HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC TRONG VIÊM TUYẾN GIÁP DE QUERVAIN TĨM TẮT Mục đích: Xác định đặc điểm tế bào học viêm giáp De Quervain Vật liệu phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 36 trường hợp viêm tuyến giáp De Quervain ghi nhận khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện C Đà Nẵng qua phương pháp chọc hút kim nhỏ năm từ 2001-2006 Kết quả: Viêm giáp De Quervain chiếm tỷ tệ 5%, tỷ lệ chẩn đốn phù hợp với kết mơ bệnh học 89% Tế bào khổng lồ nhiều nhân có 89%, tế bào dạng biểu mô 97% Kết luận: Hình ảnh viêm hạt tiêu chọc hút kim nhỏ tuyến giáp cho phép nghĩ đến viêm giáp De Quervain chẩn đoán tế bào học phương pháp hiệu có giá trị phân biệt tổn thương viêm u tuyến giáp ABSTRACT Purpose: Describes mainly cytological features of De Quervain’s thyroiditis Methods: Review 36 cases FNAs of thyroid from patients with De Quervain’s thyroiditis were examined in the Department of pathology of C Da Nang hospital, Viet Nam in years (2001-2005) Results: De Quervain’s thyroiditis occupied 5%, cytological and pathologic results have the same diagnosis in 89% cases The cytological appearances: multinucleated giant cells in 89 %, and epithelioid cells in 97 % of cases Conclusion: The disease can be diagnosed with aspiration cytology, diagnosis is based on granuloma with giant cells, epithelioid cells and lymphocytes The fine needle aspiration is a accurate and valuable method for the differentiated diagnosis between inflammation and neoplasm ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain (VDQ) bệnh lý tương đối gặp, lâm sàng chẩn đốn bệnh giai đoạn cấp Tuy nhiên, trình tiến triển bệnh, giai đoạn muộn, lâm sàng dễ nhầm với bệnh cảnh có liên quan đến tổn thương bướu dạng bướu tuyến giáp Việc chẩn đoán phân biệt viêm bướu điều cần thiết để có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân Chọc hút tế bào học kim nhỏ (FNA) xem phương tiện thiết thực hữu ích giúp cho lâm sàng định bệnh.Qua 36 trường hợp VDQ ghi nhận, đánh giá lại biểu tế bào học bệnh lý để rút kinh nghiệm cho cơng việc FNA tốt chẩn đốn ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thu thập số liệu bệnh nhân làm FNA tuyến giáp khoa giải phẫu bệnh năm từ năm 2001-2006 - Ghi nhận hình ảnh tế bào học kính hiển vi quang học thông thường với phương pháp nhuộm Giemsa - Đối chứng với kết mô bệnh học bệnh nhân chẩn đoán viêm giáp VDQ trước sau có kết giải phẫu bệnh - Xem lại tiêu rút kinh nghiệm KẾT QUẢ Ghi nhận 36 trường hợp VDQ chẩn đoán mô bệnh học Bệnh nhân VDQ 36 tr/h Bệnh nhân bệnh 7218 tr/h tuyến giáp Tỷ lệ 5% Giá trị chẩn đốn tế bào học mơ bệnh học Nhầm lẫn sang Nghi Phù Tổng viêm tuyến ngờ ung hợp cộng giáp loại thư khác 32 36 89% 8,3% 2,7% 100% Hình ảnh tế bào học Tế bào khổng 32 89% 35 97% 36 100% 23 50% Dịch keo 01 2,7% Bọt bào - - 2,7% lồ Tế bào dạng biểu mô Limpho bào Tế bào nang tuyến giáp Tế thường BÀN LUẬN bào bất Bệnh cảnh lâm sàng viêm giáp De Quervain đến làm FNA Các triệu chứng ban đầu giai đoạn cấp tính VDQ thường bị bệnh nhân bỏ qua hoăc nhầm lẩn sang bệnh lý khác vùng đầu cổ Khi bệnh nhân giai đoạn muộn VDQ có hình ảnh tổn thương khơng đối xứng có nốt đơn độc thuỳ giáp,do biểu lâm sàng khơng điển hình,nên tất bệnh nhân đến làm FNA đơn vị chúng tơi ln chẩn đốn phình giáp bướu cổ đơn Tỷ lệ VDQ/bệnh lý tuyến giáp có làm FNA chúng tơi vào khoảng 5%, điều phù hợp với ghi nhận Martino VDQ có tỷ lệ giống vậy(9) Hình ảnh lâm sàng thể tổn thương dạng bướu nhiều y văn đề cập, có đến 1/4 trường hợp VDQ thể hình ảnh dang nốt khu trú thuỳ tuyến giáp(2) Với tỷ lệ gặp 5% cho thấy tỷ lệ cần lưu ý để lâm sàng xem xét lại việc khai thác lại tiền sử bệnh nhân q trình thăm khám Việc chẩn đốn phân biệt VDQ với tổn thương bướu dạng bướu vấn đề khó khăn lâm sàng khơng phải chẩn đốn giải phẫu bệnh(18), 2/3 trường hợp VDQ bị lâm sàng nghi ngờ ác tính(16) Đa số VDQ làm chẩn đốn tế bào học tổn thương u viêm dạng hạt hình thành rõ giai đoạn muộn(7) Như việc thực FNA tuyến giáp vấn đề đáng quan tâm thiết thực hỗ trợ cho lâm sàng Về giá trị FNA chấn đoán viêm giáp De Quervain Anderson cho việc chẩn đốn VDQ thực chẩn đoán tế bào học(6) Tỷ lệ phù hợp tế bào học mô bệnh học chẩn đốn VDQ chúng tơi 89% cho thấy FNA vẩn có giá trị tin cậy cho lâm sàng phù hợp với nhận định nêu Qua chẩn đốn tế bào học làm giảm tỷ lệ phẫu thuật tuyến giáp không cần thiết trường hợp VDQ dạng nốt Các tác giả khác nhận định giảm từ 67% xuống 43% tổng số trường hợp phẫu thuật(8) Sự nhầm lẫn VDQ với trường hợp viêm giáp khác mặt chẩn đoán tế bào học 8,3%, thật khơng có ý nghĩa vấn đề điều trị ngoại khoa lâm sàng, có khả loại trừ tổn thương dạng bướu xem xét trở lại việc điều trị bệnh nhân Trong nghiên cứu khác cho thấy có đến 7/59 trường hợp VDQ (11,9%) không phát lần chẩn đoán làm FNA Như nhầm lẫn sang viêm tuyến giáp loại khác VDQ chẩn đoán đoán tế bào học chúng tơi lâm sàng chấp nhận Lester Layfield(8) cho chẩn đoán phân biệt VDQ với viêm giáp mạn tính Hashimoto khó khăn hình ảnh tế bào viêm có giao thoa.Tuy nhiên hình ảnh chuyển sản tế bào Hurthle, tế bào limpho trung tâm mầm tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt Sự vắng mặt hoại tử bã đậu, số lượng tương bào không nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt VDQ với tổn thương viêm đặc hiệu khác lao, giang mai(7,12) Kích thước số lượng tế bào khổng lồ VDQ lớn nhiều loại viêm khác(2,14) Biểu lâm sàng giúp cho ta chẩn đoán phân biệt giữaVDQ với viêm giáp sờ nắn Trong viêm giáp sờ nắn tổn thương nhỏ,có xu hướng lan toả(2,18) Hình ảnh tế bào học có biểu bất thường làm cho chúng tơi gặp khó khăn chẩn đốn nghi ngờ ác tính gặp trường hợp tỷ lệ # 2,7 % tổng số VDQ.Biểu bất thường mặt tế bào tác giả khác đề cập nghiên cứu Ofner C cho thấy 13/31 (42%) trường hợp VDQ Sabb có 1/14 (7,1 %) trường hợp VDQ có hình ảnh tế bào nghi ngờ ác tính(13,15) Nhưng biểu thấy VDQ giai đoạn cấp Y văn ghi nhận có hình ảnh hoạt động nhân tế bào xơ non giai đoạn cấp tế bào biểu mơ thể hình ảnh bất thường nhẹ phản ứng viêm(2,5,7) Có lẽ nguyên nhân gây khó khăn cho việc chẩn đốn VDQ chúng tơi cịn kinh nghiệm để đánh giá tiêu Sự thay đổi hình thái tế bào giai đoạn viêm cấp thể tiêu chuyện đương nhiên Vấn đề điều trị, theo dõi làm lại FNA có kết luận xác Chẩn đốn VDQ phương pháp tế bào học chọc hút tổn thương giai đoạn muộn phương pháp có giá trị đáng tin cậy Về hình ảnh tế bào học tiêu Theo Lester Layfield(8): Các tiêu chuẩn hình ảnh tế bào để chẩn đoán VDQ: - Tế bào khổng lồ nhiều nhân - Thâm nhiễm hổn hợp tế bào viêm mơ bào - Tế bào nang thối hoá - Chất gồm mảnh vụn tế bào dịch keo - U hạt Theo tác giả Garcia(4): - Các tế bào nang có hạt khơng bào và/hoặc tế bào nang có chuyển dạng - Tế bào khổng lồ nhiều