Triệu chứng học và các phương pháp thăm khám tuyến vú – Phần 2 2. Phương pháp thăm khám cận lâm sàng. 2.1. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (F.N.A.B= fine needle aspiration biopsy ): + Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô . Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương của vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. F.N.A.B là phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng. Ngày nay, phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú. + Kỹ thuật: Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng và sấy khô) để chọc qua da vào vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý. Cần chọc hút nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung thư vú. Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng bơm tiêm. Tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra. Lượng dịch và các thành phần tế bào hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Gemsa. Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400 - 600 lần. + Kết quả : Kết quả chẩn đoán của phương pháp FNAB phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tùy thuộc vào từng tác giả, dao động từ 86 - 98%. Tỷ lệ dương tính giả của phương pháp FNAB dao động từ 0,04 - 1,7% và tỷ lệ âm tính giả dao động từ 9,2 - 12,8%. - Khi chẩn đoán FNAB dương tính (phát hiện được các tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung thư (với tỉ lệ dương tính giả từ 0,04 - 1,7%). - Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư. Nếu các biểu hiện lâm sàng vẫn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán. - Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào. Tuy nhiên một kết quả chọc hút tế bào dương tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để có thể đề ra kế hoạch điều trị và tiên lượng. - Để làm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB và góp phần làm giảm tỉ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này, người ta đã tiến hành chọc hút tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú. - Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, người ta có thể nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tế bào của tuyến vú. Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, là phương pháp đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ. 2.3. Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì: Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ. Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính. Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phương pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D. chỉ mất tối đa khoảng 6 - 10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học. Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả. 2.4. Phương pháp sinh thiết: Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị. Với mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm). + Chỉ định: - Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng: . Khi chọc hút tế bào bằng kim nhỏ một khối tổ chức bệnh lý đặc của vú nhiều lần vẫn không khẳng định được chẩn đoán. . Dịch hút ra đặc và có lẫn máu. - Với mục đích chẩn đoán và điều trị: . Các khối u và nang tuyến vú lành tính. . Có thể hút được dịch nhưng khối bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn . Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hơn hai lần chọc hút. + Kỹ thuật sinh thiết: Có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh thiết mở ( mổ sinh thiết). - Sinh thiết bằng kim: . Sử dụng các loại kim sinh thiết (Trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để nghiên cứu giải phẫu bệnh. Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn . . Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú: Bệnh nhân được đặt nằm sấp và hai vú được thả xuyên qua bàn. Một cánh tay người máy và một khẩu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú. Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyến vú. Mở máy và đưa lõi kim vào trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thường để sinh thiết tổ chức bệnh lý. Hình 4.11: Phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. - Sinh thiết bằng phẫu thuật: Qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thương của tuyến vú hoặc hạch. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thương tới phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tổn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính. 3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh . Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như: phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ 3.1. Phương pháp chụp X quang tuyến vú: X quang tuyến vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ sung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phương pháp này cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú. 3.1.1. Chỉ định: Chụp X quang vú là một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối u không sờ thấy được trên lâm sàng, những thương tổn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa. Evans K.T và Gravelle. H. đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp X quang vú như sau: + Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đã xác định : Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chẩn đoán tế bào học lại âm tính. + Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự: chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới. + Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng: khi các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn. + Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn: chụp X quang vú cho phép định vị nơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ). + Chụp X quang vú là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao. Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị. 3.1.2. Kỹ thuật: + Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20 - 40kV) và cường độ cao (300 - 500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6 - 0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmA) và trường giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn. + Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography) (do Ruzieka đề xuất vào năm 1965 và O'Mara đề xuất vào năm 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường. Chụp X quang vú khô được tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang. + Phương pháp chụp X quang vú ướt (fludography) hay còn gọi là phương pháp đẳng tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phương pháp này đòi hỏi chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75 - 80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường. + Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1 - 2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác căng tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phương pháp này dễ làm, không gây đau đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dẫn sữa bị giãn. +Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cường và khuếch đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản. + Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện được những thay đổi bất thường có kích thước nhỏ của tuyến vú. Chụp X quang cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để. + Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thước và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh. + Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số: Là một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực. Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh. Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú. [...]... của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như: kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao 3.4 Phương pháp soi thấu quang vú: Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập trung tại một điểm Phương. .. kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ bị tăng sản vú do rối loạn hormon Theo Ozerova: chụp nhiệt là một phương pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú và các phụ nữ dưới 35 tuổi, để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt... Phương pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá được các bóng mờ của các khối u ở vú : + Các thương tổn lành tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thương viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyến vú + Các tổn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thể hiện bằng một bóng mờ rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến. .. nhiệt như là một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp X quang vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phương tiện chẩn đoán sớm ung thư vú mà thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ Nghiên cứu trên 128 4 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hormon,... trên phim chụp X quang vú: Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dày lên và co kéo đầu núm vú + Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú: Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm: - Tổn thương là các hạt vôi hoá đơn thuần... tại các điểm có độ sâu từ 3 - 7 cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới  0,1C Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu 3.3 Phương pháp chẩn đoán các. .. có khả năng phát hiện được một u xơ vú đơn độc với kích thước tối thiểu là 0,9 cm Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối với carcinoma Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoà", không... đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ như to hơn so với thể tích thực của khối u + Các tổn thương khác ở vú như: bọc máu, lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thường có kích thước tương ứng với kích thước thực của tổn thương Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sờ nắn) cần cảnh giác và nghĩ tới ung thư vú 3.5 Phương pháp chẩn đoán giải... chỉ là những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú - Tổn thương biểu hiện bằng một khối dày có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú - Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt vôi hoá và vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá,... cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình ác tính Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu là 0,3cm vì có những . Triệu chứng học và các phương pháp thăm khám tuyến vú – Phần 2 2. Phương pháp thăm khám cận lâm sàng. 2. 1. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng. với các tổn thương nghi ngờ ác tính. 3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh . Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như: phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp. vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ 3.1. Phương pháp chụp X quang tuyến vú: X quang tuyến vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể