ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN I - ĐẠI CƯƠNG: Gãy xương hở gãy xương có kèm theo tổn thương phần mềm quanh ổ gãy xương Ổ gãy xương thơng với mơi trường bên ngồi qua miệng vết thương Miệng vết thương chế gãy gián tiếp gây (đầu xương nhọn ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối ổ gãy xương môi trường bên ngoài) miệng vết thương chế gãy trực tiếp gây (tác nhân gây gãy xương chấn thương trực tiếp vào chỗ gây rách nát, bầm dập da, gây gãy xương) Đây cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm ổ gãy xương Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) tổn thương giải phẫu bệnh ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp ) phụ thuộc vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy gây sưng nề, bầm tụ máu, dập nát xương Đây điều kiện thuận lợi vi khuẩn xâm nhập qua miệng vết thương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn ổ gãy xương Vấn đề đặc biệt quan trọng gãy xương hở hoả khí tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm ổ gãy xương lực chấn thương mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu vết thương, nguy nhiễm khuẩn lớn Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở khơng khó vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí nguyên tắc, kỹ thuật không dễ để lại biến chứng xấu, di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ phục hồi chức phận chi thể bệnh nhân – Sơ lược giải phẫu cẳng chân: 1.1 - Đặc điểm xương: Vùng cẳng chân có hai xương xương chầy xương mác: - Xương chày xương chịu lực (9/10 trọng lượng thể) Vỡ vậy, điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương chày Điểm yếu thân xương chày nơi tiếp giáp 2/3 1/3 dưới, nơi có biến đổi cấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hỡnh trũn Mặt trước - xương chày áp sát da nên dễ bị góy hở, hoại tử da, khuyết hổng phần mềm mặt Ống tủy xương chày hẹp đoạn giữa, rộng hai đầu xương nên đinh nội tuỷ Kuntscher áp dụng cho gãy đoạn 1/3 - Xương mác xương dài sau - cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt Do vậy, người ta quan tâm kết xương góy thấp (vựng 1/3 dưới) cú biến đổi mộng chày mác 1.2- Đặc điểm phần mềm cẳng chân Các cẳng chân phân bố không đều, tập trung mặt mặt sau - Cỏc khoang cẳng chõn: Màng liên cốt, hai vách liên chia cẳng chân làm khoang: khoang trước, khoang khoang sau Khoang sau cẳng chõn chia làm hai khoang: khoang nụng khoang sõu Khi góy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào cỏc khoang (nhất khoang sõu), di lệch hai đầu góy, phự nề cỏc khoang nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang Đây cấp cứu khẩn cấp góy hai xương cẳng chân - Định nghĩa: Gãy hở thân hai xương cẳng chân gãy xương mà ổ gãy mở thông qua vết thương, ổ gãy nằm giới hạn từ lồi củ trước xương chày cm đến khớp cổ chân khốt ngón tay - Nguyên nhân chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL: Gãy hở thân xương cẳng chân chế trực tiếp gián tiếp 3.1 - Cơ chế trực tiếp: Gãy xương vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân Thường vị trí gãy xương xương cẳng chân gãy ngang mức Tuỳ theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay khơng vững, gãy có di lệch hay nhiều Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao xe giới, hoả khí gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu 3.2 - Cơ chế gián tiếp: Thường nguyên nhân ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn ổ gãy chọc thủng qua phần mềm da gây gãy hở Đường gãy xương cẳng chân thường vị trí yếu cấu trúc giải phẫu xương chày xương mác Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, vị