PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA I – HÀNH CHÍNH: 1 – Họ và tên – tuổi sản khoa: Con so ở sản khoa ( <18 tuổi, > 35 tuổi không tốt) 2 – Nghề nghiệp: tiếp xúc độc hại, Ngồi bàn giấy 3 – Giời chuyển dạ, giờ vào viện II – HỎI BỆNH: 1 – Ly do vào viện: T/C cơ năng của chuyển dạ: đau bụng ( do cơn co tử cung tăng dần): - Ra nhầy lẫn máu âm đạo - Ra nước từ âm đạo ( vỡ ối) - Mót rặn ( đến muộn) - Ra máu âm đạo ( khi có chuyển dạ, trước chuyển dạ) + Đẻ tại nhà, trên đường đi từ nhà -> viện , chuyển từ viện khác tới - Ly do chuyển viện: rau tiền đạo chảy máu - Ngôi ngang, ngôi ngược - Bệnh xá: rặn lâu, ngôi không rõ, ối vỡ sớm, sốt trong chuyển dạ 2 – Bệnh sử: + Kinh cuối cùng (KCC): Ngày đầu tiên KCC để tránh tuổi thai để dự kiến ngày sinh + Diễn biến của thai kỳ - 3 tháng đầu: nghén, cúm, niễm khuẩn - 3 tháng giữa: thời điểm thai máy để xác định tuổi thai ( thai máy từ tuần thứ 18 - 20) - 3 tháng cuối: ra máu âm đạo ko? Do rau tiền đạo doạ đẻ non - Phù không? sốt cao, BC tưng -> NĐTN + Quá trình mang thai được khám và quản ly thai ở đâu, tăng bao nhiêu cân + Diễn biến chuyển dạ đẻ - Thời điểm xuất hiện dấu hiệu chuyển dạ - T/C chuyển dạ - Xử trí ở tuyến trước - Giờ vào viện - Hồi cứu bệnh án: kết quả khám lúc vào viện: tóm tắt diễn biến quá trình chuyển dạ tại bệnh viện, kết quả cuộc chuyển dạ ( đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ lấy thai) + Đẻ thường: - Thời gian than, giờ thai sổ - Các đặc điểm sơ sinh ( Kg, Apgar, ….) - Đau bụng sổ kiểu gì? - Sổ thường hay bóc rau nhân tạo, rách tầng sinh môn, khâu! + Đẻ thủ thuật: - Đẻ chỉ huy - Đẻ Forceps - Nội soi - đại kéo thai. - Tổn thương ngôi ngược - Tai biến, biến chứng thủ thuật. + Đẻ lấy thai: CĐ, phương pháp mổ ( mổ ngang, mổ dọc thân TC Kết quả cuộc mổ: trai, gái, chỉ số Apgar, tình trạng sơ sinh có bất thường không). + Diễn biến sau đẻ + Hiện tại: mẹ, trẻ 3 – Tiền sử: - Tiền sử sản khoa - Bệnh phụ khoa - Tiền sử toàn thân từ khi có thai đến khi sinh - Gia đình: III – KHÁM BỆNH: 1 – Toàn thân: chiều cao, cân nặng, hình dáng, gù vẹo cột sống không, Mạch, HA, nghe phổi, khám thiếu máu, khám biếu cổ… 2 – Khám sản khoa: + Hình thái TC, bè ngang hay dị dạng ( hình trụ, hình ống, song bì) + Đo : chiều cao TC, chu vi ổ bụng. Sờ nắn xác định cực đến ( dưới, trên), ngôi đầu, ngôi ngang. + Nge tim thai + Thăm âm đạo: CTC, độ xóa mở CTC, Mật độ CTC. + âm đạo có bất thường + Mốc xương -> đánh giá khung chậu + Đo các đường kính khung chậu 3 – Cơ quan khác 4 – Các XN: CTM, MĐ, MC, Nhóm máu, Anti HIV, HBsAg, điện tim, SA, 10 chỉ tiêu nước tiểu, Sinh hoá, CN gan thận IV – KẾT LUẬN 1 – Tóm tắt bệnh án: Sản phụ tên tuổi, TS sản khoa (PARA: P – số lần đẻ đủ tháng, A - đẻ non, R – nạo hút thai lưu, Đ - Số con còn sống): PARA: 2.0.2.2 - Diễn biến thai kỳ ( H/C thai nghén) - Diễn biến chuyển dạ ( H/C chuyển dạ) - H/C nhiễm độc thai nghén - Diễn biến sau đẻ - Hiện tại 2 – Chẩn đoán: + Chưa đẻ: con so ( rạ lần mấy), thai bao nhiêu tuần, chuyển dạ giai đoạn Ia, Ib + Đã đẻ thường: Con so (rạ) bao nhiêu tuần, đẻ thường giờ thứ mấy + Mổ: Con so (rạ) bao nhiêu tuần , mổ lấy thai do ? ( nguyên nhân), phương pháp mổ, giờ thứ mấy? 3 – Tiên lượng: 4 – Hướng điều trị: + Chưa đẻ: theo dõi và xử trí chuyển dạ + Đã đẻ, mổ: theo dõi sản phụ sau mổ, sau đẻ: mạch, HA, co hồi TC, sản dịch 5 – Chế độ săn sóc hộ ly 6 – Dự kiến thời gian điều trị 7 – Tư vấn khi ra viện. . PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA I – HÀNH CHÍNH: 1 – Họ và tên – tuổi sản khoa: Con so ở sản khoa ( <18 tuổi, > 35 tuổi không tốt) 2. – Tiền sử: - Tiền sử sản khoa - Bệnh phụ khoa - Tiền sử toàn thân từ khi có thai đến khi sinh - Gia đình: III – KHÁM BỆNH: 1 – Toàn thân: chiều cao, cân nặng, hình dáng, gù vẹo cột sống. tiêu nước tiểu, Sinh hoá, CN gan thận IV – KẾT LUẬN 1 – Tóm tắt bệnh án: Sản phụ tên tuổi, TS sản khoa (PARA: P – số lần đẻ đủ tháng, A - đẻ non, R – nạo hút thai lưu, Đ - Số con còn sống): PARA: