HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa : Hồi sức tích cực Thực hiện: Sinh viên Y5D- nhóm1  Đào Thị Mai Hương  Mai Thị Thuỳ Dung  Hoàng Thị Hiền  Hồ Chí Công  Hồ Hải Anh  Lê Xuân Lực  Lê Thị Kim I. Hành chính 1. Họ và tên: ĐỖ VŨ LÂM 2. Tuổi : 58 3. Giới : Nam 4. Nghề nghiệp: Thợ xây đã nghỉ hưu 5. Địa chỉ : Nghĩa Đô – Cầu Giấy – HN 6. Khi cần báo tin: Vợ Lê Thị Luyến SĐT : 016753645168 7. Ngày vào viện : 1h50’, 15-4-2013 8.BHYT:có II. Lý do vào viện  Bệnh nhân chuyển từ E5 với chẩn đoán :XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu ,đã được thắt tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn máu  chuyển Hồi sức tích cực. III.Bệnh sử  Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xơ gan rượu cách đây khoảng 3 năm đã điều trị nhiều lần tại viện E.  Đợt này, trước khi vào viện 2 hôm bệnh nhân bị đi ngoài phân đen, mệt mỏi hoa mắt chóng mặt ,ở nhà chưa uống thuốc gi=> VV khoa cấp cứu bệnh viện E III.Bệnh sử  Bệnh nhân được chuyển lên E5 điều trị trong tình trạng: đi ngoài phân lỏng đen và nôn ra máu 3 lần trong 2h, khoảng 2l máu tươi lẫn máu cục . • Tại E5(khoa gan mật):chẩn đoán là XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu. Bênh nhân được đi khâu thắt 5 búi giãn tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn ra máu => chuyển B1(Hồi sức cấp cứu)điều trị. • Bệnh nhân chuyển B1 trong tình trạng: -Tỉnh,tiếp xúc chậm glassgow 15 điểm. -Mệt mỏi -Nôn 200ml máu tươi lẫn máu cục -Đi ngoài phân đen. -Không sốt • Tại B1 bệnh nhân được chẩn đoán: XHTH do giãn vỡ TMTQ/ xơ gan rượu Bệnh nhân được xử trí: thở oxy,cầm máu,truyền khối HC III.Bệnh sử Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị bệnh nhân đã ổn định: • Tỉnh,Mệt mỏi, • Sốt 39 độ. • Hết hoa mắt chóng mặt, ngủ kém,ăn kém. • Không nôn máu.,khó thở nhẹ. • Đại tiện phân lỏng nước nâu đen, bọt vàng chanh • Tiểu khoảng 1.2l /ngày IV.Tiền sử 1. Bản thân: • Sốt rét năm 25 và 32 tuổi. • Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày. • Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khoảng 3 năm 2. Gia đình: khoẻ mạnh 3. Kinh tế : ổn định V. Khám hiện tại(18-4-2013) [...]... tĩnh mạch 100g/phút wosulenR x 10UI Glucose 0,1% x 1000ml Truyền TM  aminoleban 8% x 2 túi  Korixone 1g x 2 lọ TMC 9h-21h  Grepiflox 0,5g x 1 túi TM 30g/p-9h  Pantonix 40mg x 2 lọ TMC 9h-21h  Zentonamix 250mg x 10 ống  Philpovin 5gx 0.5m Truyền TM 100g/p  Austretide 0.1mgx 6ống Nacl 0.9 % BTĐ 3ml/h  VTM B1 x 4 ống  VTM K x 4 ống TB 9h-21h  Duphalax 15ml x 2 gói uống sáng chiều X Tiên lượng... đặc biệt VI.Tóm tắt Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện 1h30 phút,ngày 15-4-2013 với lý do:chuyển từ E5 với chẩn đoán XHTH do giãn vỡ TMTQ /xơ gan rượu,điều trị không hiệu quả: Tiền sử: sốt rét nhiều lần uống nhiều rượu XHTH do gv TMTQ /xơ gan rượu Hội chứng xuất huyết tiêu hoá cao: Nôn máu tươi Đi ngoài phân đen       Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cổ trướng vừa mức độ vừa Tuần hoàn bàng hệ... TMTQ e Siêu âm ổ bụng Xơ gan •Lách to f Xquang tim, phổi •Bóng tim to, quai động mạch chủ giãn •Rốn phổi trái mờ g Điện tâm đồ : hình ảnh bình thường h Chọc hút dịch ổ bụng:(ngày 18/4/2013) Được 1,2l dịch vàng chanh 2 Xét nghiệm yêu cầu •Khí máu •Pro BNP : xem có suy tim không •Procalcitonin : xem có viêm không •Theo dõi công thức máu, sinh hoá máu thường xuyên •Theo dõi men gan thường xuyên:đánh giá... gi bất thường •Nghe phổi có ít rale ẩm rải rác 2 bên phổi d Thận, tiết liệu •Chạm thận âm tính •Bập bềnh thận âm tính •Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau e Thần kinh •Glasgow 15 điểm •Hội chứng não- màng não âm tính •12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện tổn thương •Dấu hiệu thần kinh khu trú âm tính f Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt VI.Tóm tắt Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện 1h30 phút,ngày... dịch cổ trướng;xem có tế bào lạ không •Xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét VIII Chẩn đoán 1.Chẩn đoán xác định: •XHTH do giãn vỡ TMTQ /xơ gan rượu Company Logo  • • • • XHTH vì: Nôn ra máu Đại tiện phân đen RBC,HBC,HCT.PLT giảm: RBC 1.89x10^12/l ; HBC 57g/l ; HCT 0.188l/l • Nội soi:1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có nhiều vằn đỏ, có vài múi gỉ máu • Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày-... niêm mạc vẫn hồng hào b Ỉa phân đen cần phân biệt: + Sau uống bismuth, than hoạt, phân có màu đen nhưng không thối khắm, hỏi trước đấy có dùng các thuốc trên + Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối + Phân đen do táo bón lâu ngày, phân cứng, sẫm, không đen + Do uống thuốc đông y IX Điều trị 1 • • • • Nguyên tắc điều trị Cầm máu,bù thể tích tuần hoàn Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn Điều... chứng suy giảm chức năng gan Mệ mỏi, chán ăn Củng mạc mắt vàng Nhiều vết ngứa trên da Sao mạch Hội chứng thiếu máu: Da xanh,niêm mạc nhợt Hoa mắt chóng mặt Huyết áp:100/60mmHg Hội chứng nhiễm trùng(-)  Chẩn đoán sơ bộ  Theo dõi:XHTH do giãn vỡ TMTQ /xơ gan rượu VII.Cận lâm sàng 1.Xét nghiệm cơ bản( ngày 18-4-2013) : Công thức máu Sinh hoá máu 2.Xét nghiệm chuyên khoa: Nội soi dạ dày,thực quản Siêu... tràng  Xơ gan vì: • Tiền sử uống nhiều rượu : trên 0,5l/ngày • Hội chứng vàng da:  Củng mạc mắt vàng  Bilirubin • Hội chứng suy tế bào gan tăng      Cổ trướng Tuần hoàn bàng hệ Men gan tăng Albumin giảm Siêu âm có hình ảnh xơ gan Company Logo 2 Chẩn đoán phân biệt: a.Nôn ra máu cần phân biệt: + Ho ra máu: máu ra sau cơn ho, máu đỏ tươi có bọt, máu ra kéo dài ít dần nên được ví là đuôi khái huyết. .. bộ phận a .Tiêu hoá •Bụng chướng •Tuần hoàn bằng hệ •Sao mạch • • • • • Tĩnh mạch cổ nổi Gõ đục vùng thấp Gan lách không sờ thấy Ấn điểm túi mật không đau Khám phân toàn nước màu nâu đen, bọt màu vàng chanh, không thối b Tuần hoàn •Mỏm tim đập khoang lên sườn V, đường giữa đòn trái •Nhịp tim bình thường, tần số 80l/p •Không có tiếng tim bệnh lý c Hô hấp •Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp... 5.88x10^9/l; (neut : 71.1%; Lym : 15.6%; mono 10%; ax 3.1%; bazo 0.2%) • WBC : 4.88x10^9/l; (neut : 71.1%; Lym : 15.6%; mono 10%; ax 3.1%; bazo 0.2%) • PLT x10^9/l • HBSAG âm tính, antiHCV âm tính • PLT 30x10^9/l ( ) HBSAG âm tính, antiHCV âm tính d Nội soi dạ giày tá tràng •1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có nhiều vằn đỏ, có vài múi gỉ máu •Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày- . :XHTH do giãn vỡ TMTQ /xơ gan rượu ,đã được thắt tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn máu  chuyển Hồi sức tích cực. III.Bệnh sử  Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xơ. lý do:chuyển từ E5 với chẩn đoán XHTH do giãn vỡ TMTQ /xơ gan rượu,điều trị không hiệu quả:  Tiền sử: sốt rét nhiều lần uống nhiều rượu XHTH do gv TMTQ /xơ gan rượu  Hội chứng xuất huyết. 32 tuổi. • Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày. • Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khoảng 3 năm 2. Gia đình: khoẻ mạnh 3. Kinh tế : ổn định V. Khám hiện tại(18-4-2013) V. Khám hiện