CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định chẩn đốn điều trị lao phổi AFB âm tính Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang phân tích Phân tích tất bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006 Kết quả: Có 197 bệnh nhân lao phổi (109 nam 89 nữ) Tuổi trung bình 32,7 ± 11,3 tuổi; (ranh giới 16 – 85) Thường gặp lứa tuổi từ 21 – 60 (84,77%) Biểu lâm sàng bao gồm sốt, ớn lạnh chiều; mệt mỏi, chán ăn, sụt cân; ho khan ho khạc đàm, ho máu; gặp đau ngực khó thở 100% trường hợp có sang thương lao X-quang phổi, (chủ yếu dạng thâm nhiễm (84,77%), phì đại hạch rốn phổi trung thất (31,98%), hình hạt kê (16,24%) 5,58% hình hang); bên nhiều hai bên (81,22% so với 18,78%), bên phải nhiều trái (46,70% so với 34,52%) Sang thương lao X-quang phổi thường gặp mức độ nhẹ (46,7%), mức độ trung bình (28,43%) mức độ nặng (24,87%) Phản ứng lao tố da dương tính chiếm 73,1% Số lượng bạch cầu giới hạn bình thường tăng nhẹ Tốc độ lắng máu tăng Tất trường hợp đáp ứng với điều trị lao sau – tháng Kết luận: Chẩn đốn lao phổi AFB âm cần phối hợp phân tích biểu lâm sàng cận lâm sàng (đặc biệt, phân tích X-quang phổi, phản ứng lao tố, số lương bạch cầu ) đồng thời, điều trị lao thành cơng chứng xác định chẩn đốn lao ABSTRACT Objective: to determine the diagnosis and treatment of negative AFB pulmonary tuberculosis Methods: Analytical cross-sectional study To analyse all patients over 16 years old diagnosed negative AFB pulmonary tuberculosis and treated by anti-tuberculosis drugs from 06/2003 to 06/2006 Results: There were 197 cases (109 male and 89 female patients) The average age was 32,7 ± 11,3 (age range, 16 – 85) Most of them were from 20 – 40 (84,77%) Clinical symptoms included fever, chilly, fatigue, anorexia, loss of weight, nonproductive or productive cough, sometimes haemoptysis, seldom chest pain or dyspnea 100% of cases had tuberculous lesions on the chest X-rays (mainly, infiltration (84,77%), hilar and mediastinal adenopathy (31,98%), miliary lesion (16,24%) and 5,58% of cavity); unilateral lung more than bilateral lung (81,22% versus 18,78%), right side more than left side (46,70% versus 34,52%) Tuberculous lesions on the chest X-rays were often mid level (46,7%), next to average level (28,43%) and severe level (24,87%) Positive PPD skin test was 73,1% White blood cells were normal or light high Sedimentation was high All of them responded successfully to anti-tuberculosis drugs in – months Conclusion: The diagnosis of negative AFB pulmonary tuberculosis needed combination of analysis of clinical symptoms and laboratory test (especially in analysing chest X-rays, PPD skin test and white blood cells ) and simultaneously, successful anti-tuberculosis therapy was also a evidence to determine tuberculosis ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện giới có khoảng 2,2 tỉ người nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số giới) theo số liệu công bố WHO năm 2004, ước tính năm 2003 có thêm khoảng – triệu người mắc lao triệu người chết lao Khoảng 95% bệnh nhân lao 98% số người chết lao nước có thu nhập vừa thấp, 75% số bệnh nhân lao nam nữ độ tuổi lao động Đặc biệt, đại dịch HIV/AIDS lan rộng làm bùng phát bệnh lao cộng đồng làm thay đổi biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lao Lao đại dịch HIV/AIDS nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới (WHO) Bệnh lao gây tổn thương chủ yếu phổi (chiếm đến 90%) có khoảng 60% trường hợp AFB dương tính qua soi đàm trực tiếp (nguồn lây chủ yếu cộng đồng)(9,11,13,18,19) Ở Việt Nam, bệnh lao vấn đề lớn sức khoẻ cộng đồng, đứng hàng thứ 12 23 nước có số trường hợp bệnh lao cao toàn giới (TCYTTG - 2001) đứng hàng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh nhân lao khu vực Tây Thái Bình Dương Chương trình chống lao quốc gia phối hợp với TCYTTG phân tích ước tính nguy nhiễm lao hàng năm Việt nam 1,7% Đồng thời, có khoảng 40% trường hợp lao phổi AFB âm tính đàm qua soi cấy trực tiếp(3,4,12) Do đó, chương trình chống lao tập trung điều trị cho trường hợp lao phổi AFB dương tính bỏ sót nhiều bệnh nhân lao phổi AFB âm tính cộng đồng nguồn lây lao tiềm ẩn cộng đồng Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu xác định chẩn đốn điều trị lao phổi AFB âm tính nhằm tìm trị nguồn lây giảm nguy lây lan lao cộng