NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN – PHẦN 1 Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh. 1. Vô trùng trong ngoại khoa Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc được thực hiện để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật. Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ. 1.1. Phòng mổ: + Phòng mổ phải có kích thước tối thiểu là 6m  6m để có đủ khoảng không gian cho hoạt động của kíp mổ. Phải có thông khí tốt, lượng khí trong phòng phải được thay đổi 20-25 lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để giữ lại các vi khuẩn và nấm. Tất cả cửa của phòng mổ nên được đóng kín trừ khi phải mở để di chuyển phương tiện, kíp mổ và bệnh nhân. áp lực không khí trong phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoài để tránh bụi và vi khuẩn từ ngoài tràn vào. + Phương tiện dụng cụ trong phòng mổ: - Tất cả các đường cáp, dây dẫn và ống của mọi phương tiện phòng mổ phải được giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp. Các dụng cụ không vô trùng khi cần mang vào trường mổ thì phải được bọc trong bao vô trùng. - Tất cả các dụng cụ và phương tiện dùng ở phòng mổ phải được khử trùng. Tùy vào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mà chọn phương pháp khử trùng thích hợp. 1.2. Bệnh nhân: Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ. Phân loại phẫu thuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có tại trường mổ trên cơ thể bệnh nhân. Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong những biện pháp quan trọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vết mổ. + Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩn vào đêm trước ngày mổ. Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ và băng lại, miếng gạc này sẽ được bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bàn mổ. Phải cạo lông ở vùng da định mổ nhưng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trước khi tiến hành thủ thuật, nên dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh làm xây xát da. + Sát trùng da bệnh nhân trước khi rạch da: sát trùng da theo đường vòng tròn đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài, không bao giờ đưa miếng gạc sát trùng từ vùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da. Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không được chấm trở lại dung dịch sát trùng. Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố như tuổi, béo phì, đái đường, xơ gan, tăng urê máu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch cơ thể đều ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. 1.3. Kíp mổ: Sự chuẩn bị và triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc đảm bảo vô trùng phẫu thuật. + Rửa tay trước mổ: toàn bộ thành viên kíp mổ phải rửa tay ngay trước khi mổ từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng. Các chất như iodophors và chlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích này. + Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao trùm cả miệng và mũi đủ để ngăn được các chất bắn ra từ hơi thở và miệng khi nói. + Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thường được làm từ cao su và dùng một lần. Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên và ngược lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân qua đường máu. Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong vòng 20 phút có tới 40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó. Sau những ca mổ kéo dài trên 2 giờ thì hầu hết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay. Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bị thủng găng nhất (44%). Việc thay găng tay dưới 2 giờ một lần và đeo găng đúp ở ngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên. + Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng vi khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnh nhân. Vải của nó phải là loại không thấm nước để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt này sang mặt kia của áo. Đối với các phẫu thuật ít mất máu (dưới 100 ml) và nhanh (dưới 2 giờ) thì có thể dùng áo mổ một lớp. Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặc mất máu nhiều 100 - 500 ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp. Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phải dùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoàn toàn không thấm nước. + Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là để khu trú và bảo vệ khu vực vô trùng vùng mổ. Vải của nó phải là loại ngay cả khi bị ướt vi khuẩn cũng không đi qua được. Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lưng và trải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi. Lúc trải khăn mổ, chú ý để tay không bị chạm vào da bệnh nhân. Sau khi đã trải khăn rồi thì không được di chuyển hoặc nhấc nó lên. + Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ được phép di chuyển từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng. Nếu cần phải thay đổi vị trí thì phải theo nguyên tắc lưng quay vào lưng và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn phải giữ được một khoảng cách an toàn với nhau. + Đưa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến được tay của phẫu thuật viên một cách an toàn và ở tư thế hoạt động được ngay. Khi dùng xong, phải đặt dụng cụ đó ở vị trí phù hợp để sẵn sàng sử dụng lần tiếp sau. 2. Các thao tác phẫu thuật. Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là cheirergon, có nghĩa là “công việc của bàn tay”. Một phẫu thuật viên luôn phải nhớ rằng: nếu không hết sức cẩn thận thì bàn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đáng tiếc cho người bệnh. Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của người bệnh và gia đình họ, người phẫu thuật viên còn phải giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giải pháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu chữa cho người bệnh. 2.1. Đường rạch da: Nguyên tắc cơ bản để chọn đường rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng cơ quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hưởng nhất đến chức năng và thẩm mỹ. Vì vậy cần phải tính toán trước về hình dáng, hướng, kích thước của đường rạch. Nói chung, đường rạch nên đi theo các nếp da bình thường. Trong các trường hợp mổ lại, cần cố gắng sử dụng đường rạch lần trước. Phải đảm bảo mép đường rạch không bị gấp khúc, độ sâu đường rạch da vừa đủ và đều đặn, vách của đường rạch thường phải vuông góc với mặt da. 2.2. Bóc tách tổ chức: Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn thương nhất. Ngón tay trỏ là phương tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách. Đôi khi có thể dùng gạc thấm nước hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều. Kéo đầu tù cũng là phương tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóc tách bằng ngón tay hay bông cầu được. Đối với các tổ chức sẹo quá xơ dày thì có thể dùng kéo nhọn. Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã được phát triển cùng với phương pháp phẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi được theo dõi trên màn hình. Kỹ thuật này ít gây tổn thương tổ chức, ít bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ. 2.3. Cắt lọc vết thương: Cắt lọc vết thương nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức chết hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng. Tưới rửa vết thương với áp lực cao cũng có thể làm sạch hoặc giảm được số lượng các vật thể nhỏ và bùn đất trong vết thương. Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thường không dễ dàng. Để xác định cơ còn sống hay không, ngoài việc xem màu sắc còn phải kích thích để xem nó còn co bóp hay không. Các tổ chức khác như màng cứng, cân và gân có thể sống sót nếu được che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàu mạch máu nuôi, do đó nói chung chúng nên được để lại. 2.4. Cầm máu: Mục đính của cầm máu là làm giảm lượng máu mất, tạo trường mổ sạch và không để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng, cản trở sự xâm nhập của các nguyên bào sợi, cản trở sự hình thành các mao mạch mới, do đó làm chậm liền vết thương). Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15 - 20 giây thì các cục đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp nữa. Đối với các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặc kẹp clip kim loại. 2.5. Đóng vết mổ: Các vết thương có hơn 10 5 vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ là 50 - 100%. Các vết thương ít ô nhiễm hơn thì thường liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác làm giảm khả năng đề kháng của bệnh nhân. Trong một số trường hợp có thể đóng kín kỳ đầu chậm (từ ngày thứ tư sau bị thương trở đi) khi cơ thể đã có thời gian để phát động được cơ chế đề kháng với nhiễm trùng. Không được để lại các khoảng trống trong vết thương vì dịch sẽ tiết vào và đọng lại, tạo môi trường cho vi khuẩn phát triển. Trong các trường hợp vết mổ mất da rộng, khâu thông thường sẽ gây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng các thiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh được độ căng của các mối chỉ khâu để kéo giãn da ra dần dần, tránh được tình trạng hoại tử mép da vết mổ. 2.6. Các mối khâu vết mổ: + Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thường được dùng nhất. Nó có thể khép kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le và chênh lệch của đường khâu. Các mối khâu da cần phải càng sát mép vết mổ càng tốt. Đường xuyên kim phải lấy được đến lớp hạ bì của da để làm các mép da hơi được nâng cao lên tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thương. Các mối khâu bằng chỉ nhỏ gần nhau sẽ có đường khâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa nhau. Với một lực kéo nhất định thì các mối khâu rời vuông góc với đường mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất. + Các mối khâu vắt: - Mối khâu vắt trong da: được khâu trong biểu bì sát với mặt da để rút bỏ sau mổ. Phải dùng loại chỉ dai và trơn như chỉ polypropylene hoặc nylon. - Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau mổ. Tuy nhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và để lại sẹo xấu, nếu có một mối buộc bị lỏng hoặc bị đứt thì toàn bộ đường khâu sẽ bị hở. + Các mối khâu có đệm: thường được dùng để đóng các vết mổ ở bụng và thành ngực. - Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát được hai mép da cách xa nhau lại vừa nằm sát được với mép da. Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết chỉ khâu nếu để lâu quá 5 - 7 ngày. - Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát được hai mép da cách xa nhau nhưng có thể gây hoại tử một phần của mép da. 2.7. Băng vết mổ: Băng vết mổ có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương. Băng vết mổ lý tưởng là phải bảo vệ được vết thương không bị các chấn thương cơ học cũng như sự xâm nhập của vi khuẩn. Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải được bảo vệ bằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất. Phải băng vô trùng ngay trước khi lấy bỏ khăn trải vết mổ. Dẫn lưu và các vết thương nhiễm khuẩn cần phải được băng bằng vật liệu thấm hút dịch. Đối với bề mặt vết thương có các mảnh hoại tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi thưa để lấy bỏ chúng khi thay băng. Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùng các băng sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất thay thế da khác) để che phủ và bảo vệ vết thương chống vi khuẩn xâm nhập và mất nước. 2.8. Bất động vết mổ: Khi vết thương được bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm xuống, nhờ đó giảm được sự lan rộng của các vi khuẩn. Các nghiên cứu cũng thấy khả năng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức được bất động tỏ ra tốt hơn so với tổ chức không được bất động. Kê cao các chỗ bị tổn thương sẽ làm giảm ứ dịch ở các khoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thương phục hồi nhanh hơn. 2.9. Cắt chỉ vết mổ: Thời gian thích hợp để cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ căng của các mép vết mổ, tình trạng nuôi dưỡng chung của cơ thể, có hay không có chiếu xạ trước đây, điều trị hoá chất phối hợp, dùng steroid ngoại sinh, tình trạng nhiễm trùng máu và các yêu cầu về thẩm mỹ. Nói chung, có thể cắt bỏ chỉ sớm (sau mổ 4 - 5 ngày) ở những vùng có nuôi dưỡng tốt. Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thương rất có thể bị toác ra nếu không cẩn thận. Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mối chỉ về phía đường vết thương để rút bỏ chỉ. 2.10. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật: [...]... dùng khi đã và đang có nhiễm trùng Nên dùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (các phẫu thuật đường tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật đường mật) và các cuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao (các phẫu thuật thần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và thiết bị nhân tạo) 2 .11 Các phương tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức: Hiện nay có nhiều... được dùng trong mổ các cơ quan nhu mô 2 .11 .3 Dao Laser (Surgical Lasers): Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt đông, làm bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý Tác dụng này của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mà các phương tiện khác không thể thực hiện được + Laser argon (argon Laser): có bước sóng 488 - 5 41 nm, được hấp thu rất... được dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u mạch máu phẳng) 2 .11 .4 Dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator): Dao siêu âm CUSA hoạt động như một máy tạo rung âm thanh Nó làm vỡ rồi hút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nước và ít collagen (như tổ chức khối u), giữ lại những phần tổ chức khác như các mạch máu và dây thần kinh Các ưu điểm chính của dao CUSA là:... được dùng trong nhãn khoa hoặc để nối thông mạch máu + Laser CO2: Laser CO2 gây vỡ các tế bào trên đường đi của nó do làm nóng và sôi nước trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng 0,1mm tương đương với vết rạch bằng dao thường, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt hơn dao điện khoảng 1, 67 lần + Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bước sóng 10 60 nm, khả năng cắt... thuật khác để cắt tách tổ chức: Hiện nay có nhiều phương tiện kỹ thuật mới được áp dụng ngày càng rộng rãi để cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển 2 .11 .1 Dao điện (electrocautery): + Dao điện đơn cực: Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ tác động lên tổ chức như... và tinh tế hơn nhiều so với dao đơn cực Ngoài ra dao điện lưỡng cực có thể dùng được trong cả môi trường ướt Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao điện một cực, nhất là ở những vùng chật hẹp 2 .11 .2 Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC): Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi được kích hoạt năng lượng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ... sâu hơn cả laser CO2 Nó có thể định hướng năng lượng đi trong sợi thạch anh do đó có thể được dùng trong các nội soi ống mềm + Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có bước sóng 2 ,1 nm, bị nước hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để làm bốc hơi, cắt, đốt đông, gọt giũa và khắc tổ chức Hiện nay nó được dùng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp + Laser erbium:... sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất nhanh một lượng khối u lớn và khi cắt không tạo muội than Thiết bị này được sử dụng ngày càng rộng rãi trong các loại phẫu thuật khác nhau như: cắt bỏ một phần gan, cắt tụy tạng, cắt âm đạo, cắt giảm tế bào ung thư buồng trứng, cắt bỏ khối u tủy sống và thân não  . NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN – PHẦN 1 Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh. 1. Vô trùng trong ngoại khoa Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công. thuật thích hợp nhất cứu chữa cho người bệnh. 2 .1. Đường rạch da: Nguyên tắc cơ bản để chọn đường rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng cơ quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hưởng. cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển. 2 .11 .1. Dao điện (electrocautery): + Dao điện