BÁO CÁO THỰC TẬP Đề tài Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 1 MỤC LỤC BÁO CÁO TH C T PỰ Ậ 1 ê taì ̀Đ 1 Nh n xét 150 b nh nhân t n th ng s não ch n th ng trên nh ch p c t ậ ệ ổ ươ ọ ấ ươ ả ụ ắ l p vi tính t i b nh vi n a khoa t nh H i D ngớ ạ ệ ệ đ ỉ ả ươ 1 M C L CỤ Ụ 2 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp. Ngày nay, khi dân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiện giao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo. Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm. Nó là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ chức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó các CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não, phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ. Trước đây, việc chẩn đoán tổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyết định mổ hay không. Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọng của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). CLVT giúp tìm ra các tổn thương rất nhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thích hợp. Thắng 4-2002, hệ thống máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương với lưu lượng bệnh nhân chụp ngày càng tăng. Trong năm 2008, chúng tôi đã khám 6215 trường hợp, trong số đó có cas có liên quan đến CTSN, chứng minh vai trò quan trọng của kỹ thuật này. 3 Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục đích: 1- Tìm hiểu các đặc điểm hình ảnh tổn thương trong CTSN trên ảnh chụp CLVT. 2- Rút ra các nhận xét để đề xuất phương pháp chụp phù hợp. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1- Giải phẫu xương hộp sọ, não: 1.1. Giải phẫu xương hộp sọ: Gồm nền sọ và các xương vòm sọ * Xương nền sọ: Được chia làm 3 tầng: - Tầng trước: ở phía trước xương bướm, do xương trán lấn vào tạo thành. - Tầng giữa: Do xương bướm ( thân; cánh lớn; cánh nhỏ) và phần đá, chũm của xương tạo thành. - Tầng sau: Được giới hạn từ bờ sau xương đá về phía sau: Chính là phần dốc và lỗ xương chẩm. * Xương vòm sọ: Được cấu tạo bởi các xương : trán ở phía trước; xương thái dương ở 2 bên; xương đỉnh ở 2 bên ở phía trên; xương chẩm ở phía sau). Các xương này khớp với nhau với các khớp hình răng cưa. 4 Hình 1: Hộp sọ nhìn theo hướng thẳng và nghiêng. * Giải phẫu não. - Đại não gồm 2 bán cầu . Mỗi bán cầu đại não được các khe, rãnh chia thành các thùy: Thùy trán ở phía trước; thùy thái dương ở phía bên ; thùy đỉnh ở phía trên; thùy chẩm ở phía sau, và thuỳ đảo rất nhỏ nằm ở sâu ngay đoạn đầu rãnh bên. - Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não. - Thân não: Gồm hành não; cầu não; trung não và cuống đại não Thân não nằm ở phía trước tiểu não. - Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch. Các não thất này thông với nhau- từ trên xuống dưới gồm : Não thất bên ( thân, sừng trán, sừng thái dương, sừng chẩm)- não thất III- cống não ( cống Sylvius)- Não thất IV ( ở phía sau thân não). Hình 2: Các thuỳ não nhìn từ mặt ngoài và trong. 5 1.3. Hệ thống mạch máu não: 1.3.1. Hệ động mạch: Máu cung cấp cho vùng đầu mặt được cấp từ 2 nguồn: Hệ thống mạch cảnh và động mạch sống. * Động mạch sống: Có 2 động mạch (ĐM) sống. Các ĐM sống nằm trong lỗ của ngành ngang các đốt sống cổ đi lên vào não. Hai ĐM này hợp với nhau tạo thành động mạch nền . Trong não, tương ứng phía sau hố yên, ĐM nền tách làm 2 nhánh tận là ĐM não sau để tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong. * Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung được tách ra từ quai ĐM chủ ( bên trái) và ĐM cánh tay đầu ( bên phải) đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mức đốt sống cổ 4 thì chia thành 2 ngành tận là ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong. - Động mạch cảnh ngoài: Phân chia thành 6 nhánh bên ( ĐM giáp trên, ĐM hầu lên; ĐM lưỡi; ĐM mặt; ĐM chẩm và ĐM tai sau) và 2 ngành tận( ĐM thái dương nông và ĐM hàm trên). Nhìn chung ĐM cảnh ngoài cấp máu cho phần ngoài vùng sọ mặt. Nhánh tận ĐM hàm trên chia 14 nhánh bên; trong đó có các nhánh ĐM màng não giữa ép sát xương hộp sọ và màng cứng, hay bị tổn thương khi có vỡ xương. - Động mạch cảnh trong: Chạy lên trên chui vào xương đá, trong xoang tĩnh mạch (TM) hang rồi chọc qua màng não cứng để vào não. Đoạn trong não ĐM cảnh trong tách ra các nhánh não ( ĐM não trước; ĐM não giữa; ĐM mạch trước; ĐM thông sau) và nhánh ĐM mắt. Các nhánh trong não của ĐM cảnh trong tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong bên kia và nối với ĐM não sau tạo thành đa giác mạch não ( đa giác Willis) nằm trong bể trên yên. Nhìn chung động mạch cảnh trong cấp máu cho mắt, các nhánh cho trán, mũi, và cấp máu phần lớn cho não. 6 1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch: Khác với hệ thống tĩnh mạch ( TM) khác của cơ thể. Hệ thống tĩnh mạch trong não được đổ vào hệ thống tĩnh mạch xoang màng cứng. Các xoang này thành chính là màng cứng và bên trong được lát bởi một lớp nội mô. các xoang màng cứng không có van, dẫn lưu máu của não và cuối cùng đổ vào hố tĩnh mạch cảnh. Các xoang màng cứng gầm 2 nhóm : nhóm sau trên và nhóm trước dưới. - Nhóm sau trên: Gồm xoang dọc trên; xoang dọc dưới; xoang thẳng; xoang chẩm; các xoang này hợp hợp với nhau ở hội lưu xoang (chính là đầu sau của xoang dọc trên) và đổ vào các xoang đi ( xoang ngang; xoang Sigma) và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. - Nhóm trước dưới: Bao gồm các xoang đến( xoang hang; các tĩnh mạch mắt; xoang bướm đỉnh; các xoang gian hang ) và các xoang đi ( xoang đá trên; xoang đá dưới); đám rối nền) để dẫn máu từ xoang bướm tới hố tĩnh mạch cảnh. Hệ thống tĩnh mạch não có các nhánh đi từ trong ra ngoài hộp sọ bởi các tĩnh mạch liên lạc ( TM nối; TM xiên). Các tĩnh mạch hay bị tổn thương gây tụ máu dưới màng cứng (DMC). Hình 3: Vòng mạch não( đa giác Willis) và sơ đồ hệ thống tĩnh mạch màng não cứng 1.4. Màng não: Gồm 3 lớp: 7 Hình 4: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên ( cắt ngang) - Màng não cứng: ở ngoài cùng dính sát vào xương bàn trong hộp sọ. Vùng đỉnh sọ và phía trên thể trai- 2 lá màng cứng tách nhau tạo nên các xoang tĩnh mạch ( dọc trên, dọc dưới). Giữa 2 bán cầu 2 lá màng cứng chập làm một tạo nên liềm đại não. - Màng cứng căng từ bờ trên xương đá tới ụ chẩm trong, ngăn cách tiểu não và bán cầu đại não gọi là lều tiểu não. - Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm. - Màng mềm: Sát với nhu mô não, màng này lấn vào sâu theo các rãnh cuộn não. Giữa các màng não tạo thành các khoang: - Khoang dưới màng cứng: Giữa màng cứng và màng nhện, - Khoang dưới nhện: Giữa màng nhện và màng mềm. 2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT: 2.1- Phương pháp chụp X quang thường quy. + Sọ thẳng, nghiêng. + Các tư thế chụp bổ sung đặc biệt :: Worm-Bretton; Hirtz ; Stenver Các kỹ thuật chụp X quang thường quy như trên chỉ xác định được tổn thương xương hay không mà không đánh giá được có tổn thương các cấu trúc bên trong hộp sọ hay không? 2.2- Chụp X quang thường quy có can thiệp: Chụp mạch não ( AG) hoặc chụp bơm hơi não thất: 8 Chỉ xác định có choán chỗ nội sọ bằng dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy( mạch não, não thất), chứ không xác định được vị trí, kích thước, bản chất của tổn thương. 3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính: 3.1. Lịch sử: Chụp cắt lớp ( Tomography) được áp dụng từ những năm của thập kỷ 30 thế kỷ XX trong chụp X quang thường ( Conventional radiological technique). Với kỹ thuật này, chụp cắt lớp được cắt theo lớp dọc của cơ thể, bệnh nhân nằm yên và bóng X quang di chuyển về 2 phía đầu và chân bệnh nhân trong khi chụp. Kỹ thuật này hay được áp dung trong chụp phổi nhằm đánh giá vị trí và cáu trúc sơ bộ các tổn thương ( u, áp xe, hang lao ). Hình ảnh thu được nhòe do bóng chuyển động. - Radon ( Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phương pháp toán học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể ba chiều trong không gian dựa trên vô tận các hình chiếu của vật thể đó. - Connack năm 1963 đã thành công trong việc tái tạo ảnh trên cấu trúc của một vật thể hình học đơn giản, nhờ một nguồn bức xạ của Coban 60. - Hounsfield năm 1967 đã thiết kế được một thiết bị dùng tia X quang để đo những vật thể thí nghiệm làm bằng các chất nhân tạo và lập được chương trình cho máy tính dể ghi nhớ và tổng hợp kết quả. Năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose ( Anh) cho ra đời máy chụp CLVT sọ não đầu tiên . Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh cần 2 ngày. - Năm 1974 Ledley ( Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầu tiên : Whole the body CT Scanner “. Thời gian chụp cho một quang ảnh mất vài phút. - Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT một quang ảnh mất 20 giây trên thế giới. Loại máy này còn có tên máy chụp CLVT thế hệ 1. Những năm gần 9 đây đã có máy chụp CLVT thế hệ 4 với thời gian cho một quang ảnh 1 giây và độ dày lớp cắt 1mm. - Tại Việt nam: năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên đã được lắp đặt tại bệnh viện Hữu Nghị và từ năm 2008 đã có nhiều hệ thống với 64 dãy đầu thu; thời gian cho một vòng quay là 0.5 giây. 3.2. Nguyên lý và kỹ thuật: Hình 5: Sơ đồ nguyên lý chung chụp CLVT Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều. Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ quang tuyến X và những bộ phận cảm nhận ( Detector) đặt đối diện với bóng X quang. Hệ thống này quay xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông góc với trục của vật thể đó. Chùm tia đi qua một cửa sổ rất hẹp khoảng vài milimét, qua cơ thể bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được các đầu thu Detector ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang. Các tín hiệu thu được chuyển về hệ thống phân tích chuyển thành hình ảnh mà ta xem được trên máy. Kỹ thuật máy: Cho đến nay đã hình thành 4 thế hệ máy dựa trên 4 nguyên tắc kỹ thuật khác nhau: - Thế hệ 1: Sử dụng ma trận số 252 x 252. Máy chụp có một bộ phận cảm 10 [...]... kẹt não 15 Hình 10: Các tổn thương cơ bản 16 Chương 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1- Đối tượng nghiên cứu: 150 bệnh nhân có tổn thương sọ não do chấn thương được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh vi n đa khoa tỉnh Hải Dương từ ngày 05- 01-2009 đến 1602- 2009 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Được chẩn đoán lâm sàng chấn thương sọ não - Có hình ảnh tổn thương nội sọ hoặc tổn thương xương hộp sọ. .. 100 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư BN n Tổng số ( %) Thành thị Nông thôn 20 Tổng số 4.2 Các tổn thương trên ảnh CLVT: 4.2.1 Tổn thương xương: 4.2.1.1 Tổn thương xương theo số lượng: Bảng 4.3 Các tổn thương vỡ xương hộp sọ: BN n % TT 1 xương 94 80,3 Nhiều xương 23 19,7 Cộng 117 100 4.2.1.2 Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu: Bảng 4.4 Tổn thương xương theo... Các não thất ( NTB; NT III; IV) chứa dịch đồng nhất Trong não thất bên có tấm màng mạch ( cao tỷ trọng) Tương ứng phía sau não thất III có nốt vôi hoá của tuyến tùng - Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài Hình 6 : Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu đại não và ảnh chụp cắt lớp tương ứng 5- Hình ảnh các tổn thương trên chụp CLVT: 5-1- Các hình ảnh chính trực tiếp: 5.1.1 Dập não: ... dày lớp cắt tối thiểu 1mm 2.2 Kỹ thuật khám: - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn chụp, hướng đầu về phía trước - Điểm trung tâm: ngang mức gờ bình tai - Kỹ thuật chụp ảnh định hướng ( Topogram) : + Hướng : Theo hướng nghiêng ( Lateral) + Độ dài trường cắt :256 mm17 + KV chụp : 130 + mA chụp: 30 - Kỹ thuật chụp các lớp: + Số trường cắt: 02 : trường cắt tầng dưới lều tiểu não ( qua nền sọ) và tầng trên. .. đưa ra và đã được chấp nhận Số đo tỷ trọng theo Hounsfield được công nhận: - Xương đặc: Tỷ trọng > 250 HU - Gan: tỷ trọng: 65 ± 5 HU - Nước tinh khiết: 0 HU - Mỡ thuần nhất : - 100 HU - Khí : - Máu cục : - 1000 HU 80 ± 10 HU 4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT: Ảnh chụp cắt lớp vi tính là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắt ngang): 12 - Nhu mô não: Gồm chất trắng và... nội sọ hoặc tổn thương xương hộp sọ trên ảnh CLVT 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Các trường hợp không có tiền sử chấn thương rõ ràng, kể cả có hình ảnh tổn thương - Các bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy máu tụ - Các bệnh nhân đã được chụp CLVT chẩn đoán, chụp lại để theo dõi 2- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang 2.1 Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy chụp CLVT SOMATOM BALANCE của hãng... sau 4.2.2.6 Các tổn thương nội sọ khác: Bảng 4.10 Các tổn thương khác n= 150 BN n % Khí nội sọ 24 16,0 Xoá bể đáy não 23 15,3 Xoá rãnh cuộn não 37 24,7 dưới vỏ Tràn máu não thất 0,7 T /thương 01 4.2.2.7 Mức độ choán chỗ của máu tụ nội sọ: Bảng 4.11 Độ di lệch đường giữa ở BN có máu tụ nội sọ n= 150 BN n % 105 10 70,0 6,7 Độ di lệch Không di lệch Độ I 24 Độ II 20 13,3 Độ III 15 10,0 Cộng 150 100 Độ di... Subdural hematoma): - Nguyên nhân: Do va đập làm đứt tĩnh mạch nối ( tĩnh mạch liên lạc) Máu chảy vào khoang dưới màng cứng - Hình ảnh: Khối máu tụ hình liềm; bờ về phía nhu mô não không đều mà có hình răng cưa ( do máu lấn vào giữa các rãnh cuộn não 14 Hình 9 : Sơ đồ và hình ảnh tụ máu dưới màng cứng trên ảnh CLVT 5.1.5 Tổn thương xương hộp sọ: Hình ảnh xương bị gián đoạn- Tổn thương có thể đơn thuần hoặc... nền sọ) và tầng trên lều ( qua bán cầu đại não) + Hằng số chụp: 130 KV x 200 mAs đối với người lớn 130 KV x 180 mAs đối với trẻ em + Độ dày lớp cắt : 3mm đối với tầng dưới lều; 8 mm đối với tầng trên lều + Số lượng lớp cắt: 15 ( Dưới lều: 5 lớp; trên lều: 9 lớp) + Hướng cắt: Theo hướng lỗ tai- hốc mắt ( OM) Trong trường hợp Tổn thương vùng hố sau còn nghi ngờ, cắt lại theo hướng lỗ tai- xương chẩm ( OT)... còn cho thấy mối liên quan ( về vị trí) giữa ổ máu tụ nội sọ với đường vỡ xương Các hình ảnh vỡ xương ( qua bảng ) cho thấy các trường hợp có tổn thương sọ do chấn thương thường là gẫy phối hợp, nhiều vị trí, và vị trí hay gặp là CLVT còn cho thấy rõ các tổn thương xương ở nền sọ, các xoang hay hố mắt , nơi mà chụp sọ quy ước khó thấy Nhận xét của chúng tôi ( so sánh) với các tác giả ở Royal Melbourne . TẬP Đề tài Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh vi n đa khoa tỉnh Hải Dương 1 MỤC LỤC BÁO CÁO TH C T PỰ Ậ 1 ê taì ̀Đ 1 Nh n xét 150. này. 3 Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh vi n đa khoa tỉnh Hải Dương với mục đích: 1-. thương được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh vi n đa khoa tỉnh Hải Dương từ ngày 05- 01-2009 đến 16- 02- 2009. 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Được chẩn đoán lâm sàng chấn thương sọ não. -