệu có độ bền vững học cao xương Chính lý mà người ta nghiên cứu sử dụng nhiều loại vật liệu sinh học lấy từ thiên nhiên (như san hô, xà cừ, ngà voi) hay tổng hợp nhân tạo (gốm sứ, thủy tinh sinh học, kim loại, xi măng xương polymethylmethacrylat ) để ghép xương Các vật liệu gây đáp ứng khác thể lên mảnh ghép; đáp ứng xem xét theo nhiều phương diện Sau số ví dụ vật liệu sinh học cấy ghép xương Mô ghép xương thực loại vật liệu sinh học đặc biệt, không xem xét Chúng có dịp trình bày mô ghép xương số tài liệu khác [Trần Bắc Hải & Trương Đình Kiệt, 1995; Burchardt & Tran Bac Hai, 1998] Polymer: Các polymer làm vật liệu cấy ghép vào xương thuộc loại thoái biến sinh học (biodegradable) không thoái biến Trong trường hợp vật liệu không thoái biến, yêu cầu đặt vật liệu phải vừa trơ, vừa bền vững Tuy nhiên, yêu cầu thường khó đáp ứng cách hoàn hảo Một ví dụ điển hình phối hợp xi măng polymethylmethacrylat polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao để làm vật liệu chế ổ khớp chỏm khớp nhân tạo Mặc dù việc nhiễm trùng, gãy xương hay trật khớp xảy ra, sau thời gian vài năm, phận ghép thường bị lỏng tiêu xương chỗ tiếp xúc với xương người bệnh, dẫn đến nhu cầu phải tái tạo khớp lần hai ghép xương thay chổ xương bị [Gross, 1992; 1993; 1996; Sloof et al, 1996; Garbuz et al, 1996] Cơ chế tiêu xương làm lỏng phận ghép cho mảnh nhỏ li ti xi măng polyethylen giải phóng từ bề mặt phận giả [Gross, 1993; ïWooley et al, 1996] Những mảnh không tránh khỏi lộ diện di động, bị nuốt đại thực bào mô tiếp giáp với mặt ghép Vì enzyme thủy phân tiêu thể đại thực bào không tiêu hủy hạt polymethylmethacrylat polyethylen, nên chức phá hủy tế bào tiết men nêu bị vô hiệu hóa Những mảnh vụn tiếp tục tạo nên ngày nhiều cọ sát thường xuyên mặt tiếp xúc xương-vật cấy thay xương-xi măng, cuối gây đáp ứng kiểu dị vật (foreign body type response) Sự tiêu xương chỗ nơi tiếp xúc với vật ghép biểu nhiễm trùng lâm sàng, vi khuẩn học bệnh học Mô vùng ranh giới xi măng-xương xuất lớp giống màng hoạt dịch có mặt đại thực bào, tế bào khổng lồ chứa vật lạ xâm lấn vỏ xương Cấu trúc màng giả giống màng hoạt dịch có đặc tính mô học tương tự viêm khớp dạng thấp phản ứng chống dị vật Quan sát vi thể cho thấy vùng màng giả có thành phần tế bào đa dạng gồm mô bào, tế bào khổng lồ (giant cell), lymphocyte, bạch cầu trung tính có tăng sinh tế bào lót màng hoạt dịch, sung huyết mạch máu Khu vực xung quanh mảnh ghép bọc xi măng bị lỏng thường đặc trưng san thương tạo mô hạt mạnh gồm mô tốt chứa mô bào/ monocyte vùng phản ứng tạo nguyên bào sợi Hơn nữa, đánh giá mô học miễn dịch cho thấy có diện tế bào khổng lồ đa nhân đại thực bào đơn nhân gắn bổ thể C3 Những mảnh vụn xi măng acrylic, kim loại, hay polyethylen nằm hòa vào quần thể mô bào/ đại thực bào hay tế bào khổng lồ, tạo ổ hoạt động tế bào bên màng giống bao hoạt dịch Hiện tượng thực bào tái diễn nhiều lần (do đại thực bào không tiêu hoá mảnh ghép) dẫn