NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN – PHẦN 2 3. Kim và chỉ khâu phẫu thuật. 3.1. Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật: 3.1.1. Kim khâu phẫu thuật: Kim phẫu thuật được thiết kế để dẫn sợi chỉ xuyên qua tổ chức sao cho dễ dàng và ít gây tổn thương tổ chức nhất. Nó có ba thành phần chính là lỗ kim, thân kim và đầu kim. + Lỗ kim: có thể là mở, kín hoặc rập khuôn. Kim có lỗ kim mở (kim bật chỉ hay kim kiểu Pháp) dễ xâu chỉ nhưng có lỗ kim to nên gây tổn thương tổ chức nhiều. Kim có lỗ kim kín (kim xâu chỉ) cũng có phần lỗ kim to hơn sợi chỉ nên cũng bị nhược điểm như trên. Kim có lỗ kim rập khuôn (một đầu sợi chỉ được rập cắm trực tiếp vào lỗ khuôn ở đuôi kim, còn gọi là loại kim liền chỉ) ít gây tổn thương tổ chức nhưng giá thành cao. + Thân kim: có thể thẳng hoặc cong, có nhiều cỡ độ to, độ dài và độ cong khác nhau. Khi nhìn theo lớp cắt ngang, thân kim có thể là hình tròn, tam giác hoặc dẹt. + Mũi kim: có thể là loại mũi cắt, mũi thon nhọn hoặc mũi tù. Mũi cắt được dùng để khâu xuyên qua các tổ chức chắc như da. Mũi thon nhọn được dùng ở những tổ chức mềm, dễ bị rách như ở cơ, ruột. Còn mũi tù được dùng để khâu các tổ chức dễ bở nát. Việc lựa chọn kim khâu phải dựa vào nhiều yếu tố: loại tổ chức cần được khâu, đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ chức đó, đường kính của sợi chỉ khâu 3.1.2. Kìm kẹp kim phẫu thuật: Kìm kẹp kim phẫu thuật phải bảo đảm giữ kim chắc chắn, giúp kim xuyên qua tổ chức chính xác và phối hợp nhịp nhàng được với dụng cụ đỡ kim, đồng thời phải không làm tổn thương đến cấu trúc của kim cũng như chỉ khâu. Hiện nay các kìm kẹp kim phẫu thuật thường có đầu làm bằng hợp kim cacbua vonfram, mép của đầu kẹp kim được làm tròn để khi kẹp không gây hỏng kim và chỉ khâu. 3.2. Chỉ khâu phẫu thuật: Lựa chọn chỉ khâu phải dựa trên các đặc tính vật lý và sinh học của vật liệu làm chỉ và đặc điểm của tổ chức được khâu. Nói chung nên chọn loại chỉ nhỏ nhất có độ bền thích hợp với tổ chức cần khâu. Cần nhớ là những mối chỉ khâu cũng là các dị vật có thể làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn của bản thân vết mổ. 3.2.1. Các loại chỉ tự tiêu: Thuật ngữ chỉ tự tiêu nhấn mạnh đến khả năng tự tiêu của chỉ trong tổ chức. Thời gian tự tiêu của chỉ trong tổ chức phụ thuộc vào loại vật liệu để chế tạo sợi chỉ và môi trường tổ chức nơi đặt mối khâu. + Chỉ catgut: nghĩa gốc của từ catgut (hoặc Kittegut) xuất phát từ tên gọi một nhạc cụ (đàn Kitte) có dây đàn làm bằng ruột mèo. Hiện nay, catgut được làm từ ruột của gia súc có sừng hoặc cừu. Thời gian tự tiêu của catgut thường là khoảng 10 ngày. Catgut chromic (trong thành phần có thêm muối chromium) có thời gian tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngày). Ưu điểm chung của chỉ catgut là: không phải cắt chỉ vết mổ (giảm được công chăm sóc vết mổ, người bệnh có thể ra viện sớm), ít gây sẹo mối khâu. + Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): là loại chỉ bện tự tiêu tổng hợp. Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 - 90 ngày. Nó thường được dùng để khâu các tổ chức cơ, cân, gân và đóng da dưới biểu bì. So với catgut thì chỉ Dexon có độ dai cao hơn và ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì không chứa collagen, không có kháng nguyên và không có chí nhiệt tố). + Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): là loại chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an toàn và độ dai của mối buộc tốt nhất so với các loại chỉ tự tiêu tổng hợp khác. Nó thường được dùng để khâu các tổ chức phần mềm, thực quản, ruột, khí quản. + Chỉ polyglactic acid (chỉ Vicryl): là loại chỉ bện tổng hợp tương tự chỉ polyglycolic acid nhưng độ dai hơi kém hơn. Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 ngày. + Chỉ polydioxanone: là loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao, thời gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức. Tuy nhiên nó lại hơi cứng và khó điều khiển. 3.2.2. Các loại chỉ không tiêu: + Chỉ tơ (Silk): là loại chỉ protein lấy từ con tằm. Chỉ tơ được nhuộm, xử lý bằng polybutilate và bện lại để thành chỉ khâu. Nó có độ dai cao, dễ điều khiển và tạo nút buộc rất tốt. Mặc dù là loại chỉ không tiêu nhưng chỉ tơ vẫn có thể thoái hoá trong tổ chức ở các mức độ khác nhau. + Chỉ polyester: là loại chỉ bện tổng hợp có độ dai rất cao. Chỉ polyester thông thường (mersilene) khi xiết chỉ dễ làm cắt tổ chức, do đó thường dùng các loại chỉ polyester được phủ ngoài bởi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoặc polybutilate (ethibond). Để nút buộc đảm bảo an toàn, chỉ polyester cần được thắt nút ít nhất năm lần so với hai lần đối với chỉ thép và ba lần đối với các loại chỉ tơ, cotton, polyglactic hoặc polyglycolic acid. + Chỉ nylon: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi hoặc bện, có độ dai cao và rất trơn. Nó có thể thoái hoá và tự tiêu trong khoảng 2 năm sau mổ, vì vậy độ dai bị giảm dần theo thời gian. Do rất trơn nên nó dễ xuyên qua tổ chức, ít gây phản ứng, nhưng khi buộc phải thắt nhiều nút để đảm bảo an toàn mối buộc. + Chỉ polypropylene: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi. Nó khá trơn nên dễ đi xuyên và ít gây phản ứng trong tổ chức. Chỉ polypropylene thường được dùng trong khâu nối mạch máu, khâu vắt trong da + Chỉ thép không gỉ: được làm từ hợp kim sắt nghèo carbon, có thể là sợi đơn hoặc bện. Nó là loại chỉ chắc nhất và ít gây phản ứng nhất nên thường được dùng để khâu các dây chằng, cân, xương. Chỉ thép có nhược điểm là: khó điều khiển, dễ bị xoắn và cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu trên phim chụp CT, có thể bị dịch chuyển khi cho chụp MRI, có thể gây đau do bệnh nhân bị mẫn cảm với nikel trong thành phần chỉ thép 3.3. Các biện pháp kỹ thuật khác để khâu và đóng tổ chức: Hiện nay đã có một số biện pháp kỹ thuật khác được áp dụng ngày càng rộng rãi trong phẫu thuật để giúp việc khâu và đóng các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn. 3.3.1. Ghim phẫu thuật: + Dụng cụ ghim TA (TA30, TA55, TA90): dùng để đặt một đường ghim kép so le nhau có độ dài 30, 55 và 90 mm. Chúng thường được dùng để đóng các mỏm cắt phế quản trong các phẫu thuật phổi. Có hai cỡ ghim là 3,5 và 4,8 mm dùng cho các tổ chức có độ dày khác nhau. Dụng cụ TA30 còn có thêm một hộp ghim mạch máu đặc biệt (3,2 mm) với các ghim nằm sát nhau hơn để đóng các mạch máu trong các phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phổi. + Dụng cụ ghim GIA: dùng để đặt hai đường ghim kép so le đồng thời cắt luôn tổ chức nằm ở khoảng giữa hai đường ghim kép đó. Nó thường được dùng để đóng các mỏm cắt của ruột trong các phẫu thuật đường tiêu hoá. Ưu điểm là nhanh hơn khâu tay, rút ngắn được thời gian mổ và gây mê, giảm được chấn thương tổ chức, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện. + Dụng cụ ghim EEA: dùng để tạo các miệng nối ruột tận-tận và tận-bên. Dụng cụ EEA cũng như ILS (thiết bị dập ghim nội ống Ethicon) đã được áp dụng ngày càng rộng rãi trong các phẫu thuật nối thông thực quản và trực tràng. + Dụng cụ ghim LDS: dùng để vừa thắt vừa cắt cùng một lúc bằng cách đặt hai clip bằng sắt không gỉ vào hai bên một lưỡi dao cắt. Nó thường được dùng để cắt các mạch máu mạc treo, dạ dày và mạc nối. + Dụng cụ ghim đóng da: dụng cụ ghim đóng da ngày càng được dùng phổ biến hơn. Ưu điểm của nó là: rút ngắn được thời gian mổ, ít gây tổn thương và hoại tử mép vết mổ hơn so với khâu tay bằng chỉ không tiêu. 3.3.2. Các chất keo dính phẫu thuật: + Keo fibrin: - Keo dính fibrin: được tạo ra từ chính máu người, chứa fibrinogen, yếu tố XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin và calcium chloride. Các nghiên cứu đã thấy keo fibrin có hiệu quả tốt trong các nối thông dạ dày, thực quản, ruột non và thần kinh. Trong mổ ghép da nó có tác dụng cầm máu và cố định mảnh ghép da rất hiệu quả. Với các vết thương lớn và sâu, có thể cho thêm vào keo fibrin các yếu tố phát triển để tăng cường quá trình liền tại chỗ vết thương. - Chất dán dính fibrin (fibrin seal adhesive): cho tới nay, chất dán dính fibrin vẫn là chất dính tổ chức có hiệu quả nhất. Nó là một hệ hai thành phần (Tissucol) tạo ra từ máu toàn phần. Khi hai thành phần đó được trộn vào nhau thì sẽ xảy ra khâu cuối cùng của quá trình đông máu, tạo nên một chất dạng nhầy có tác dụng dính tổ chức lại với nhau. + Keo cyanoacrylate: keo cyanoacrylate có tác dụng dính tổ chức và cầm máu. Có thể dùng nó để cố định mặt khớp háng nhân tạo, nối ghép phế quản (keo buty 1-2 cyanoacrylate) + Chất hàn protein (protein solder): để tăng cường độ chắc của các mối nối tổ chức bằng laser, một số chất hàn protein đã được nghiên cứu như: dung dịch albumin người, dung dịch albumin xấy khô, dung dịch fibrinogen, keo fibrin và hồng cầu. Các chất này được đặt thành một lớp mỏng ở ngay gần các mép tổ chức chuẩn bị được nối trước khi cho Laser hoạt động. 3.3.3. Băng dính da: Hiện nay các băng dính da được sản xuất bằng công nghệ hiện đại để có độ dính cao, ít gây dị ứng da, có khả năng thấm mồ hôi Các tác dụng chính của băng dính da là: giúp cố định tốt hơn các mảnh da ghép, giúp kéo liên tục mép vết thương gần lại nhau để làm giảm độ căng các mối khâu và giảm độ rộng của sẹo vết mổ. So với khâu hay ghim da thì băng dính da ít gây phản ứng viêm do dị vật, ít bị nhiễm trùng, có độ chắc cao hơn và có hình thức thẩm mỹ tốt hơn. Ngoài ra băng dính da thường rẻ và sử dụng thuận tiện hơn so với các biện pháp đóng da vết mổ khác. 4. Các ống thông và dẫn lưu phẫu thuật. 4.1. Các loại ống thông và ống dẫn lưu phẫu thuật (bảng 1): 4.1.1. Các ống thông đường tiêu hoá: + Các ống thông dạ dày đặt qua mũi hoặc mồm: thường dùng để giảm áp dạ dày và ruột non (khi bị tắc ruột), đưa thuốc hoặc chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá khi bệnh nhân không tự nuốt được (bị hôn mê, tổn thương vùng hầu họng ), để rửa dạ dày (chảy máu đường tiêu hoá trên, cấp cứu ngộ độc thuốc đường uống ). Các ống thông này có thể có một nòng hay hai nòng. Hầu hết các ống này đều có dải cản quang nằm dọc thân ống để dễ dàng xác định khi chụp X quang. + Các ống thông hỗng tràng qua mũi: thường dùng để đưa thuốc hoặc chất nuôi dưỡng vào đường tiêu hoá, để giảm áp ruột non Có loại ống dùng để nuôi dưỡng (ống Dobhoff) hoặc để giảm áp ruột non (ống Cantor, Gowan, Miller- Abbott, Baker-Nelson ). + Các ống thông đường mật: - Các ống thông đường mật qua mũi: chủ yếu để hút giảm áp đường mật trong các trường hợp tăng áp lực đường mật. Thường dùng loại ống Silastic mềm có một nòng. - Các ống thông đường mật kiểu chữ T: thường dùng để dẫn lưu đường mật sau mổ ống mật chủ, ghép gan có nối đường mật chính Các ống thông chữ T thường được đặt vào ống mật và đưa ra ngoài qua thành bụng trước, điển hình là ống Kehr. + Các ống thông trực tràng: thường dùng cho bệnh nhân nằm liệt giường bị chảy phân thường xuyên hoặc có vết thương vùng hậu môn sinh dục để dự phòng tình trạng ẩm loét da hoặc ô nhiễm vết thương. Có nhiều loại thông trực tràng có bóng hoặc không có bóng ở đầu. + Các ống thông trong mở thông đường tiêu hoá: - Các ống thông trong mở thông dạ dày qua thành bụng trước: dùng để dẫn lưu dạ dày hoặc đưa thuốc và chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá. Chúng được thiết kế riêng với đầu có bóng hoặc hình nấm, thường có một nòng. Cũng có loại đặc biệt có hai nòng dùng trong mở thông dạ dày-hỗng tràng, một nòng thông vào dạ dày và một nòng thông vào hỗng tràng. - Các ống thông trong mở thông hỗng tràng qua thành bụng trước: chủ yếu dùng để đưa thuốc và chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá. Các ống thông loại này thường là một nòng, có hoặc không có bóng ở đầu. - Các ống thông mở thông manh tràng: chủ yếu dùng trong trường hợp viêm ruột thừa thủng mà việc đóng mỏm cụt ruột thừa khó hoặc không thực hiện được; thường dùng loại ống một nòng có bóng ở đầu hoặc catheter Winsbury-White. 4.1.2. Các catheter tiết niệu: + Catheter dẫn lưu bàng quang trên xương mu đưa qua thành bụng trước: thường là một nòng, có bóng ở đầu hoặc đầu có hình nấm. + Catheter có bóng ở đầu (catheter Foley) được dặt vào bàng quang qua niệu đạo. + Các catheter dẫn lưu niệu quản và ống dẫn lưu thận: có nhiều loại khác nhau. 4.1.3. Các ống dẫn lưu lồng ngực: Các ống dẫn lưu lồng ngực được dùng để giải thoát các chất dịch từ khoang màng phổi hoặc trung thất. Chúng thường có đường kính lớn (20 - 36 Fr), đầu có nhiều lỗ, có vạch cản quang chạy suốt chiều dài của ống, làm bằng polyvinylchloride hoặc silastic để đảm bảo không quá mềm hoặc quá cứng. [...]... Polyvinylchloride 18 -24 ít dùng tràng Fr - ống mở thông dạ dày qua da Polyvinylchloride 20 -28 14 -28 Fr Fr 8-18 Fr 8-14 Fr - Catheter Malecot (1) Polyvinylchloride (2) + Các ống mở thông hỗng Polyvinylchloride tràng + Các ống dẫn lưu manh Polyvinylchloride hay cao 10 -24 su phủ Teflon, có bóng ở ít dùng tràng đầu Fr * Các catheter tiết niệu: + Catheter trên xương mu Catheter có đuôi (móc 12- 14 12 Fr Cope) hoặc... ở đầu (Foley) - Loại 1 nòng Cao su latex phủ teflon 12- 24 10- 12 Fr bóng Fr bóng 5 cc - Loại 3 nòng Cao su latex phủ teflon 3 - 5 cc 18 -26 ít dùng Fr bóng 30 cc * Các ống dẫn lưu lồng ngực Polyvinylchloride hoặc 20 -36 silastic (thẳng hoặc gập Fr góc) 14- 32 Fr Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm) MỘT SỐ LOẠI CATHETER DÙNG TRONG NGOẠI KHOA A - Catheter niệu đạo đầu tù, có 1 lỗ B - Catheter... hủy trong tổ chức và đủ trơn để dễ dàng rút bỏ 4 .2. 2 Các phương pháp dẫn lưu phẫu thuật: + Dẫn lưu mở: Là loại dẫn lưu tạo nên đường thông giữa một khoang cơ thể ra bề mặt da Loại dẫn lưu mở thường thấy nhất là dẫn lưu Penrose, được làm từ caosu latex mềm đường kính 0,6 - 2, 5 cm Nó dùng để dẫn lưu mủ, huyết thanh, máu hoặc các chất dịch trong các khoang cơ thể Thường phải đặt một gạc thấm lên trên dẫn... bàng quang dự một nhánh phòng tắc (iii) Hình 1 : Một số loại catheter dùng trong phẫu thuật 4 .2 Dẫn lưu trong phẫu thuật: Dẫn lưu phẫu thuật là biện pháp để giải thoát dịch khỏi một khoang cơ thể nhất định 4 .2. 1 Những nguyên tắc dẫn lưu trong phẫu thuật: + Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phải phù hợp với tính chất, số lượng của chất cần dẫn lưu và vị trí giải phẫu của nơi cần dẫn lưu + Khi đã đạt được mục... đường tiêu hoá: + Các ống thông dạ dày qua Polyvinylchloride hoặc 12- 18 miệng hoặc qua mũi silastic, có 1 hoặc 2 nòng ống Sengstaken-Blakemore Polyvinylchloride, Fr có 20 Fr 10- 12 Fr ít dùng bóng riêng ở thực quản và dạ dày + Các ống thông hỗng tràng: - Để nuôi dưỡng (Dobhoff) - Các ống thông ruột non dài: Polyurethane, có 1 nòng 8- 12 Fr 8 Fr  ống Cantor Cao su tự nhiên, đầu có 16 Fr ít dùng bóng chứa... đầu ra hoạt động theo nguyên tắc mao dẫn, còn một ống có đục lỗ ở đầu trong và được hút thông qua hệ thống hút kín + Dẫn lưu hai đầu (sump drains): Các dẫn lưu hai đầu thường là các ống dẫn lưu to, có 2 hoặc nhiều nòng để có thể vừa bơm rửa vừa hút ra Thường phải tiến hành phẫu thuật để đặt các dẫn lưu này Ưu điểm của nó là kết hợp bơm rửa và hút nên có thể làm sạch được các khoang cơ thể có chất cần... lượng dịch lớn ), tuy nhiên nó cũng có nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao + Dẫn lưu catheter: Dẫn lưu catheter thường được dùng để điều trị các ổ apxe hoặc các khoang đọng dịch khác trong cơ thể Thường tiến hành đặt các catheter này vào ổ áp xe bằng phẫu thuật hoặc qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Sau khi đặt catheter thì để dẫn lưu hoạt động theo cơ chế trọng lực hoặc hút chủ động bằng máy... Penrose có thể được rút bỏ ngay hoặc dần dần (1 - 2 cm/ngày) Cần chú ý là nó có nguy cơ gây nhiễm trùng thứ phát do đó không nên để lâu nếu không cần thiết + Dẫn lưu kín có hút (closed-suction drain): Các dẫn lưu kín có hút thường dùng để dẫn lưu dịch thanh huyết hoặc máu ở các vùng mổ bị bóc tách nhiều, xung quanh các miệng nối thông trong phúc mạc, dịch trong khoang màng phổi Chúng thường là các catheter... có tráng silicon Cần phải theo dõi số lượng và tính chất của dịch dẫn lưu để quyết định rút bỏ dẫn lưu khi đã đạt được mục đích (thường trong 24 - 72 giờ) Mặc dù có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát thấp nhưng nó có thể có các biến chứng như: gây xước và ăn mòn vào các cơ quan và mạch máu xung quanh, khi rút bỏ dẫn lưu có thể bị đứt hoặc rách nên phải mổ để lấy bỏ + Dẫn lưu Penrose có hút kín: Là phương pháp... tràng: Polyvinylchloride hoặc 20 -28 ít dùng cao su phủ teflon, đầu có Fr bóng + Các ống thông đường mật: - Các ống thông đường mật Polyurethane, qua mũi Polyvinylchloride silastic - ống thông chữ T Cao su latex * Các loại ống dùng trong mở thông đường tiêu hoá: 10-14 hoặc Fr ít dùng + Các ống mở thông dạ dày: - Loại catheter có bóng ở đầu Cao su latex có phủ teflon 18 -24 10-16 Fr Fr 10-38 10-16 Fr . NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN – PHẦN 2 3. Kim và chỉ khâu phẫu thuật. 3.1. Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật:. đầu 12- 14 Fr 12 Fr + Catheter có bóng ở đầu (Foley) - Loại 1 nòng Cao su latex phủ teflon 12- 24 Fr bóng 5 cc 10- 12 Fr bóng 3 - 5 cc - Loại 3 nòng Cao su latex phủ teflon 18 -26 Fr . góc) 20 -36 Fr 14- 32 Fr Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm) 4 .2. Dẫn lưu trong phẫu thuật: Dẫn lưu phẫu thuật là biện pháp để giải thoát dịch khỏi một khoang cơ thể