trí gãy xương chày xương mác thường không mức gãy ngang Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh ổ gãy hở chế gián tiếp thường nặng nề, bị nguy nhiễm khuẩn ổ gãy hở chế trực tiếp Gãy hở chế gián tiếp thường gây tổn thương phần mềm nặng nề gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu chi thể II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ: Có nhiều cách phân loại gãy xương hở Thường vào tác nhân chế gây gãy xương để phân loại gãy xương hở thành loại lớn, gãy xương hở từ (gãy xương hở gián tiếp) gãy xương hở từ vào (gãy xương hở trực tiếp) Cách phân loại có ý nghĩa tiên lượng Tiên lượng điều trị gãy xương hở trực tiếp thường khó khăn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vết thương bị nhiễm từ bị tổn thương Đối với tác nhân gây chấn thương vật tù lực chấn thương tác động diện rộng, gây tổn thương phần mềm trước tác động vào xương Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn thương nặng xương gây tổn thương nặng phần mềm vùng ổ gãy trước Chính tổn thương nặng phần mềm vùng gãy vết thương bị ô nhiễm gây nhiễm khuẩn gây nên khó khăn điều trị Mức độ tổn thương phần mềm vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương Một số tác Cauchoix (1957), Hunten Duparc (1981), Byrd (1981) vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương hở Tuy nhiên nay, bảng phân loại vào tổn thương phần mềm tổn thương xương Gustilo (1976) sử dụng phổ biến giới có ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng đường hướng điều trị [1] [2] [3] - Cách phân độ Cauchoix (1957) chia làm mức sau: - Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau cắt lọc tiết kiệm Nếu mổ sớm sau cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ điều trị gãy xương kín - Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập vết thương nhỏ phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng cân lực tác động mạnh bị đè nghiến, vùng da có nguy bị hoại tử thứ phát - Độ 3: Vết thương da rộng tạo nên vạt da bị bầm dập nhiều chắn hoại tử - Cách phân độ Duparc Hunten (1981): Trong cách phân độ này, gãy xương kín lớp da có nguy bị hoại tử dẫn đến lộ xương coi gãy xương hở độ - Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da bầm dập phần mềm xung quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau cắt lọc, đóng kín mà khơng bị căng - Độ 2: Vết thương dập nát có lóc da kèm theo sau cắt lọc khâu kín bị hoại tử thứ phát - Độ 3A: Vết thương da diện hẹp, mép da sống có hy vọng che phủ nhanh vết thương q trình liền sẹo có điều khiển (như ghép da, khâu da kỳ 2) - Độ 3B: Vết thương da rộng nằm vùng bị dập nát nhiều phần da cịn lại có nguy hoại tử thứ phát làm tăng diện tích da ban đầu 3.3 - Cách phân độ Gustilo Anderson (1976): áp dụng - Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ 1cm, sau cắt lọc khâu kín điều trị gãy xương kín - Độ 2: Vết thương có đường kính 7cm ( - 10cm), phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều - Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng (> 10cm) xương che phủ hợp lý Tuy nhiên, lớp da bị hoại tử thứ phát gây lộ xương - Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mơ mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng Với trường hợp cần thực phẫu thuật che phủ xương lộ vạt da cân, da vạt - Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu đoạn chi Øý nghĩa: + Cơ sở phân độ Gustilo Vết thương phần mềm: - Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao - Vết thương phần mềm vết thương nhất, xử trí tốt tạo điều kiện tốt để xử trí thương tổn bên trả lại sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân + Ý nghĩa phân độ Gustilo: - Nói lên tương quan phần mềm ổ gãy: Phần mềm tốt tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại ổ gãy xử lý tốt tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm - Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, sở lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng diễn biến tổn thương làm sở để so sánh phương pháp điều trị Gãy hở độ 1, cho phép kết xương bên Gãy hở độ kết xương khung cố định III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: - Tổn thương xương: + Vị trí: Tuỳ theo vị trí ổ gãy cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 (trong giới hạn thân xương chày) Vị trí gãy đầu xương chày sát gần khớp gối (từ lồi củ trước xương chày trở lên mâm chày) vị trí gãy đầu xương chày sát gần khớp cổ chân (từ khớp cổ chân khốt ngón tay trở xuống khớp cổ chân) chia gãy đầu xương sát khớp (không nằm giới hạn thân xương chày) + Hình thái ổ gãy xương: Tuỳ thuộc vào tác nhân, chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có hình thái ổ gãy khác - Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường làm cho diễn biến gãy xương nặng - Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy nhiều đoạn, gãy dập nát di lệch lớn Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu ) dễ bị tổn thương kèm theo - Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương điểm yếu cấu trúc giải phẫu xương chế bẻ cong, xoặn vặn chi thể Đường gãy xương thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy xương không mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng da tạo gãy hở gián tiếp Mức độ tổn thương phần mềm thường không nặng nề - Tổn thương phần mềm: -Tổn thương phần mềm nguyên phát: tổn thương có sớm từ bị chấn thương tác nhân gây chấn thương di lệch lớn đầu xương gãy gây Tổn thương tổ chức da, cân, mức độ nặng gây hở lộ ổ gãy xương Trong nhiều trường hợp gây tổn thương thần kinh mạch máu chi thể quan trọng Vết thương hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật, vết thương nhiều ngõ ngách mức độ ô nhiễm nặng Nếu lực chấn thương mạnh, tỳ đè trực tiếp cịn gây bong lóc da tổ chức phần mềm rộng dọc chi thể Diễn biến ổ gãy xương hở thường chia làm giai đoạn: - Giai đoạn cấp tính: Nhiễm khuẩn ổ gãy giai đoạn đầu viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp tính với biểu toàn thân chỗ nhiễm khuẩn cấp tính Bệnh nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hơi, nhìn thấy mủ vết thương, ổ gãy xương bị phơi lộ, chuyển màu vàng Theo Thái Văn Dy, giai đoạn tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ X quang hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng Nếu giai đoạn xử trí tốt, dập tắt nhiễm khuẩn không đưa đến tượng hoại tử hình thành xương chết tình trạng viêm xương tuỷ xương khỏi hoàn toàn 2-Giai đoạn mạn tính: Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương khơng điều trị tích cực, kịp thời phương pháp trạng thái viêm xương viêm tuỷ chuyển sang giai đoạn mạn tính Giai đoạn có hai tượng song song tồn ổ gãy xương Đó tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết tượng bồi đắp xương, phát triển can xương ổ gãy Đối với ổ gãy xương giai đoạn này, xử trí tốt cắt lọc hoại tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ che phủ, trám độn vạt tổ chức có mạch ni tốt (vạt da cân, da cơ, vạt v.v ) ổ gãy cố định tốt trình viêm ổ gãy chế ngự, trình tạo xương phát triển, can xương hình thành ổ gãy liền xương Ngược lại, ổ gãy xương tổn thương phần mềm giai đoạn khơng xử trí tốt, vết thương tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục bị hoại tử, trình bồi đắp phát triển can xương bị kìm chế dẫn đến biến chứng, di chứng xấu viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, đoạn xương v.v Đây di chứng xấu, nặng nề, điều trị khó khăn tốn V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG: Tiến triển gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương khả năng, chất lượng xử trí phẫu thuật Nếu điều trị kịp thời, phương pháp, chất lượng xử trí tốt, ổ gãy xương tiến triển thuận lợi, liền xương Ngược lại xử trí không kịp thời, không phương pháp, chất lượng xử trí kém, ổ gãy khơng tiến triển tốt, khơng liền xương để lại di chứng xấu nhiễm khuẩn ổ gãy xương kéo dài, khớp giả, đoạn xương, ngắn chi, teo cứng khớp rối loạn dinh dưỡng chi thể v.v Tỷ lệ biến chứng di chứng vết thương gãy hở chiến tranh hoả khí cao nhiều so với vết thương thời bình Trong thời bình, tổn thương gãy hở phức tạp nạn giao thông (xe giới tốc độ cao ) hay tai nạn lao động (máy móc cơng nghiệp ) khơng xử trí điều trị tốt để lại di chứng, biến chứng nặng nề không vết thương hoả khí 1- Những biến chứng tồn thân: -Sốc: Thường chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thương phối hợp chấn thương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí Nguyên nhân thường máu đau đớn Ngồi cịn sốc nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài -Viêm phổi, huyết khối phổi -Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt -Suy thận cấp nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sốc chấn thương -Huyết tắc mỡ 2- Những biến chứng, di chứng chỗ: -Tổn thương mạch máu, động mạch chày sau -Tổn thương thần kinh, thần kinh hơng khoeo ngồi -Chèn ép khoang -Nhiễm khuẩn ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ) -Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, đoạn xương, ngắn chi v.v -Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v VI - PHÒNG CHỐNG CHÈN ÉP KHOANG: - Vùng cẳng chân có khoang: Khoang trước, khoang ngồi khoang sau (khoang nơng khoang sâu) Các khoang bao bọc bao cân dầy, khoang cân cẳng chân - Chèn ép khoang biến chứng nguy hiểm, thường gặp chấn thương mạnh cẳng chân gây tổn thương phần mềm gãy xương phức tạp Cần lưu ý khám xét, theo dõi tỷ mỉ để phát kịp thời xử trí tích cực chèn ép khoang theo nguyên nhân theo chế bệnh sinh chèn ép khoang 1- Nguyên nhân gây chèn ép khoang: -Các nguyên nhân gây thu hẹp khoang, khâu kín gây hẹp bao cân mạc băng ép, bó bột chặt -Các nguyên nhân làm tăng dung tích, áp lực khoang: chảy máu tổn thương mạch máu, đụng đập gây chảy máu phù nề, tăng tính thấm thành mạch, viêm tấy v.v -Các nguyên nhân kết hợp thu hẹp khoang tăng dung tích, áp lực khoang: băng ép, bó bột chặt tổn thương có đụng dập cơ, chảy máu trong, khâu kín bao cân mạc khoang có đụng dập cơ, chảy máu 2- Cơ chế bệnh sinh: Khi mạch máu, bị bầm dập tổn thương, bị phù nề, thành mạch tăng tính thấm dịch ngoài, máu chảy vào khoang áp lực tăng dần dẫn tới áp lực khoang bị tổn thương tăng dần, chèn ép làm giảm lưu lượng máu đến nuôi tổ chức chỗ, tổ chức chỗ không cung ứng đủ Oxy cho chuyển hố mơ (mơ cơ, thần kinh ) dẫn đến rối loạn chức thần kinh chỗ, nặng kéo dài dẫn tới hoại tử liệt dẫn truyền thần kinh 3- Lâm sàng chèn ép khoang: Có giai đoạn: -Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang: Bệnh nhân đau dội, đau tăng dần vùng cẳng chân bất động, cố định ổ gãy xương đau tăng vận động Vùng cẳng chân phù nề tăng dần, chưa thấy dấu hiệu thần kinh mạch máu chi thể (vẫn mạch, mạch yếu v.v , cảm giác chi) -Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt: Các dấu hiệu chèn ép tăng mạnh cẳng chân phù nề to, bắp chân căng cứng, da cẳng chân tím tái trắng bệch, nhiệt độ chỗ giảm, sờ lạnh, cảm giác chi giảm mất, vận động đầu chi, ngón chân bị giảm mất, mạch đầu chi giảm Mức độ đau nhức chi thể tăng mạnh, toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc v.v -Cần vào triệu chứng để chẩn đốn: có chèn ép khoang hay khơng, chèn ép khoang nào, khoang bị chèn ép, mức độ giai đoạn chèn ép khoang v.v để có thái độ xử trí kịp thời, hiệu 4- Điều trị chèn ép khoang: Nếu điều trị kịp thời, khơng để lại di chứng gì, điều trị không kịp thời gây biến chứng co rút gân cơ, hoại tử khoang, thần kinh từ tăng cảm giác dẫn tới cảm giác hoàn toàn Vận động từ yếu tới liệt, muộn gây hoại tử cơ, da, hoại tử chi thể gây nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp v.v phải cắt cụt chi, chí bệnh nhân tử vong -Giai đoạn đe doạ chèn ép khoang: Chống sốc tích cực, tháo bỏ băng ép bột chặt, bệnh nhân mổ khâu bao cân khoang phải cắt hết chỉ, mở rộng vết thương để giải phóng chèn ép Phải nắn chỉnh ổ gãy xương di lệch sớm, cố định bất động tốt ổ gãy Kê cao chi, phong bế gốc chi giảm đau, điều trị tích cực phù nề, theo dõi sát tiến triển để xử trí phẫu thuật kịp thời -Giai đoạn chèn ép khoang rõ: Phải xử trí phẫu thuật cấp cứu rạch rộng da, cân mạc cẳng chân khoang bị chèn ép cách rộng rãi, cắt lọc tổ chức bị hoại tử, đảm bảo dẫn lưu tốt sau mổ Khi phẫu thuật phải đánh giá tổn thương, tiên lượng mức độ tổn thương Nếu hoại tử tất khơng cịn khả bảo tồn cẳng chân phải cắt cụt chi cấp cứu để giải tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc tồn thân gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân VII - ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở hai xương cẳng chân giới: Từ kỷ 19 trở trước gãy hở xương cẳng chân vấn đề nan giải với nhà chấn thương chỉnh hình Do kháng sinh, kỹ thuật vơ trùng chưa phát triển nên tình trạng nhiễm khuẩn phổ biến, nhiều biến chứng, di chứng xấu viêm xương rò mủ kéo dài, khớp giả, đoạn xương, ngắn chi, tỷ lệ tử vong cao (Volkman 1877 tỷ lệ tử vong gãy xương hở bệnh viện Đức gần 40%) Năm 1898, Friedrich đề cách cắt lọc kỹ vết thương khâu che phủ xương đồng loạt cho tất trường hợp gãy hở cho kết Năm 1906, Boehler L rõ cách điều trị vết thương gãy xương hở: Vết thương mới: Cắt lọc khâu da Vết thương cũ: Rạch rộng ổ mủ sau bất động xương gãy bột Lance D Lortarr Jacob A, Ramadier J.O., năm (1970- 1977) điều trị cho 208 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân Trong 116 bệnh nhân gãy hở độ I, 75 bệnh nhân độ II, 17 bệnh nhân độ III phương pháp cắt lọc bó bột cho 17 bệnh nhân, đóng đinh nội tuỷ 119 bệnh nhân, kết xương nẹp vít 34 bệnh nhân, cố định cho 36 bệnh nhân Kết liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [13] Việc ứng dụng khung cố định điều trị gãy hở có nhiều tiến Volke Grabbark (Đức- 1990) nhận định: Trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung gãy xương hở nói riêng, đặc biệt gãy hở hai xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn có nhiễm khuẩn có nhiều tiến vượt bậc nhờ ứng dụng tiến vào điều trị có vi phẫu thuật kỹ thuật kết xương khung cố định Năm (1983-1989), Blachus P.A cộng điều trị cho 41 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân phương pháp cố định bên tạm thời sau chuyển sang đinh nội tuỷ Kết 37 bệnh nhân liền xương thẳng trục, bệnh nhân nhiễm khuẩn sâu, viêm xương Tác giả kết luận gãy hở từ độ III trở lên không nên áp dụng phương pháp [14] Năm 1990, Weng W.N cộng điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình độn, phủ vạt có cuống mạch liền cố định ổ gãy khung cố định Hoffmann Kết liền xương đạt tất bệnh nhân với thời gian liền xương trung bình 5,2 tháng [15] Packchoong Seo, Kim Hyoung Min, Cho In Tak (1985- 1992) điều trị cho 30 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân nhiễm khuẩn có khuyết hổng phần mềm lộ xương khớp giả nhiễm trùng qua giai đoạn -Giai đoạn đầu cắt lọc tổ chức hoại tử, cố định ổ gãy khung cố định ngồi bên, tạo hình độn phủ vạt tổ chức có cuống mạch ni -Giai đoạn làm liền đoạn xương phương pháp: Ghép xương xốp tự thân (17 bệnh nhân), ghép xương mác vi phẫu (2 bệnh nhân) làm cầu chày mác (2 bệnh nhân) Kết liền xương tốt 30 bệnh nhân, thời gian liền xương trung bình 6,2 tháng [16] Năm 1994 Francel T.J báo cáo tổng kết điều trị cho 65 bệnh nhân năm bị gãy hở phức tạp xương chày vạt tự Tác giả nhận xét: nhờ có tạo hình sớm vạt vi phẫu để độn che phủ khuyết hổng phần mềm nên nhanh chóng làm liền vết thương, tạo điều kiện để ghép phục hồi xương khuyết (ghép xương xốp ghép xương kỳ 2) rút ngắn thời gian liền xương Do vậy, cải thiện tỷ lệ thất nghiệp cách đáng kể, tỷ lệ bệnh nhân trở lại công việc cũ đạt 67% - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở xương cẳng chân Việt Nam: Phương pháp điều trị kinh điển cắt lọc, rạch rộng, để hở cố định bột áp dụng từ lâu phổ biến hầu hết bệnh viện từ trung ương đến địa phương Năm 1961, Nguyễn Văn Nhân sáng chế sử dụng khung cố định cọc ép ren ngược chiều (CERNC) để cố định gãy xương với đinh Steinmann Bộ khung cố định CERNC cải tiến bước với nhiều hình thức cố định đa dạng (cố định hai bên cân đối, cố định bên v.v ) Bộ khung áp dụng điều trị gãy xương di chứng chấn thương có hiệu ngày sử dụng rộng rãi nhiều sở điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình quân đội bệnh viện dân y Năm (1988- 1991), Đặng Kim Châu, Ngơ Văn Tồn cộng điều trị cho 183 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân phương pháp cắt lọc vết thương bó bột, thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu viêm xương 12%, di lệch thứ phát 8,74% Tại bệnh viện Saint- Paul năm 1993, Nguyễn Thái Sơn, Dương Đức Bính, Nguyễn Đắc Nghĩa sử dụng khung cố định tự tạo theo mẫu FESSA để điều trị cho bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân độ IIIA IIIB Kết bệnh nhân liền xương phục hồi chức tốt Năm 1994, Nguyễn Quang Dũng, Nguyễn Ngọc Liêm công bố kết điều trị cho 42 bệnh nhân gãy xương cẳng chân CERNC khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện TƯQĐ 108 Kết tốt 86%, 14% có biến chứng Từ năm 1993-1995, khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Việt Đức, Phùng Ngọc Hoà, Cao Mạnh Liệu điều trị cho 50 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân xương đùi khung tự tạo theo mẫu khung FESSA số Có 40 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân 10 bệnh nhân gãy hở xương đùi Kết tốt đạt 80%, kết vừa 16%, không liền xương 4% Năm 1995, Phạm Đăng Ninh cộng báo cáo kết điều trị cho 50 bệnh nhân gãy hở thân xương cẳng chân khung cố định ngồi tự tạo theo mẫu khung FESSA Trong có 24 bệnh nhân gãy hở độ IIIA, bệnh nhân gãy hở độ IIIB Kết bước đầu 24 bệnh nhân liền xương tốt, bệnh nhân không liền xương 24 bệnh nhân thời gian điều trị Năm 2000, Phạm Đăng Ninh cộng báo cáo kết điều trị cho 48 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 103 Có bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương, bệnh nhân tạo hình độn, phủ vạt da cân, da cơ, vạt da có cuống mạch liền, bệnh nhân tạo hình độn, phủ vạt lưng to vi phẫu Có bệnh nhân đoạn xương, bệnh nhân phục hồi đoạn xương kết xương ổ, bệnh nhân phục hồi đoạn xương ghép xương mác vi phẫu Kết bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương liền vết thương, liền xương khơng viêm rị Năm 2001, Võ Văn Châu cộng có báo cáo kết điều trị cho 40 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn cắt lọc tổ chức hoại tử, tạo hình độn phủ với nhiều vạt khác Vạt cuống mạch liền có 10 vạt sinh đơi, vạt da cân thần kinh hiển ngồi chân, vạt da cân thần kinh hiển chéo chân, vạt da cân mu chân Vạt tự có vạt bả vai, vạt da lưng to, vạt thẳng bụng Tác giả kết luận phương pháp ưu tiên lựa chọn để che phủ tổn khuyết phần mềm lớn gãy hở lộ xương chày - Một số nguyên tắc điều trị gãy hở xương cẳng chân: Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh nhân sau phục hồi chi thể đến mức tối đa Nội dung bao gồm: 3.1 - Phòng chống sốc: ØBăng bó: Cần băng vết thương gạc vơ trùng để cầm máu che phủ vết thương tạm thời sau lau rửa sát trùng vết thương Đối với trường hợp đầu xương, mảnh xương vỡ lộ ngồi vết thương khơng nên đẩy vào vết thương gây thêm nhiễm từ ngồi vào Trong gãy hở thơng thường cần băng ép cầm máu, không nên garô (Trừ trường hợp có tổn thương động mạch) garơ gây thiểu dưỡng tổ chức chi tổn thương, tăng nguy nhiễm khuẩn -Bất động tạm thời: Cần phải bất động tạm thời ổ gãy xương đủ vững Cố định tốt có tác dụng chống sốc, giảm đau, giảm phù nề, hạn chế gây tổn thương thứ phát tổ chức xung quanh ổ gãy trình vận chuyển bệnh nhân -Giảm đau: thuốc giảm đau toàn thân, phong bế gốc chi -Bù đắp khối lượng máu lưu hành: truyền dịch, truyền máu -Đảm bảo thơng khí hồi sức hô hấp -Điều chỉnh rối loạn chuyển hố -Tìm xử trí ngun nhân gây sốc 3.2 Phịng chống nhiễm khuẩn: -Kháng sinh tồn thân: nên dùng kháng sinh phổ rộng, dùng sớm tốt sau bị tổn thương -Huyết phòng chống uốn ván ( SAT) -Phẫu thuật xử trí sớm tổn thương tình trạng tồn thân cho phép Xử trí nguyên tắc, kỹ thuật 3.3 Xử trí phẫu thuật: -Chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, thái độ xử trí, mức độ can thiệp phẫu thuật hồn tồn phụ thuộc vào tình trạng tồn thân, tính chất tổn thương, kinh nghiệm điều kiện thiết bị y tế sở điều trị -Nguyên tắc cần phải mổ sớm điều kiện cho phép, tình trạng tồn thân bệnh nhân ổn định, khơng bị sốc sốc, ổn định hồn toàn -Cần mổ sớm thời gian vết thương cịn nhiễm, chưa bị nhiễm khuẩn (trước giờ) phải trì hỗn phẫu thuật cần sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng để hạn chế phát triển vi khuẩn vết thương gây nhiễm khuẩn sâu, nhiễm khuẩn cấp tính lan toả -Mục đích phẫu thuật kỳ đầu nhằm: -Loại trừ giảm bớt điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát sinh phát triển -Tạo điều kiện tốt cho thể tiêu diệt vi khuẩn lại, tạo điều kiện cho tổ chức chỗ bị tổn thương phục hồi lại -Nội dung phẫu thuật kỳ đầu rạch rộng, mở thông ngõ ngách vết thương đủ rộng, cắt lọc triệt để tổ chức dập nát hoại tử, lấy hết dị vật, làm máu tụ, bầm dập tổ chức, che phủ ổ gãy xương, dẫn lưu triệt để ổ gãy không để ứ đọng dịch, cố định ổ gãy xương ... gãy xương để phân loại gãy xương hở thành loại lớn, gãy xương hở từ (gãy xương hở gián tiếp) gãy xương hở từ vào (gãy xương hở trực tiếp) Cách phân loại có ý nghĩa tiên lượng Tiên lượng điều trị. .. lựa chọn để che phủ tổn khuyết phần mềm lớn gãy hở lộ xương chày - Một số nguyên tắc điều trị gãy hở xương cẳng chân: Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh... giải phẫu cẳng chân: 1.1 - Đặc điểm xương: Vùng cẳng chân có hai xương xương chầy xương mác: - Xương chày xương chịu lực (9/10 trọng lượng thể) Vỡ vậy, điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người