đến hoạt hóa tế bào tiết cytokine tiền viêm (proinflammatory cytokines) enzyme ly giải protein Hai chất phá hủy xương sụn hoạt hóa tế bào miễn dịch Đặc biệt, IL-1 TNF chất trung gian có tiềm làm tiêu xương, đồng thời cung cấp tín hiệu hoạt hóa lymphocyte Đến phiên mình, cytokine nguồn gốc lymphocyte IL-2, IL-6 γ-IFN ảnh hưởng đến hoạt động hủy cốt bào tái cấu trúc xương Sự liên quan đến hệ thống miễn dịch biểu thị diện lymphocyte 26% vật ghép thay thế, tạo màng giả, hạch bạch huyết vùng thông thương với mặt ghép có xoang hạch giãn nở chứa đầy đại thực bào đựng mảnh polymer xuất xứ từ vật ghép Thử nghiệm ghép mảnh plastic vào lỗ khoan xương chày thỏ cho thấy fibroblast, tế bào khổng lồ, mô bào tập trung mặt tiếp xúc polyethylen/ xương Các tế bào đơn nhân, bị lôi đến mặt ghép hoá chất trung gian trình viêm, khởi phát đáp ứng tạo kháng thể chống vật liệu sinh học hay chống protein đặc hiệu gắn bề mặt vật liệu Phức hợp globulin miễn dịch gắn với bổ thể làm tăng thâm nhiễm tế bào chỗ, có khả dẫn đến phá hủy mô xương nâng đỡ xung quanh vật thay [Wooley et al, 1996] Composit: Sợi composit carbon chế tạo cách graphit hóa vật liệu sợi polymer hữu nhiệt độ cao hàng nghìn độ Chúng xử lý theo nhiều cách khác để đạt độ bền học lớn chế tạo dụng cụ chi tiết dụng cụ kết hợp xương hay phận khớp giả, chẳng hạn phối hợp với polyetheretherketon [Peter et al, 1997; Zerlik et al, 1997] hay với kim loại titan [Neo et al, 1997] Việt Nam du nhập công nghệ chế tạo composit carbon từ Liên Xô cũ với vật liệu gọi tên Intost (Niigraphit, Moskva, Nga) [Phan Van An et al, 1997] Một số tác giả nước thử nghiệm sử dụng sản phẩm composit carbon Trung tâm Vật liệu (Hà Nội) chế tạo làm dụng cụ cố định gẫy xương [Nguyen Quang Long et al, 1997] Về nguyên tắc, composit carbon thuộc loại không thoái biến nên tồn lâu dài thể bệnh nhân Tuy nhiên vật liệu mới, chưa có công bố số liệu nghiên cứu khả vật ghép bị giải phóng mảnh vụn khả tồn lâu dài mảnh vụn đại thực bào Kim loại: Hợp kim vật liệu cần thiết việc chế tạo phận dụng cụ kết hợp xương Các chất thép không rỉ (inox) hợp kim titan, chrom cobalt với sắt sử dụng vào mục đích thường coi bền trơ mặt sinh học Tuy nghiên cứu gần tính sinh miễn dịch hợp kim phát nhiều vấn đề Các mảnh vụn titan từ đinh bắt vít dùng cố định ổ cối cho nguyên nhân số trường hợp lỏng khớp dẫn đến phải thay lại khớp háng nhân tạo Mô học miễn dịch cho thấy vùng ghép tập trung nhiều đại thực bào lymphocyte T, điều chứng minh khả gây mẫn hóa thể titan Hợp kim cobalt-chromium chứng minh gây nên đáp ứng mô bào, sản xuất IL-1 PGE2 làm lỏng vật ghép thay nanh Những nghiên cứu phòng thí nghiệm chứng minh mảnh vụn li ti phóng thích từ vật ghép kim loại tác động trực tiếp lên chức miễn dịch thông qua trình diện kháng nguyên bề mặt lymphocyte Tuy nhiên nghiên cứu Merritt K CS mẫu máu trước sau phẫu thuật ghép khớp giả kim loại nhóm bệnh nhân cho thấy sau mổ tháng-1 năm, 32% xuất tình trạng mẫn cảm với kháng nguyên kim loại, có 5% mức trầm trọng Kết luận kim loại gây phản ứng dị ứng, với mức độ tần suất nhỏ thực tế lâm sàng [Merritt & Rodrigo, 1996] San hô: Cả hai loại vật liệu san hô để thay xương sử dụng phổ biến lâm sàng san hô tự nhiên (ví dụ chế phẩm Biocoral Pháp) san hô hydroxyapatit (ProOsteon, Interpore, Hoa Kì) san hô chế tạo có chung số đặc tính chung là: 1- có cấu trúc xốp dễ tế bào xâm nhập tạo xương mới; 2- thành phần hoá học gồm khoáng chất thường gặp thể (carbonat calci hay phosphat calci), có tính tương hợp sinh học có khả tiêu hút San hô tự nhiên dễ tiêu hút san hô HA, chế thoái biến mảnh ghép san hô tự nhiên gắn liền với hoạt tính enzym carboanhydraz đại thực bào hủy cốt bào, tiêm chất ức chế đặc hiệu với enzym mảnh ghép thoái biến chậm [Guillemin et al, 1987] Tốc độ tiêu hút mảnh ghép san hô phụ thuộc vào đặc tính xốp loài; loài san hô có tốc độ tiêu hút chậm có nguy gây phản ứng dị vật sau ghép [Roudier et al, 1995] Song song với trình tiêu hút, mô xương hình thành nhờ tế bào vật chủ xâm nhập mảnh ghép [Patat et al, 1992; Marchac & Sandor, 1994] GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Kết lâu dài thay khớp háng toàn phần có xi măng tác động đáng kể đến chất lượng sống bệnh nhân Theo dõi cẩn thận bệnh nhân 20 năm cho kết ấn tượng Ở người trẻ, với yêu cầu cao kết không tốt phẫu thuật viên xây dựng phương pháp không xi măng, kết theo dõi lâu dài chưa rõ Nghiên cứu 10 năm thay khớp háng không xi măng, từ có quan điểm sử dụng xi măng tương lai Hiện có định cho thay khớp háng có sử dụng xi măng Phẫu thuật thay lại khớp háng lỏng phần quan trọng cho nhà phẫu thuật chỉnh hình ngày gia tăng Lỏng xi măng khớp háng đặc biệt sửa lại gây xương, mài mòn xi măng ghép Có thể làm đầy khiếm khuyết xương xương ghép tự thân đồng loại Dó nhiên, ghép xương đồng loại có thuận lợi không thuận lợi có xu hướng kết hợp xương ghép đồng loại tự thân Tóm tắt khiếm khuyết xương hướng tái tạo thay khớp háng Khiếm khuyết nhỏ Ghép tự thân Không ghép giảm Khiếm khuyết lớn (ghép đồng loại) Tại xương chậu Khuyết sụn ổ cối Ghép xương xốp, viền ổ cối xi măng (yêu cầu thấp) Xương xốp, kim loại ổ cối không xi măng Khiếm khuyết cấu trúc Ghép đặc Không xi măng ổ cối tổn thương 50% ngược lại Sử dụng xi măng tổn thương ổ cối 50% Tại xương đùi Ổ khuyết ghép vào lòng tủy rộng vỏ xương đủ nâng đỡ mảnh ghép Vỏ xương Vỏ xương không hết chu vi – khiếm khuyết phần vỏ xương, yêu cầu ghép mảnh xương vỏ Qua hết chu vi vỏ xương i Ghép có cựa xương ngắn 3cm ii Ghép khối lớn đầu gần xương đùi dài 3cm CÁC PHẪU THUẬT CHÍNH • Trước mổ, định loại xương ghép, cố định trong, kiểu ghép vị trí xương chậu, xương đùi • Nếu cần thiết mở đường mổ lớn, nên dùng đường mổ qua mấu chuyển, rộng sang bên đến bờ khớp nhân tạo • Không ngần ngại mở cửa sổ bờ chuôi khớp nhân tạo Từ xác định gốc khớp nhân tạo sử dụng Ngoài cửa sổ tạo tính an toàn lấy nhanh xi măng, kiểm tra