nhân - Tế bào dạng biểu mơ (bán liên) - Có viêm mạn cấp tính - Vắng mặt tế bào nang tăng hoạt, phồng bào, limpho bào chuyển dạng Ngoài tác giả khác nhấn mạnh hình ảnh viêm hạt gồm tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào dạng biểu mô VDQ Trong trường hợp VDQ chúng tơi ghi nhận: hình ảnh tế bào khổng lồ tế bào dạng biểu mơ ln có mặt hầu hết tiêu có tỷ lệ 89% 97% Điều phù hợp với nhận định y văn tác giả khác như: Tamas Solymosi(16) 95% tiêu có tế bào khổng lồ Sabb(15) 100% tiêu có tế bào Hình ảnh tế bào khổng lồ nhiều nhân coi tiêu chuẩn không cần bàn cãi VDQ(16) Theo Ngơ Thu Thoa để chẩn đốn VDQ có từ –6 tế bào khổng lồ vi trường lớn(10) Số lượng kích thước tế bào khổng lồ nhiều nhân tác giả nhấn mạnh(2,14,17) Đây cịn tính chất để chẩn đốn phân biệt hình ảnh tế bào VDQ với có mặt tế bào khổng lồ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú(8.14) Số lượng nhân tế bào khổng lồ ung thư thể nhú VDQ(8) Ở VDQ số lượng nhân tế bào khổng lồ có lên đến trăm nhân(11) Ngoài cần lưu ý để phân biệt hình ảnh tế bào khổng lồ với hình ảnh nang giáp cịn ngun vẹn bệnh nhân phình giáp(2,8) Trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thường thể hình ảnh viêm hạt tổn thương dang bọc (nang), VDQ khơng có liên quan đến hình ảnh dạng bọc Dịch keo thường khơng tìm thấy giai đoạn VDQ(7) Điều phù hợp với ghi nhận chúng tơi hình ảnh chất dịch keo thấy 1/36 trường hơp (2,7%) tổng số bệnh nhân VDQ Sự có mặt tế bào dạng biểu mơ (bán liên) đại diện cho hình ảnh viêm hạt, coi tiêu chuẩn vơi thăm khám lâm sàng để nghĩ đến VDQ thiếu vắng tế bào khổng lồ Tế bào dạng biểu mơ khơng có mặt trường hợp viêm giáp không đặc hiệu khác Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú loại trừ tiêu bán có tế bào dạng biểu mơ(2) Trên tiêu có tế bào dạng biểu mơ, vài tế bào khổng lồ nhiều nhân limphơ bào xem biểu VDQ(1,11) Sự vắng mặt nhiều hình ảnh tế bào nêu loại trừ trường hợp VDQ làm tăng thêm điều kiện chẩn đoán phân biệt với bệnh lý bướu giáp khác(4) Vấn đề khai thác lâm sàng, theo dõi làm lại FNA cần thiết để có chẩn đốn tế bào học thích hợp KẾT LUẬN Qua 36 trường hợp Viêm tuyến giáp De Quervain (VDQ) ghi nhận khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện C Đà nẵng từ 2001 đến 2006 cho thấy : - Tổn thương giống bướu VDQ chiếm tỷ lệ 5% tổng số bệnh lý tuyến giáp đến làm choc hút tế bào học kim nhỏ (FNA) - Tỷ lệ chẩn đốn phù hợp tế bào học mơ bệnh học 89%, có 2,7% gặp khó khăn chẩn đốn nghi ngờ ác tính - Sự có măt hình ảnh viêm hạt bật tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào dạng biểu mô (bán liên) tiêu chọc hút từ tuyến giáp coi đặc điểm cho phép nghĩ đến VDQ - Chẩn đoán tế bào học phương pháp có hiệu để phân biệt viêm bướu bệnh lý tuyến giáp  ... 100% Hình ảnh tế bào học Tế bào khổng 32 89% 35 97% 36 100% 23 50% Dịch keo 01 2,7% Bọt bào - - 2,7% lồ Tế bào dạng biểu mô Limpho bào Tế bào nang tuyến giáp Tế thường BÀN LUẬN bào bất Bệnh cảnh... tin cậy Về hình ảnh tế bào học tiêu Theo Lester Layfield(8): Các tiêu chuẩn hình ảnh tế bào để chẩn đoán VDQ: - Tế bào khổng lồ nhiều nhân - Thâm nhiễm hổn hợp tế bào viêm mơ bào - Tế bào nang... cần lưu ý để phân biệt hình ảnh tế bào khổng lồ với hình ảnh nang giáp cịn ngun vẹn bệnh nhân phình giáp( 2,8) Trong ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú thường thể hình ảnh viêm hạt tổn thương dang