BỆNH VIÊM TUYẾN GIÁP – PHẦN 2 (Thyroiditis) 2.2.6. Chẩn đoán: + Chẩn đoán viêm tuyến giáp thầm lặng: dựa vào biểu hiện cường giáp mức độ nhẹ hoặc trung bình với việc tăng nồng độ T 3 , T 4 , giảm chỉ số hấp thu 131 I của tuyến giáp và tuyến giáp to (gặp ở 50 - 60%) trên những bệnh nhân không có tiền sử dùng các hormon tuyến giáp và các chế phẩm có iod. Nếu có cường giáp hoặc suy giáp thoáng qua xuất hiện ngay sau khi đẻ phải nghĩ ngay là viêm tuyến giáp thầm lặng. + Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của cường giáp như: - Bệnh Basedow: bệnh nhân Basedow có độ hấp thu 131 I tăng cao. - Trường hợp cường giáp do dùng thuốc: TSH giảm và nồng độ thyroglobulin huyết thanh cũng giảm. 2.2.7. Điều trị: Bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng có thể tự khỏi sau 8 - 12 tuần. Nếu có biểu hiện nhiễm độc giáp thì cần dùng các thuốc ức chế thụ thể bêta. Đa số các trường hợp không cần thiết phải dùng thuốc kháng giáp tổng hợp bởi vì tăng nồng độ T 3 , T 4 ở đây là do quá trình viêm tuyến giáp. Một số trường hợp viêm tuyến giáp có biểu hiện nhiễm độc giáp nếu dùng prednisolon để giảm viêm thì vừa có tác dụng làm tuyến giáp nhỏ đi vừa có thể hạ nồng độ T 3 , T 4 . Liều ban đầu 40 - 60 mg/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày, giảm liều 7,5 - 15 mg/1 tuần, đợt điều trị khoảng 4 tuần. Số ít trường hợp nếu bệnh dễ tái phát thì cần cắt bán phần tuyến giáp. Nếu suy giáp kéo dài > 10 tuần cần dùng thêm hormon tuyến giáp. Các bệnh nhân cần được theo dõi 1 năm bởi vì có khoảng một nửa số bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng trở thành bệnh lý tuyến giáp vĩnh viễn. Phụ nữ có bướu tuyến giáp hoặc đã có tiền sử viêm tuyến giáp thầm lặng cần phải được theo dõi kỹ giai đoạn sau đẻ đề phòng bệnh tái phát hoặc trầm cảm sau đẻ. 3. Viêm tuyến giáp mạn tính (chronic thyroiditis). Trong lâm sàng hay gặp 2 thể của viêm tuyến giáp mạn tính là viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính Riedel. 3.1. Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimotos thyroiditis): 3.1.1. Định nghĩa: Viêm tuyến giáp Hashimoto là bệnh lý viêm mạn tính của tuyến giáp với sự có mặt của các yếu tố tự miễn đóng vai trò nổi bật trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy bệnh còn có tên gọi: viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính, bướu giáp dạng lympho (lymphodenoid goiter). Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên và là một trong những nguyên nhân hay gặp của bướu tuyến giáp tản phát ở trẻ em. 3.1.2. Cơ chế bệnh sinh: Viêm tuyến giáp Hashimoto là loại bệnh tự miễn dịch đầu tiên được ghi nhận. Bằng chứng về sự tham gia của các yếu tố tự miễn là sự thâm nhiễm tế bào lympho vào tuyến giáp và tăng nồng độ các immunoglobulin và kháng thể chống lại một số thành phần của tổ chức tuyến giáp mà chủ yếu là kháng thể kháng microsom và thyroglobulin xuất hiện trong máu. Khởi đầu của tình trạng tự miễn này là tình trạng hoạt hoá của các tế bào T hỗ trợ CD 4 (T helper). Có 2 giả thuyết về sự hoạt hoá của tế bào CD 4 : + Các vi khuẩn hoặc virut có mang protein giống với protein tuyến giáp do đó hoạt hoá các tế bào T hỗ trợ chuyên biệt với tuyến giáp. + Bản thân tế bào tuyến giáp trình diện protein nội bào của chính nó cho tế bào T hỗ trợ. Gamma interferon được tiết ra bởi các tế bào T đã được hoạt hoá song lại tái kích hoạt các tế bào T làm quá trình tự miễn được tiếp diễn. Các tế bào T sau khi được hoạt hoá sẽ kích thích các tế bào T tự cảm ứng xâm lấn vào tuyến giáp và tiết ra các kháng thể kháng tuyến giáp. 3 loại kháng nguyên chính của chúng là: thyroglobulin, các protein dự trữ của tuyến giáp, kháng nguyên microsom (ngày nay được biết chính là men peroxydaza) và thụ thể TSH. Tế bào T hỗ trợ sau khi được hoạt hoá sẽ tuyển lựa các tế bào T tiêu diệt CD 8 và tế bào B vào trong mô tuyến giáp. Có thể CD 8 là tác nhân chính gây suy giáp. Kháng thể kháng microsom có thể gắn bổ thể và làm tiêu tế bào kháng thể kháng thụ thể TSH do đó gây suy giáp vì ngăn chặn tác dụng của TSH. Nó được tìm thấy ở 10% bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn có bướu và ở 20% bệnh nhân viêm tuyến giáp thể teo. Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto có thể di truyền, thường kết hợp với kháng nguyên hoà hợp HLA - B 8 ; HLA - DR 5 ; HLA - DR 3 . Bệnh có thể hay đi kèm với một số bệnh tự miễn khác như: bệnh Basedow, đái tháo đường type1, luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên, thiếu máu ác tính Biermer, viêm gan mạn, suy tuyến thượng thận. 3.1.3. Lâm sàng: Triệu chứng nổi bật của bệnh là tuyến giáp to, có thể to cả 2 thùy song không phải khi nào cũng to đồng đều 2 bên. Thùy tháp có thể rất lớn. Mật độ tuyến giáp có khi cứng như cao su, bề mặt thường gồ ghề. Bướu lớn có thể gây nuốt nghẹn, khàn tiếng hoặc khó thở. Nếu tuyến giáp to có suy giáp thì hầu hết nguyên nhân gây suy giáp trong các trường hợp này là viêm Hashimoto. Giai đoạn đầu đa số bệnh nhân có chuyển hoá bình thường, sau đó hormon tuyến giáp giảm và nồng độ TSH tăng. Chỉ có khoảng < 5% các trường hợp có cường giáp thoáng qua ở giai đoạn đầu. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, suy giáp có thể xuất hiện với các triệu chứng lâm sàng do có sự thay thế nhu mô tuyến giáp bằng các lympho và sợi bào xảy ra liên tục. Khi đó biểu hiện đầu tiên là tăng nồng độ TSH, sau đó là giảm nồng độ T 3 , T 4 . Viêm tuyến giáp tự miễn bao gồm cả Hashimoto chiếm 90% các trường hợp suy giáp. Nếu không điều trị thì mỗi năm trong số nàysẽ có khoảng 5% bệnh nhân bị suy giáp rõ. Nồng độ các kháng thể kháng peroxydaza của tuyến giáp hoặc kháng thể kháng microsom thường rất cao. Tăng nồng độ TSH là biểu hiện chứng tỏ cần phải điều trị bổ sung bằng levothyroxine. Ở một số bệnh nhân việc điều trị bằng hormon thay thế sẽ làm cho tuyến giáp nhỏ lại. Ở những bệnh nhân có nhiễm độc giáp với tuyến giáp to, chắc và với nồng độ cao kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành trong máu, sự kết hợp này có lẽ là do có sự đồng thời cùng xảy ra bệnh Basedow và bệnh Hashimoto. 3.1.4. Cận lâm sàng: + Biểu hiện đặc trưng nhất của bệnh Hashimoto là sự hiện diện của các kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng microsom (còn gọi là kháng thể kháng thyroperoxydaza-TPD) gặp ở 90% trường hợp, kháng thể kháng thyroglobulin xuất hiện ở 20 - 50% trường hợp. Kháng thể kháng microsom hiện diện với hiệu giá cao trong 61 - 65% trường hợp, kháng thể kháng thyroglobulin chỉ có ở 15 - 65% trường hợp. + Độ hấp thu 131 I của tuyến giáp không hằng định, thay đổi từ thấp đến cao và ít có giá trị chẩn đoán bệnh. + Chọc hút hoặc sinh thiết tuyến giáp sẽ thấy có nhiều vùng thâm nhiễm lympho hoặc tương bào. Trong biểu mô tuyến giáp có hiện tượng thoái hoá trong. Quá trình xơ hoá và tăng sinh trong tổ chức tuyến càng tăng khi bệnh càng kéo dài và càng nặng. 3.1.5. Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng sau để chẩn đoán: + Bướu giáp to, cứng, không dính, thường lan toả. + Các biểu hiện của suy chức năng tuyến giáp. + Các xét nghiệm chủ yếu là miễn dịch học: - Hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao. Hashimoto là bệnh có hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao nhất. - Tăng gama globulin huyết thanh. - Tăng tế bào lympho trong máu. - Tăng tốc độ lắng hồng cầu. - Sinh thiết hoặc chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán. Ở bệnh nhân lớn tuổi bệnh viêm Hashimoto tuyến giáp hay kết hợp với u lympho tuyến giáp. Do đó nếu có u tuyến giáp lớn, chắc hoặc cứng, kháng thể kháng microsom dương tính cần phải phân biệt giữa 2 bệnh: viêm tuyến giáp Hashimoto với u lympho tuyến giáp. 3.1.6. Điều trị: + Mục đích của điều trị: - Giảm kích thích của kháng nguyên. - Ức chế quá trình tự miễn. - Giảm hoặc mất hiện tượng thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào vào tuyến giáp. + Điều trị bằng hormon tuyến giáp: Nếu bệnh nhân có suy giáp điều trị chủ yếu là L - thyroxin (L - T 4 ) liều lượng khoảng 75 - 200g/ngày. Nếu bệnh nhân cao tuổi (> 50 tuổi) hoặc có bệnh lý tim mạch thì dùng L - thyroxin với liều ban đầu nhỏ từ 12,5 - 25g/ngày sau đó tăng dần liều, mỗi lần tăng từ 12,5 - 25g trong thời gian 6 tuần để đạt được liều tối đa 100 - 150g/ngày. Với liệu pháp hormon thay thế có thể giảm được kích thước của tuyến giáp ở rất nhiều bệnh nhân. Nói chung rất ít sử dụng L - T 3 trừ trường hợp có biểu hiện suy giáp mức độ nặng và không có bệnh lý tim mạch kết hợp. Nếu dùng L - T 3 thì liều khởi đầu 5 - 12,5g  2-3 lần/ngày, tăng liều sau mỗi tuần để đạt liều tối đa 50 75g/ngày. Không được dùng đồng thời cả L - T 3 và L - T 4 , phải xét nghiệm T 4 và TSH cứ 6 - 8 tuần/lần để điều chỉnh liều. + Điều trị bằng phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân Hashimoto rất hạn chế. Tuy vậy, nếu đã điều chỉnh bằng L - T 4 song vẫn có thể chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có những biểu hiện sau: - Tuyến giáp to gây chèn ép thực quản, thần kinh quặt ngược hoặc khí quản. - Bướu nhân có suy giáp nghi ngờ u tuyến giáp, ung thư hoặc lymphoma. - Bướu nhân tồn tại lâu hoặc kích thước tăng dần mặc dù đã dùng hormon thay thế. - Khối u kết hợp với viêm tuyến giáp lympho bào. 3.2. Viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính [chronic fibrosing (Riedel) thyroiditis]: 3.2.1. Định nghĩa: Viêm tuyến giáp Riedel là một bệnh trong đó quá trình xơ hoá tổ chức tuyến giáp và xung quanh xảy ra rất mạnh, hậu quả gây cứng cổ và có thể kết hợp xơ hoá trung thất và sau màng bụng. Bệnh được Riedel mô tả lần đầu tiên vào năm 1896. Đây là loại viêm tuyến giáp rất hiếm gặp. Tại Mayo clinic từ năm 1920 đến năm 1984 chỉ có 37 trường hợp trong 56.700 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, lứa tuổi 30 - 60, tỷ lệ nữ/nam là 3/1. 3.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Có ý kiến cho rằng bệnh xảy ra liên quan tới nhiễm khuẩn, virut. Các yếu tố rối loạn tự miễn dịch cũng đóng một vai trò nhất định trong cơ chế gây bệnh. Bằng chứng là ở một số bệnh nhân có thể xác định được tự kháng thể kháng tuyến giáp với hiệu giá cao. Vì vậy có thể coi viêm tuyến giáp Riedel cũng là một thể viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính. 3.2.3. Mô bệnh học: Thâm nhiễm các tế bào lympho, có thể cả tế bào ái toan vào tổ chức tuyến giáp. Các mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi tổ chức liên kết xơ dày đặc. Phần lớn nhu mô tuyến bị mất, lòng tuyến biến thành những ống tuyến, thành của tuyến bị dính, các biểu mô tuyến bị teo. Tổn thương xơ hoá có thể lan sang cả trung thất và sau màng bụng, quanh nhãn cầu. Bướu Riedel rất dễ nhầm với carcinom tuyến giáp. 3.2.4. Lâm sàng: + Giai đoạn đầu của bệnh thường không có các biểu hiện lâm sàng bởi vì chức năng tuyến giáp bình thường. + Dấu hiệu thường gặp nhất là bướu tuyến giáp to, không đau trong một thời gian dài. Tuyến giáp to dần gây chèn ép vào các cơ quan và tổ chức xung quanh như khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản, gây lên các triệu chứng: khó thở, ho, nuốt đau và nghẹn, khàn tiếng. Tuyến giáp thường to lan toả (chiếm 50%) đôi khi chỉ to một thùy. Khám thấy bướu to, cứng như gỗ, mặt tuyến phẳng, da trên tuyến bình thường. Các hạch bạch huyết lân cận không to. + Bướu thường xâm lấn dính vào vùng lân cận và có thể kết hợp với hội chứng xơ hoá trung thất, sau màng bụng, quanh nhãn cầu, sau nhãn cầu và xơ hoá cả đường mật. + Khi mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi mô xơ thì bệnh nhân sẽ bị suy giáp trên lâm sàng. + Các xét nghiệm sinh hoá thường không có thay đổi đặc hiệu. 3.2.5. Chẩn đoán: Chẩn đoán viêm tuyến giáp Riedel dựa trên sinh thiết cắt hoặc mở, kết quả cho thấy hầu hết mô tuyến giáp bị thay thế bởi mô xơ dày đặc. Cần chẩn đoán mô bệnh học để loại trừ carcinom tuyến giáp, bởi vì trong ung thư tuyến giáp cũng cứng như gỗ. Chọc hút kim nhỏ thường không cho kết quả đầy đủ vì tuyến giáp rất cứng. 3.2.6. Điều trị: Biện pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật để giải phóng chèn ép, thường cắt bỏ eo tuyến. Cắt rộng hơn có thể gây nguy hiểm vì nó có xơ xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Mặc dù xâm lấn nhiều nhưng thường ít tái phát sau mổ và khả năng bù trừ lớn. Chỉ khi nào có suy giáp mới cần dùng hormon thay thế. . BỆNH VIÊM TUYẾN GIÁP – PHẦN 2 (Thyroiditis) 2. 2.6. Chẩn đoán: + Chẩn đoán viêm tuyến giáp thầm lặng: dựa vào biểu hiện cường giáp mức độ nhẹ hoặc trung. 3. Viêm tuyến giáp mạn tính (chronic thyroiditis). Trong lâm sàng hay gặp 2 thể của viêm tuyến giáp mạn tính là viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính Riedel. 3.1. Viêm. chặn tác dụng của TSH. Nó được tìm thấy ở 10% bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn có bướu và ở 20 % bệnh nhân viêm tuyến giáp thể teo. Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto có thể di truyền, thường kết