CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TUỶ SỐNG I. ĐẠI CƯƠNG 1. Đặt vấn đề: Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng lượng toàn thân, là điểm tỳ của tứ chi qua khung chậu và bả vai, vừa mềm dẻo, vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tuỷ sống. Tuỷ sống là một bộ phận thần kinh vô cùng quan trọng, tiếp nối với tiểu não và hành tuỷ, chi phối toàn bộ những hoạt động bình thường của cơ thể con người như: vận động, cảm giác, dinh dưỡng cho nên khi bị chấn thương cột sống- tuỷ sống (CTCS-TS) thường có hậu quả nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (nhất là tổn thương tuỷ cổ), tàn phế nhiều, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Dịch tễ: CTCS-TS chiếm 4-6% trong các loại chấn thương (Atonets I.P, 1980). Theo thống kê ở Mỹ (1980) hàng năm có 11.000 người bị CTCS-TS, tỷ lệ tử vong trước khi vào viện là 4.800 bệnh nhân (BN). Tần suất gặp CTCS-TS ở Mỹ là 53,4 người/1 triệu dân, ở Pháp là 20 người/1 triệu dân. Nguyên nhân: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) và hay gặp ở các nước phát triển. Cơ chế: chấn thương trực tiếp (vết thương hoặc lực va đập chỗ nào, nơi đó bị tổn thương), chấn thương gián tiếp (ép theo trục, gấp-ưỡn quá mức, xoay quá mức, ép bên ). Trên một BN cùng một lúc có thể có nhiều cơ chế tham gia làm diễn biến của bệnh thêm phức tạp, hoặc từng vùng cột sống (cổ thấp, cổ cao. lưng, thắt lưng), do đặc điểm giải phẫu khác nhau, cơ chế gián tiếp có khác nhau. Đây là một vấn đề đòi hỏi sự quan tâm của nhiều chuyên ngành: nội thần kinh, ngoại thần kinh, chấn thương chỉnh hình, vật lý trị liệu, tâm lý học y học Sự giúp đỡ của toàn thể cộng đồng xã hội, của gia đình, đặc biệt là nỗ lực to lớn của bản thân BN mới có thể cứu rỗi người bệnh qua cơn hiểm nghèo và đưa BN hoà nhập xã hội trong hoàn cảnh thương tật mới. 2. Lịch sử nghiên cứu bệnh: - Từ 3.000 năm trước công nguyên, tác giả Edwinsmit đã mô tả BN bị liệt 2 chi dưới do CTCS-TS. - Hypocrat (460-377 trước công nguyên) đã đề ra phương pháp kéo dãn để điều trị CTCS-TS. - Paul (620-690) cắt cung sau để giải phóng chèn ép tuỷ. - Ambroise Pare (1564-1598) đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch. - Bell (1817) đầu tiên mô tả di lệch chẩm cổ trong CTCS cổ cao, Năm 1822 Cooper mô tả gãy cung sau C1, sau đó Jefferson phân loại các kiểu gãy, về sau khi gãy cung C1 người ta hay nói là "gãy kiểu Jefferson". - Hutchinson (1828-1913) chủ trương đặt sonde dẫn lưu nước tiểu cho những BN bị CTCS nặng. - Kvinke (1891)đầu tiên tiến hành chọc ống sống thắt lưng. - Monakov (1905) đã mô tả và đưa ra quan niệm Shock tuỷ. - Gorden Holmer (1915) và Riddoch Gearge (1917) đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau CTCS-TS. - Dandy (1917) chụp tuỷ bơm khí để chẩn đoán bệnh CS-TS. - Crutchfield (1993) chế tạo khung để kéo nắn trong điều trị CTCS cổ, sau này được áp dụng và cải tiến với các tác giả khác nhau như: Garder, Stevenson, Ysahon, Greenberg, Leventhal - Donall Monro (1936) rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 chạc, ngày nay vẫn áp dụng và ta gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro. - Sircard (1949) chụp tuỷ bơm thuốc cản quang có Iode để chẩn đoán bệnh lý CS- TS. - Thế chiến thứ II bùng nổ đã xuất hiện nhiều trung tâm điều trị chấn thương và vết thương CS-TS. Nổi tiếng nhất là trung tâm của Ludwig Guttmenn (1944) ở bệnh viện Stoke Mandeville của quân đồng minh. Tại Liên Xô có nhiều trung tâm cấp cứu xử trí VTCS-TS đưa lại nhiều kinh nghiệm quý báu trong việc điều trị bệnh lý này. Đến nay chẩn đoán bệnh lý CS-TS đã được nhanh chóng, chính xác hơn nhờ những phương tiện hiện đại như C.T.Scanner, MRI, AG Phẫu thuật và điều trị với nhiều trang thiết bị hiện đại, đem lại nhiều hiệu quả mà trước đây không thể ngờ được. II. PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CS –TS: Có nhiều bảng phân loại khác nhau, chúng tôi xin nêu một số bảng phân loại chính: 1.Căn cứ vào tương quan giữa tổn thương cột sống và tuỷ sống: 1.1.Tổn thương cột sống đơn thuần (không có tổn thương tuỷ): có thể gặp là: - Tổn thương thân đốt sống: xẹp đốt sống, vỡ thân đốt, rạn đốt sống. - Gãy vỡ cung sau. - Trật khớp cột sống. - Tổn thương các phần gia cố: rách-đứt dây chằng liên gai, trên gai; dây chằng dọc trước, dọc sau; vỡ, xẹp, rách đĩa đệm. 1.2.Tổn thương cột sống kèm theo tổn thương tuỷ: Các hình thái tổn thương tuỷ: chấn động tuỷ, chèn ép tuỷ, dập tuỷ (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn), chảy máu tuỷ Cụ thể như sau: * Tổn thương tuỷ hoàn toàn: thế nào là tổn thương tuỷ hoàn toàn trên lâm sàng? Đó là sự mất các chức năng tuỷ và hiện diện phản xạ hành hang (Bulbocavernosus reflex) (Hình 1), vì cung phản xạ này là một đường vận động, cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử dụng các bó dọc lên-xuống trong chất trắng. Sự hiện diện của phản xạ hành hang chứng tỏ trung tâm tuỷ cùng S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh lý và không có Shock tuỷ. Có tới 99% phản xạ hành hang trở lại sau 24h trong các trường hợp Shock tuỷ. Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới mức tổn thương bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷ hoàn toàn. * Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm còn sót lại chức năng cột sống cùng (Sacral sparing)(Hình 2), đây là một khái niệm rất quan trọng trong tổn thương CS-TS không hoàn toàn, nó chứng tỏ còn tính liên tục của các bó thần kinh trong chất trắng dù chỉ còn là một phần (ví dụ: bó vỏ gai, bó gai đồi thị ). Chức năng thần kinh vùng đó là cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trực tràng, động tác gấp ngón cái. Như vậy: khi còn chức năng tuỷ cùng chứng tỏ là tổn thương tuỷ không hoàn toàn mặc dù liệt 2 chân và mất cảm giác 2 chân. Ngược lại cũng cần hiểu là nếu mất chức năng tuỷ cùng trong trường hợp BN vẫn vận động được 2 chân, cảm giác bình thường, thì cũng báo hiệu một điều là tổn thương tuỷ không hoàn toàn, chỉ có chóp tuỷ cùng bị tổn thương. Trường hợp này hiếm gặp nhưng cũng cần nhớ và khám xét kỹ. Tổn thương tuỷ không hoàn toàn có thể gặp một trong các hội chứng sau: - Hội chứng tuỷ trung tâm (Central cord syndrome): đây là dạng hay gặp nhất, đó là sự phá huỷ chất xám trung tâm nhưng cấu trúc ngoại vi còn nguyên vẹn, hay gặp ở tổn thương tuỷ cổ và tuỷ lưng. + Nguyên nhân: máu tụ nội tuỷ, chảy máu ống nội tuỷ lan