chỗ nạo • Không nên cắt nhiều mạch máu nuôi quanh xương đùi, dùng quấn quanh tạo mạch máu nuôi xương ghép • Nếu không sử dụng xi măng cho xương chủ, xi măng dùng ghép xương đùi đồng loại xương chậu đồng loại với tổn thương 50% ổ cối • Phải cố định vững xương ghép đồng loại • Luôn phối hợp xương ghép đồng loại tự thân KẾT LUẬN THEO DÕI TỔNG KẾT 10 NĂM CỦA MỘT TÁC GIẢ TẠI MỸ Allan E Gross công trình nghiên cứu từ 11/1970 – 1/1990 theo dõi 199 bệnh nhân với 212 mổ thay khớp háng lại có sử dụng xương ghép đồng loại cho kết luận: Ghép đoạn xương vỏ: a Thành công học cho tất trường hợp b Ghép mảnh xương vỏ, phương pháp lựa chọn bắt cầu tái tạo khiếm khuyết vỏ xương đùi c Ghép mảnh nhỏ khôi phục mạch máu nuôi tốt, lành xương 100% với xương chủ Ghép đồng loại tạo cựa: a Lâm sàng thành công 77%,nhưng 50% có dấu hiệu tái hấp thu b Tránh dùng xương ghép đồng loại tạo cựa nhỏ 2-3cm Nếu cần thiết sử dụng đoạn nhỏ đầu gần xương ghép đồng loại, hết chu vi xương đủ độ cứng Nên dùng xi măng cho khớp nhân tạo đảm bảo độ vững hạn chế tái hấp thụ Ghép khối lớn: a Thành công 85% b Đoạn ghép đồng loại khối lớn nên sử dụng xi măng vào đầu gần khớp nhân tạo nén chặt đầu xa vào xương chủ c Từng bước xoay tạo độ vững tăng bề mặt tiếp xúc với xương chủ d Gắn kết xương chủ xương ghép đồng loại tránh xi măng chèn giữa, thông thường nên kết hợp ghép xương tự thân đồng loại e Mọi cố gắng đạt tính toàn vẹn xương vỏ ghép đồng loại khoan lỗ, đặc biệt đầu xa chịu lực, sử dụng lưỡi khoan nhỏ cho đầu gần để cột qua mấu chuyển f Sau tháng phần lớn xương ghép đồng loại có liền xương; để kiểm soát không lành xương dụng cụ cố định cho kết tốt Ghép đồng loại cột bé ổ cối: a Thành công 86% b Thường tiêu hút vị trí bên không nén ép chặt c Cố định, không xi măng chiếm ưu cho tái tạo 50% xương chủ Ghép đồng loại cột lớn ổ cối: a Thành công 71% b Ghép ổ cối đồng loại tiêu hút năm c Ghép đồng loại thất bại, ghép lại kết hợp đồng loại tự thân d Ghép đồng loại ổ cối đầu xương đùi tiêu hút xương không lành xương X quang thành công lâm sàng Ghép xốp ổ cối: a Ghép xốp đồng loại tạo xâm nhập vào tu sửa tốt b Cố định có xi măng không xi măng lâm sàng chức tốt Tuy nhiên, xquang có xi măng 57% có khả lỏng 14% xác định lỏng ổ cối so với 5% không xi măng bị lỏng c Không xi măng phương pháp lựa chọn tái tạo hư sụn khớp ổ cối (94% thành công), giữ lại vòng sụn ghép xi măng cho người già bệnh nhân có yêu cầu thấp (100% thành công lâm sàng) TÀI LIỆU THAM KHẢO Alberts B, Watson JD et al (1994): Molecular Biology of the Cell 3rd Ed, Garland Publising, See Cell Signalling, Ch.14: pp 721 – 86; The Extracelluar Matrix, Ch.19: pp 971 – 94 Alpaslan C, Alpaslan G, Oygur T (1994): Bone reaction to subperiosteally implanted hydroxyapatite/ collagen/ glycoaminoglycans and coral in the guinea pig Oral surg Oral Med Oral Pathol, 77(4): pp 335 – 40 Arnaud E, Morieux C, Wybien M, de Vernejoul MC (1994): Potentiation of transforming growth factor (TGF-1) by natural coral and fibrin in a rabbit cranioplasty model Calcif Tissue Int, 54(6): pp 443 – Basset CAL (1989): Fundamental and practical aspect of therapeutic uses of PEMFs Crit Rev Biomed Engineering, 17(5): pp 451 – 529 Boyne PJ (1991): Maxillofacial surgery In: Bone Grafts and Bone Substitutes (Habal MB & Reddi AH eds), WB Saunders Co.: pp 291 – Brummitt K, Lloyd LJ, Dowling DP (1997): Development and evaluation of diamonlike carbon for improved performance in hip joints In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 332 – Cheùvalier D, Lanciaux V, Darras JA, Piquet JJ (1994): Intérêt de l’implant de corail dans le traitement des échees fonctionnels après laryngectomie subtotale avec criohyoido-pexie Annales d’Oto Laryngologie et de Chirurgie Cervico Faciale, 3(4): pp 208 – 10 Cornell C (1992): Initial clinical experience with use of Collagraft as a bone graft substitute Tech Orthop, 7: pp 55 – 63 Czitrom, A.A (1992a): Indications and uses of morsellized and small-segment allograft bone in general orthopaedics In: Allografts in Orthopaedic Practice A.A Czitrom & A.E Gross eds Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-MunichPhiladelphia-Sydney-Tokyo: ppp 47 – 66 10 Czitrom, A.A (1992b): Allograft reconstruction after tumor surgery in the appendicular skeleton In: Allografts in Orthopaedic Practice A.A Czitrom & A.E Gross eds Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-Munich-Philadelphia-SydneyTokyo: pp 83 – 120 11 Czitrom AA, Gross AE (1992): Immunology of bone and cartilage allografts In: Allografts In Orthopaedic Pratice, Williams & Wilkins: pp 15 – 22 12 Damien CJ, Christel PS, Benediet JJ, Patat JL, Guillemin G (1993): A composite of natural coral, collagen, bone protein and basic fibroblast growth factor tested in rat subcutanous model Ann Chir Gynaecol, 207(Suppl.): pp 117 – 28 13 De Peretti F, Trojani C, Cambas PM, Loubieøre R, Argenson C (1996): Le corail comme soutien d’un enforxi măng articulaire traumatique, étude prospective au membre infeùrieur de 23 cas Revue de Chirurgie Orthopeùdique et Reùparatrice de l’ Appareil Moteur, 82(3): pp 234 – 40 14 Elsinger EC, Leal L (1996): Coralline hydroxyapatite bone graft substitutes J Foot Ankle Surg, 35(5): pp 396 – 15 Garovoy MR, Melzer JS, Gibbs VC, Bozdech M (1987): Clinical transplantation In: Basic & Clinical Immunology, Prentice Hall Int Inc, 6th ed.: pp 423 – 425 16 Garbuz, D.; Morsi, E.; Mohamed, N.; Gross, A.E (1996): Classification and reconstruction in revision acetabular arthroplasty with bone stock deficiency Clin Orthop Rel Res 323: pp 98 – 107 17 Gross, A.E (1992): Revision arthroplasty of the hip using allograft bone In: Allografts in Orthopaedic Practice A.A Czitrom & A.E Gross eds Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-Munich-Philadelphia-Sydney-Tokyo: pp 147 – 196 18 Gross, A.E.; Allan, D.G.; Lavoie, G.J.; Oakesshott, R.D (1993): Revision arthroplasty of the proximal femur using allograft bone Orthop Clin North Am 24(4): pp 705 – 715 19 Gross, A.E (1996): Pelvic allografts in revision hip surgery In: Proc 6th Meeting APASTB & 1st World Congress of Tissue Banking, Gold Coast, Australia, 2-5 October 1996 20 Heikkila JN, Aho HJ, Yli-Upro A, Happonen R-P, Aho AJ (1995): Bone formation in rabbit cancellous bone defects filled with bioactive glass granules Acta Orthop Scan 66(5): pp 463 – 21 Hollinger JO, Brekke J, Gruskin E, Lee D (1996): Role of bone substitutes Clin Orthop Rel Res 324: pp 55 – 65 22 Komender, J.; Malczewska, H.; Komender, A (1991): Therapeutic effects of transplantation of lyophilized and radiation-sterilized, allogeneic bone Clin Orthop Rel Res 272: pp 38 – 49 23 Komender, J.; Malczewska, H.; Komender, A (1996): Preserved, allogeneic bone grafts in orthopaedic reconstructions In: Orthopaedic Allograft Surgery A.A Czitrom & H Winkler eds Springer-Verlag, Wien, 1996: pp 39 – 44 24 Laurie S, Kapan L, Mulliken J, Murray J (1984): Donor sites morbidity after haversting rib and iliac bone J Plast Reconstr Surg, 73: pp 933 – 25 Merritt K, Rodrigo JJ (1996): Immune response to synthetic materials – sensitization of patients receiving orthopaedic implants Clin Orthop Rel Res, 326: pp 71 – 26 Muscolo DL, Ayerza MA, Calabrese ME, Redal MA, Araujo ES (1996): Human leukocyte antigen matching, radiographic score and histologic findings in massive frozen bone allografts Clin Orthop Rel Res, 326: pp 115 – 26 27 Neo LD, Thampuran R, Tsai KT, Teoh SH (1997): Fatigue crack resistance of a new fracture and wear resistant titanium-graphite composite In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 335 – 28 Nguyễn Minh Tâm, Trương Thị Thẩm (1996): Điều tra nhu cầu sử dụng mô ghép xương TTCTCH TPHCM năm 1994 Hội nghị quốc gia vấn đề xã hội học y học hiến ghép mô, TPHCM 28-29/11/1996: tr: 29 – 29 29 Nguyen Quang Long, Truong Quan Tuan, Do Phuoc Hung, Trinh Xuan Le (1997): The use of carbon fibre composite plates for fixation of human fractures Results of preliminary trials In: 9th International Conference on Biomedical Engineering Goh JCH & Nather A (eds) National University of Singapore, Dec 3-6, 1997: pp 326 – 30 Peter T, Tognini R, Beretta M, Loher U, et al (1997): Homoelastic, anisotropic osteosynthesis system by net-shape processing of endless carbon fibre reinforced polyetheretherketone In: 9th International Conference on Biomedical Engineering Goh JCH & Nather A (eds) National University of Singapore, Dec 3-6, 1997: pp 317 – 31 Phan Van An, Bui Cong Khe, Kostikov V.I (1997): Preparation of carbon materials for medicine 9th International Conference on Biomedical Engineering Goh JCH & Nather A (eds) National University of Singapore, Dec 3-6, 1997: pp 323 – 32 Roitt IM, Brostoff J, Male DK (1997): Essential Immunology 9th Ed, Blackwell Science See Ch.23: Transplantation and Rejection: pp 353 – 377 33 Salama R, Gazit E (1978): The immunogenicity of xenograft bone in experimental and clinical conditions The North E Wales Institute, Clwyd, U.K: pp 29 – 41 34 Sanfilippo F, Amos B (1991): Mechanisms and characteristics of allograft rejection In: Sabiston’s Textbook Of Surgery, W B Saunders Company: pp 359 – 64 35 Schnell J, Plenio HG, Pauli W, Braun B, Korb G (1967): The influence of ionizing 10 radiation on various collagen-containing medical bioproducts In: Radio-Sterilization Of Medical Products, IAEA, Vienna: pp 145 – 62 36 Slooff, T.J.J.H.; Buma, P.; Schreurs, B.W.; Schimmel, J.W.; Huiskes, R.; Gardeniers, J (1996): Acetabular and femoral reconstruction with impacted graft and xi maêng Clin Orthop Rel Res 323: pp 108 – 115 37 Stevenson S, Horowitz M (1992): Current concepts review - The response to bone allografts J Bone Joint Surg, 74-A(6): pp 939 – 47 38 Strong DM, Friedlaender GE, Tomford WW, Springfield DS, Shives TC, Burchardt H, Enneking WF, Mankin HJ (1996): Immunologic responses in human recipients of osseous and osteochondral allografts, Clin Orthop Rel Res, 326: pp 107 – 14 39 Teitelbaum SL (1985): Metabolic and other nontumorous disorders of bone In: Anderson’s Pathology, Mosby, 8th Ed.: pp 1705 – 37 40 Trịnh Bình, Lưu Đình Mùi, Nguyễn Anh Dũng (1995): Bước đầu nhận xét phản ứng mô mềm mô xương động vật cấy ghép Bioxitan, vật liệu gốm thủy tinh có hoạt tính sinh học Hội thảo Mô học Việt Nam lần thứ I, TP HCM 3-9/1/1995: tr 107 41 Weber JN, White EW (1972): Replamineform: a new process for preparing porous ceramic, metal, and polymer prosthetic material Science 17 (26 May 1972): pp 922-4 42 Wooley PH, Nasser S, Fitzgerald Jr RH (1996): The immune response to implant materials in humans Clin Orthop Rel Res, 326: pp 63 – 70 43 Yim, C-J (1992): Bone allograft for oral and maxillo-facial surgery J Kor Biomat Res Int (N1): pp 142 – 162 44 Zasacki, W (1991): The efficacy of application of lyophilized, radiation-sterilized bone graft in orthopedic surgery Clin Orthop Rel Res 272: pp 82 – 87 45 Zerlik H, Semadeni M, Bransberg T, Widmer M, Mayer J, Wintermantel E (1997): Engineering anisotropic carbon fiber reinforced polyetheretherketon for sheep hipendoprostheses In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 320 – 11 ... 50% xương chủ Ghép đồng loại cột lớn ổ cối: a Thành công 71% b Ghép ổ cối đồng loại tiêu hút năm c Ghép đồng loại thất bại, ghép lại kết hợp đồng loại tự thân d Ghép đồng loại ổ cối đầu xương. .. tạo-Hủy xương // Sinh xương- Tự nắn chỉnh-Chức sinh học Mô ghép xương tự thân: Mô ghép xương đồng loại: Mô ghép xương đồng loại thể chấp nhận cách có điều kiện” Sự hồi phục mảnh ghép xương đồng loại. .. hướng kết hợp xương ghép đồng loại tự thân Tóm tắt khiếm khuyết xương hướng tái tạo thay khớp háng Khiếm khuyết nhỏ Ghép tự thân Không ghép giảm Khiếm khuyết lớn (ghép đồng loại) Tại xương chậu