đồng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang phân tích Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006 Phòng khám phổi, Bệnh viện Đại Học Y Dược, thỏa tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định lao phổi AFB âm tính · Có triệu chứng lâm sàng gợi ý đến lao: sốt, ớn lạnh chiều, sụt cân, ho khan ho khặc đàm kéo dài hai tuần (có thể có ho khạc đàm vướng máu ho máu), đau ngực, khó thở · Có bất thường X-quang phổi gợi ý đến nguyên nhân vi trùng lao · Xét nghiệm soi trực tiếp mẫu đàm có AFB âm tính · Khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh thường sau tuần · Có đáp ứng triệu chứng lâm sàng X-quang phổi với điều trị thuốc kháng lao Tiêu chuẩn loại trừ · Các trường hợp AFB dương tính đàm qua soi cấy · Lao phổi tái phát · Lao phổi phối hợp với lao phổi · Bệnh nhân bỏ trị, không tuân thủ thời gian điều trị lao Phương pháp nghiên cứu Các bệnh nhân hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm máu, soi tìm AFB trực tiếp đàm (6 mẫu), chụp X-quang phổi thẳng nghiêng, thử phản ứng lao tố da (IDR), xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng lần khám X-quang phổi mô tả cụ thể cho trường hợp, sau phân loại mức độ sang thương lao theo Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ Trong số trường hợp cần làm CT scan ngực, nội soi phế quản để giúp chẩn đoán Và tất bệnh nhân lao phổi AFB(-) chẩn đoán xác định sau điều trị lao – tháng công Các bệnh nhân điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao TCYTTG Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Ngoài ra, bệnh nhân giải thích rõ tình trạng bệnh theo dõi điều trị qua tái khám tuần tháng Tại thời điểm kết thúc giai đoạn cơng kết thúc q trình điều trị thuốc kháng lao, bệnh nhân chụp X-quang phổi kiểm tra để theo dõi đáp ứng điều trị lao giúp khẳng định chẩn đoán xác định lao phổi AFB/đàm âm tính Đáp ứng phương diện lâm sàng bệnh nhân hết triệu chứng sau kết thúc giai đoạn điều trị công Đáp ứng với điều trị phương diện X-quang phổi tổn thương xóa hồn tồn cịn sẹo xơ sau kết thúc điều trị Phân tích sang thương lao X-quang phổi dựa theo phân loại Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS, 1990) sau - Sang thương lao mức độ nhẹ (kí hiệu I): Sang thương khơng có hang, tổng diện tích tổn thương hai bên phổi không vượt phân thùy phổi - Sang thương lao mức độ trung bình (kí hiệu II): Sang thương hai bên phổi, tổng diện tích tổn thương khơng vượt q giới hạn thùy phổi tổng đường kính hang lao khơng cm - Sang thương lao mức độ nặng (kí hiệu III) : Sang thương nặng mức độ trung bình (II), nghĩa tổng diện tích tổn thương hai bên phổi vượt qua thùy phổi chiếm bên phổi tổng đường kính hang cm Thống kê xử lý số liệu Chúng dùng phần mềm EXCEL 2003 để nhập quản lý số liệu dùng phần mềm STATA phiên 6.0 để phân tích số liệu Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phân tích test thống kê thích hợp, giá trị P £ 0,05 đánh giá có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan xem xét tỉ số nguy tương đối (RR: Relative Risk) độ tin cậy 95% (95% Confidence Interval) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 06/2003 – 06/2006, có 197 trường hợp lao phổi AFB âm tính chẩn đốn điều trị lao Phòng khám phổi, Bệnh viện Đại Học Y Dược Đặc điểm dịch tễ học Có 109 trường hợp nam (55,33%) 89 trường hợp nữ (44,67%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ 1,23:1 Tuổi trung bình 32,7 ± 11,3 tuổi; tuổi nhỏ 16 tuổi lớn 85 tuổi Có 75 trường hợp (47,17%) cư ngụ TP Hồ Chí Minh 122 trường hợp (52,83%) cư ngụ tỉnh khác Về thói quen hút thuốc lá, 108 trường hợp (54,82%) không hút thuốc, 53 trường hợp (26,90%) hút thuốc từ – 20 gói/năm, 36 trường hợp (18,27%) hút 20 gói/năm Bảng 1: Phân bố lứa tuổi Lứa Số tr.hợp (%) ≤ 20 (4,57%) tuổi tuổi 21 – 114 (57,87%) 40 tuổi 41 – 53 (26,90%) 60 tuổi ≥ 61 21 (10,66%) tuổi Bảng 2: Tiền bệnh lý phổi bệnh phối hợp Tiền Số tr.hợp (%) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khơng (37,06%) có bệnh lý phổi Đái đường týp 73 124 (62,94%) tháo 18 (9,14%) Nhiễm HIV (2,54%) Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: Bảng 3: Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh Số tr.hợp (%) < 1/2 tháng 95 (48,22%) 1/2 – tháng 74 (37,56%) > tháng 28 (14,21%) Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Sốt ớn lạnh chiều Số tr.hợp (%) 146 (74,11%) