CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 1 Hội chứng phế quản Hội chứng phế quản bao gồm dấu hiệu thực thể phát chủ yếu nghe phổi Hội chứng xuất hệ thống khí-phế quản bị viêm, phù nề, chít hẹp co thắt chèn ép 1.1 Triệu chứng năng: Trong hội chứng phế quản thường có đau ngực, ho đờm ho máu khó thở, tùy theo nguyên nhân Viêm phế quản cấp, mạn giãn phế quản thể ướt, thường có ho đờm đục mủ nhầy mủ Hen phế quản thường có đờm trắng dính qnh triệu chứng chủ yếu khó thở rít Giãn phế quản thể khơ thường ho máu U phế quản gây chít hẹp phế quản, thường đau ngực, ho máu khó thở… 1.2 Triệu chứng thực thể: Khám nhìn, sờ, gõ phổi hội chứng phế quản thấy bình thường có biểu bệnh lý tùy nguyên nhân Nhưng triệu chứng nghe phổi thường có biểu đặc trưng cho nguyên nhân, đến mức cần triệu chứng nghe người ta qui thành hội chứng phế quản + Hội chứng phế quản co thắt: nghe thấy ran rít, ran ngáy lan toả; thường gặp hen phế quản Nếu ran rít, ran ngáy phối hợp với ran ẩm, thường gặp viêm phế quản + Hội chứng phế quản ùn tắc: nghe thấy chủ yếu tiếng ran ẩm + Hội chứng phế quản chít hẹp: nghe thấy tiếng rít khu trú (Wheezing), cịn nghe tiếng ngực 1.3 Nguyên nhân triệu chứng: + Viêm phế quản: - Viêm phế quản cấp tính: sốt, ho, nóng rát sau xương ức, khó thở nhẹ Thường ho khan tuần đầu, khạc đờm đục mủ tuần Nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy Thời gian diễn 2-3 tuần khỏi bệnh X quang khơng thấy có tổn thương nhu mơ phổi màng phổi, thấy rốn phổi đậm Trong viêm phế quản co thắt thấy phổi tăng sáng nhẹ + Viêm phế quản mạn tính: bệnh sử ho khạc đờm mạn tính, năm tháng liên tiếp từ năm trở lên Sau nhiều năm thường có biến chứng khí phế thũng tâm phế mạn Khi có rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục, bệnh chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những đợt bùng phát thường có sốt, ho đờm, khó thở có hội chứng suy tim phải Khám phổi có nhiều ran ẩm, ran rít, ran ngáy hội chứng khí phế thũng X quang có hình ảnh “phổi bẩn”, thơng khí phổi có rối loạn tắc nghẽn hỗn hợp + Hen phế quản: Bệnh sử mạn tính với đợt khó thở thành cơn, tái diễn có chu kỳ Cơn khó thở thường xuất đột ngột sau hắt ho Khó thở chậm (có triếng rít cị cử), khó thở nhiều Cơn diễn từ 30 phút đến vài giờ, tự cắt sau dùng thuốc chống co thắt trơn phế quản Khi gần hết bệnh nhân thường ho khạc đờm trắng, dính, quánh Hết bệnh nhân bình phục hồn tồn Khám phổi thường nghe ran rít, ran ngáy (hội chứng phế quản co thắt) lan toả phổi; hen tiếng ran thấy nhiều hơn, có phối hợp với ran ẩm, trở thành hợp âm giống tiếng chim bồ câu gù Khi chưa có biến chứng khí phế thũng hen thấy rõ lồng ngực giãn giảm cử động thở, co kéo rút lõm khoảng gian sườn; phổi gõ vang, hết phổi lại trở bình thường Người ta gọi hội chứng giãn phổi cấp Tương tự chiếu chụp phổi thấy hình ảnh giãn phổi cấp (phổi giãn tăng sáng hen) Đo thơng khí phổi có rối loạn tắc nghẽn Xét nghiệm đờm thấy nhiều bạch cầu toan tinh thể charcot leyden + Giãn phế quản: Đây bệnh mạn tính, bẩm sinh mắc phải: - Giãn phế quản thể khô: triệu chứng chủ yếu ho máu tái diễn - Giãn phế quản thể ướt: chủ yếu ho khạc đờm nhầy mủ Lượng đờm từ 300 ml / 24h, đựng vào cốc thủy tinh, thấy đờm có lớp: lớp mủ, nhầy bọt Khám phổi thường nghe thấy có ran nổ cố định thường xuyên vùng Trong đợt bùng phát thường sốt nghe thấy ran ẩm, ran nổ, thấy có ran rít ran ngáy - X quang thơng thường thấy hình ảnh rốn phổi đậm phổi “bẩn” Chẩn đoán xác định nhờ cắt lớp vi tính độ phân giải cao chụp phế quản cản quang Thấy hình ảnh : đường ray, hình nhẫn, hình ống, hình túi chùm nho + Chít hẹp phế quản: - Phế quản bị chít hẹp hồn tồn khơng hồn tồn u, xơ hoá phổi phế quản máu, mủ, dị vật lịng phế quản gây bít tắc phế quản Trên lâm sàng có biểu hội chứng chít hẹp phế quản - Hội chứng phế quản chít hẹp khơng hồn tồn: thường nghe thấy tiếng Wheezing Triệu chứng biểu khó thở thường xuyên ho kéo dài, đau ngực, tùy theo vị trí nguyên nhân gây chít hẹp phế quản Nếu u lành tính ác tính, cịn có triệu chứng toàn thân thực thể khác kèm theo ho máu, sút cân… khám thấy hội chứng đơng đặc (do viêm phổi) khí phế thũng chỗ chít hẹp X quang thấy hình ảnh khí cạm (do khơng khí vào vùng phổi bị chít hẹp, khơng nhanh theo thở ra, vùng phổi chỗ bị chít hẹp tăng sáng thở ) - Chít hẹp phế quản hồn tồn: vùng phổi chỗ chít hẹp bị xẹp lại Lâm sàng biểu chủ yếu khó thở khám thấy hội chứng đơng đặc co kéo X quang hình ảnh xẹp phổi Hội chứng đơng đặc Đơng đặc phổi tình trạng bệnh lý vùng nhu mơ phổi Bình thường nhu mơ phổi có nhiều phế nang phế quản chứa khơng khí nên xốp Cắt miếng nhu mơ phổi bỏ vào nước Khi nhu mô phổi bị tổn thương viêm, phù nề, xuất tiết hoại tử xơ hóa, kết đặc, khoảng chứa khí bị lấn át biến dạng cắt miếng phổi bỏ vào nước chìm Trường hợp gọi đơng đặc phổi Khám lâm sàng phát triệu chứng dấu hiệu, gọi hội chứng đông đặc Để giúp cho chẩn đoán xác định, người ta chia hội chứng đơng đặc điển hình khơng điển hình 2.1 Hội chứng đơng đặc điển hình: + Khám thấy: rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm Nếu nghe thấy tiếng thổi ống ran nổ điển hình + Cơ chế: rung tăng tiếng đếm truyền lồng ngực qua tổ chức đông đặc, nên dẫn truyền âm tốt (chất rắn dẫn truyền âm tốt chất xốp) Khi ta sờ thành ngực bảo bệnh nhân đếm 1-2-3 vùng có tổ chức phổi bị đơng đặc rung tăng bình thường Nếu sờ thấy khó phát tay, bổ xung nghe đếm, thấy tiếng ngực vang bình thường Gõ đục nhu mơ phổi bị đông đặc tăng tỉ trọng, giảm không khí phế nang Và phế nang bị phù nề, xuất tiết, giảm luồng khí lưu thông nên nghe vùng phổi bị đông đặc giảm tiếng rì rào phế nang nghe thấy ran nổ ran ẩm Tiếng thổi ống giải thích phần + Nguyên nhân thường gặp viêm phổi thùy cấp phế cầu khuẩn thùy viêm lao Ngoài triệu chứng lâm sàng viêm phổi lao phổi, X quang thấy mờ có giới hạn thùy phân thùy phổi, thấy hình phế quản hơi, hình hang lao phổi 2.2 Đơng đặc khơng điển hình: Khi khám thấy ran nổ triệu chứng quan trọng để nói tổ chức phổi bị đơng đặc Cịn khám rung tăng triệu chứng quan trọng để nói lên hội chứng đơng đặc điển hình Các trường hợp sau hội chứng đông đặc khơng điển hình + Đơng đặc co kéo: - Khám phổi có hội chứng giảm kèm theo biến dạng lồng ngực, co kéo khoảng gian sườn, thấy lồng ngực kéo bên X quang hình ảnh mờ đậm, khu trú thùy phân thùy phổi, với tính chất co kéo: thùy phổi bị bé lại, co kéo khí quản, rốn phổi, trung thất, vịm hồnh khoang gian sườn Có thể thấy kèm theo hình ảnh u chèn ép - Nguyên nhân hội chứng đông đặc co kéo thường xẹp phổi xơ phổi + Đông đặc diện rộng: - Đôi thùy phổi lớn bị viêm, giai đoạn tỳ hố có kèm theo phù màng phổi, làm cho phần thành ngực tăng cường hơn, làm giảm dẫn truyền rung Triệu chứng khám hội chứng giảm, có ran nổ kèm theo - Hình ảnh X quang mờ thùy phổi (thường thùy dưới), khơng có biểu co kéo siêu âm khơng có dịch màng phổi + Đơng đặc thể khu trú: - Trong trường hợp tổ chức đông đặc khu trú vùng phổi, gần trung tâm rốn phổi, xa thành ngực, nên dẫn truyền rung tới thành ngực Khám chủ yếu thấy ran nổ khu trú rì rào phế nang giảm - X quang hình ảnh đám mờ khơng tương đối Nếu khu trú đỉnh phổi thường lao, khu trú vùng phổi thường hội chứng Loeffler, vùng đáy phổi thường viêm phổi virút viêm phổi khơng điển hình Hình 6.24: Đơng đặc Hình 6.25:.Đơng đặc Hình 6.26:.Đơng đặc thể khu trú thể rải rác thể co kéo + Đông đặc rải rác: - Tổn thương phổi cụm phế nang viêm, đường kính từ mm đến cm rải khắp hai bên phổi Vì chúng khơng dẫn truyền rung tới thành ngực Gõ phát vùng đục Chỉ nghe thấy tiếng ran nổ rải rác hai bên phổi rì rào phế nang giảm Triệu chứng thường khó thở ho - X quang hình ảnh nốt mờ đám mờ nhỏ, rải rác hai bên phổi - Nguyên nhân thường gặp phế quản-phế viêm, lao tản mạn, ung thư phổi di căn, xung huyết phổi suy tim (hình ảnh “phổi trắng” gặp phù phổi cấp) Hội chứng hang Khi nhu mô phổi bị viêm hoại tử, chất hoại tử tiết theo đường phế quản, phần phổi bị khuyết tạo thành hang rỗng thông với phế quản Các triệu chứng khám lâm sàng gọi hội chứng hang Có hội chứng hang điển hình hội chứng hang khơng điển hình 3.1 Hội chứng hang điển hình: + Bao gồm triệu chứng hội chứng đông đặc tiếng thổi hang Nếu thấy có tam chứng Laennec hội chứng hang điển hình, gồm có: tiếng thổi hang, tiếng ran hang tiếng ngực thầm (các tiếng trình bày phần trên) + X quang: thấy vùng tổn thương đơng đặc phổi có nhiều hang đường kính từ 3-4 cm + Nguyên nhân hội chứng hang: lao thâm nhiễm phá hủy, lao xơ hang, áp xe phổi… + Trong hội chứng hang, tính định điển hình hội chứng hang tiếng thổi hang Muốn nghe tiếng thổi hang, cần phải có điều kiện sau: - Hang phải thơng với phế quản dẫn lưu - Đường kính hang đủ lớn (từ 3cm trở lên) - Xung quanh hang phải có tổ chức đơng đặc, để dẫn truyền âm - Hang không xa thành ngực Như thiếu điều kiện này, khơng nghe tiếng thổi hang ta có hội chứng hang khơng điển hình 3.2 Hội chứng hang khơng điển hình: + Hội chứng hang câm: khơng nghe thấy tiếng thổi hang, lâm sàng X quang có hang Ngun nhân hang khơng thơng với phế quản dẫn lưu + Hội chứng hang tối thiểu: khám thấy hội chứng đơng đặc + ran hang, khơng có tiếng thổi hang, hang nhỏ < 3cm Trong trường hợp bao gồm hang riềm mỏng, xung quanh khơng có tổn thương đông đặc + Hội chứng hang che lấp: hình ảnh X quang phổi thấy có hang tổ chức đông đặc quanh hang, tất lại nằm phần trung tâm, xa với thành ngực, nên không nghe tiếng thổi hang 3.3 Hội chứng giả hang: + Đôi khám lâm sàng nghe rõ tiếng thổi hang, X quang không thấy có hang, gọi hội chứng giả hang + Nguyên nhân: khí quản phế quản lớn bị tổ chức xơ co kéo Trong bệnh giãn phế quản khám thấy hội chứng hang, giãn phế quản to, giống hang, xung quanh có viêm phổi bội nhiễm 3.4 Hội chứng bình kim khí: + Hội chứng bao gồm tiếng thổi bình kim khí tiếng lanh kim khí Đơi nghe tiếng nói tiếng ho có âm sắc kim khí + Sở dĩ có hội chứng phổi có hang lớn khổng lồ đường kính  6cm, thành nhẵn, xung quanh hang có tổ chức đông đặc hang thông với phế quản, việc cộng hưởng âm tăng nhiều so với hội chứng hang Trong trường hợp tràn khí màng phổi thể hở thể van, khoang màng phổi chứa khơng khí, phổi bị xẹp lại giống đông đặc phổi, lỗ thủng phổi thông phế quản - màng phổi, nghe thấy tiếng thổi bình kim khí tiếng lanh kim khí + Ngun nhân: hội chứng bình kim khí thường gặp tràn khí màng phổi thể hở, thể van lao phổi có hang lớn khổng lồ 4 Hội chứng tràn dịch màng phổi 4.1 Định nghĩa: Là tình trạng xuất dịch khoang màng phổi nhiều nguyên nhân khác Khoang màng phổi người bình thường có dịch (0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng, tổng lượng dịch - 15 ml) Dịch màng phổi bình thường tiết từ thành màng phổi Một phần lượng dịch hấp thu mao mạch tạng, chủ yếu hấp thu mạch bạch huyết tạng Dịch màng phổi bệnh lý đục Dịch dịch thấm dịch tiết gồm: dịch tơ, dịch máu huyết máu Dịch đục bao gồm mủ dưỡng chấp 4.2 Lâm sàng: 4.2.1 Triệu chứng tồn thân: Tràn dịch nhiễm trùng sốt, sút cân, mệt mỏi, ăn, ngủ 4.2.2 Triệu chứng năng: Đối với dịch màng phổi tự thường có triệu chứng sau: + Đau ngực kiểu tức nặng, đau, tăng lên thay đổi tư thế, ho hít vào sâu + Khó thở nhanh nơng thì, khó thở vào nhiều Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch tư Tràn dịch nhiều, bệnh nhân khơng thể nằm được, nói hụt + Ho: thường ho khan liên quan tới thay đổi tư 4.2.3 Triệu chứng thực thể: + Lồng ngực bên tràn dịch căng vồng, giảm cử động thở + Hội chứng giảm: - Rung giảm - Gõ đục: tiếng gõ đục đàn hồi, không gọn khơ tiếng gõ dày dính màng phổi u phổi Giới hạn diện đục cao mặt bên thấp mặt trước sau lồng ngực Tràn dịch màng phổi mức độ trung bình nhiều thường đẩy tim trung thất sang bên đối diện Tràn dịch màng phổi bên trái: gõ đục khoang Traube; tràn dịch màng phổi bên phải thường gan bị đẩy xuống thấp - Nghe: rì rào phế nang giảm Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầy giai đoạn hấp thu dịch Tràn dịch nhiều nghe thấy tiếng thổi màng phổi tiếng dê kêu 4.2.4 X quang: + Chiếu điện: giới hạn đám mờ thay đổi theo tư bệnh nhân, nghiêng lệch người + Chụp phim: hình ảnh trực tiếp: mờ đậm đáy phổi, khơng trơng thấy bờ vịm hồnh, bờ tim mạch máu vịm hồnh, góc sườn hồnh Hình ảnh gián tiếp: giãn khoảng gian sườn, đẩy tim trung thất sang bên đối diện, hình ảnh tăng sáng phần nhu mơ phổi phía phổi bên đối diện thở bù + Mức độ tràn dịch vào X quang phổi: - Tràn dịch màng phổi mức độ ít: giới hạn dịch ngang với vịm hồnh - Tràn dịch màng phổi mức độ vừa: giới hạn dịch lên đến gian sườn III, có đường cong Damoiseau - Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: giới hạn dịch từ xương sườn III trở lên + Các thể X.quang tràn dịch màng phổi: - Tràn dịch toàn thể khoang phế mạc lớn - Tràn dịch màng phổi khu trú: Tràn dịch thể hồnh: vịm hồnh phải cao lên vịm hồnh trái dày≥ 1cm Tràn dịch rãnh liên thùy Tràn dịch thể trung thất Tràn dịch thể thành ngực 4.2.5 Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đốn xác định tràn dịch màng phổi (siêu âm xác định tràn dịch màng phổi từ 5ml trở nên) 4.2.6 Chọc thăm dò màng phổi: Để xác định có dịch hay khơng lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh chẩn đốn ngun nhân 4.3 Phân loại theo tính chất dịch màng phổi Dịch màng Dịch phổi bình thấm thường Dịch tiết Sinh hoá Tế bào Số lượng / mm3 1000 - 5000 1000 Cơng thức - 70% _ Rất tế bào trung biểu mô tế bào monocyte, chủ yếu tế bào - Tế bào trung biểu mô 30 - 75% _ bạch cầu (lymphocyte neutrophil, tỷ lệ phần trăm khác - Monocyte - 30% _ tùy theo nguyên nhân) - Lymphocyte 10% 10.000 - Neutrophil _ Hồng cầu /mm3 _ ... hang Có hội chứng hang điển hình hội chứng hang khơng điển hình 3 .1 Hội chứng hang điển hình: + Bao gồm triệu chứng hội chứng đông đặc tiếng thổi hang Nếu thấy có tam chứng Laennec hội chứng hang... khám rung tăng triệu chứng quan trọng để nói lên hội chứng đơng đặc điển hình Các trường hợp sau hội chứng đông đặc khơng điển hình + Đơng đặc co kéo: - Khám phổi có hội chứng giảm kèm theo biến... cấp) Hội chứng hang Khi nhu mô phổi bị viêm hoại tử, chất hoại tử tiết theo đường phế quản, phần phổi bị khuyết tạo thành hang rỗng thông với phế quản Các triệu chứng khám lâm sàng gọi hội chứng