tràn. + Lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt 2 chi dưới), còn cảm giác quanh hậu môn, sớm có khả năng kiểm soát bàng quang, ruột. Sự phục hồi vận động từ xa trung tâm về gần trung tâm (tuỷ cùng, tuỷ thắt lưng, tuỷ lưng ). Nhưng phục hồi ở chi trên thường ít và chậm do phụ thuộc vào sự phá huỷ chất xám trung tâm. Cơ hội phục hồi chức năng vận động là 75%. Trong 6 tháng đầu năm 2001, chúng tôi ghi nhận có 1 BN nam, 42 tuổi, quê ở Thanh Hoá, bị CTCS-TS cổ, liệt tứ chi, chụp MRI thấy có hội chứng tuỷ trung tâm, điều trị bảo tồn và đeo nẹp cổ, chỉ sau 1 tháng BN tập đi lại được nhưng tay còn tê bì. Theo ý kiến nhiều tác giả: hội chứng tuỷ trung tâm hay gặp ở những BN có hẹp ống sống cổ hoặc lưng từ trước khi bị chấn thương. - Hội chứng tuỷ cổ trước (Anterior cord syndrome): + Nguyên nhân: do dập, chảy máu rải rác, máu tụ đè ép sừng trước tuỷ sống. + Lâm sàng: mất vận động, còn cảm giác nén ép sâu, cảm giác bản thể của thân mình và chi dưới. Hội chứng này tiên lượng xấu, 10% phục hồi chức phận vận động. - Hội chứng tuỷ sau (Posterior cord syndrome): + Nguyên nhân: do chảy máu rải rác hoặc do đè ép cột sau tuỷ sống. + Lâm sàng: hiếm gặp, chức năng vận động bình thường, mất cảm giác ép sâu và cảm giác bản thể vì trong chấn thương phù tuỷ thường lan tràn, dập tuỷ rải rác, ít khi đơn thuần chỉ bị cột sau (hội chứng trên chỉ có tính tương đối). - Hội chứng Brown-Sequard: + Nguyên nhân: tổn thương cột bên tuỷ sống, thường gặp trong vết thương bạch khí, hoả khí hơn là chấn thương. + Lâm sàng: thiếu hụt vận động cùng bên với tổn thương; cảm giác đau, nhiệt đối bên; các chức năng cơ tròn bàng quang, ruột thường có bù trừ trở lại. Để đánh giá thiếu sót thần kinh dựa vào bảng phân loại thiếu sót thần kinh của nhiều tác giả. BẢNG PHÂN LOẠI FRANKEL Loai Đặc điểm A Cảm giác mất, vận động còn B Cảm giác còn, vận động mất C Cảm giác còn, vận động giảm từ 2/5 - 3/5 D Cảm giác còn, vận động giảm ít 1/5 E Cảm giác còn, vận động còn 2.2.Căn cứ vào sự vững vàng cột sống: có nhiều tác giả phân loại: - Nicoll .E.A (1949) phân ra 2 loại gãy: gãy vững (chân tiếp khớp bình thường), gãy không vững (chân tiếp khớp tổn thương). - Trickey .E.L (1986) nhận định: đốt sống bị lệch 1/3 - 1/2 mới gây nên gãy chân khớp (gãy không vững). Còn có nhiều ý kiến riêng chia độ gãy vững và gãy không vững như sau: Tóm lại: Di lệch càng lớn, tổn thương tuỷ càng nhiều, khả năng phục hồi chức năng tuỷ càng khó khăn. Xẹp thân đốt càng lớn, cột sống càng yếu, khả năng di lệch thứ phát càng cao. - Kelly và Whitesides lần đầu tiên phân cột sống ra làm 2: cột trước là thân đốt sống, cột sau là phức hợp dây chằng sau, theo tác giả chỉ khi nào phức hợp dây chằng sau tổn thương thì mới gọi là gãy không vững. - Roy-Camille và argenson qua phẫu tích dây chằng dọc sau trên người và thí nghiệm trên khỉ sống, ông đẫ khẳng định vai trò của dây chằng dọc sau có tác dụng lớn trong việc giữ vững cột sống. - Riennau đưa ra quan điểm thân đốt sống có bức tường sau (Mur posterior) là thành phần quan trọng bảo vệ tuỷ sống. - Dennis (1983) đưa ra quan điểm 3 cột được nhiều tác giả chấp nhận: + Trong đó tác giả nhấn mạnh là cột giữa, bao gồm phần sau thân đốt sống có dây chằng dọc sau, một phần sau đĩa đệm và nửa ống tuỷ sau. + Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và 2/3 trước đĩa đệm. + Cột sau: như cột sau của Whitesides và Kelly. -> Từ quan điểm trên người ta chia ra: * Gãy nhẹ: gãy mấu ngang, mỏm khớp, gai sau, cột sau. * Gãy nặng: là tổn thương các cột còn lại của Dennis. [...]... kinh ở thấp càng có đoạn tuỷ trong ống sống dài hơn, khi chấn thương cột sống gây tổn thương tuỷ từ T10 trở lên thì tổn thương tuỷ tương đối thuần tuý như tổn thương ở cột sống cổ liệt trung ương phía thấp, hoặc khi chấn thương xảy ra ở dưới đốt sống L1-L2 thì tổn thương cũng là tổn thương ngoại biên thuần tuý Nhưng nếu tổn thương xảy ra từ T10-L2 sẽ gây tổn thương hỗn hợp vừ tổn thương trung ương lẫn... không tổn thương tuỷ kèm theo Tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng (từ D10 đến L2) chiếm đa số trong các tổn thương cột sống nói chung, theo tác giả Vũ Tam Tỉnh tổn thương cột sống lưng-thắt lưng nhiều hơn tổn thương cột sống lưng và thắt lưng cộng lại Theo Gary L Rea MD và Carole A Miller MD, chấn thương lưng-thắt lưng chiếm 61/105 (khoảng 60%) Như vậy, vùng lưng-thắt lưng tổn thương cột sống là... tổn thương cột sống 2.Tổn thương cột sống và tuỷ sống: 2.1 - Toàn thân: - Ý thức: mất ý thức trong thời gian ngắn, choáng váng nhất là cột sống cổ ( C1 – C5) hiếm gặp ở tổn thương D thấp và L - Hô hấp: rối loạn hô hấp khi tổn thương cột sống cổ( C1 – C5), do ảnh hưởng đến trung khu hô hấp và nhân vận động thần kinh hoành Biểu hiện: Khó thở, nhịp thở chậm., nặng có thể tử vong ngay sau khi chấn thương. .. đa số), loại không điển hình thì không vỡ giữa thân đốt kèm theo mà chỉ bong 1 phần đốt sống ở mép trên trước hoặc mép dưới trước của thân đốt sống - Các tổn thương nhẹ khác như lún đốt sống nhẹ - Vết thương xuyên thấu tuỷ cổ * Phân loại: bảng phân loại tổn thương cột sống cổ thông thường 2.3.3 .Chấn thương cột sống ngực và thắt lưng (Thoracic and thoracolumba spine trauma): Trong thời gian từ 12/92... C1- C2 + Gãy chân cung C2 (Hang s fractures - người treo cổ) Tác giả Gerber đề nghị thuật ngữ trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis), chúng tôi thấy khá hợp lý và phù hợp thực tế Các nơi khác của cột sống trượt do chấn thương cũng gặp nhưng ít (Hình 7) 2.3.2 .Chấn thương cột sống tuỷ cổ thấp (Lower cervical spine injuries): * Nguyên nhân: - Tại các nước công nghiệp phát triển: TNGT,... sống như sau: - Gãy lún đốt sống: phần lớn là gãy lún ở cột trước, có thể phần bên cột sống cũn bị, cột giữa và sau bình thường, không tổn thương thần kinh nếu lún . 1.2.Tổn thương cột sống kèm theo tổn thương tuỷ: Các hình thái tổn thương tuỷ: chấn động tuỷ, chèn ép tuỷ, dập tuỷ (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn), chảy máu tuỷ Cụ thể như sau: * Tổn thương tuỷ. ở thấp càng có đoạn tuỷ trong ống sống dài hơn, khi chấn thương cột sống gây tổn thương tuỷ từ T10 trở lên thì tổn thương tuỷ tương đối thuần tuý như tổn thương ở cột sống cổ liệt trung ương. tổn thương hoặc không tổn thương tuỷ kèm theo. Tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng (từ D10 đến L2) chiếm đa số trong các tổn thương cột sống nói chung, theo tác giả Vũ Tam Tỉnh tổn thương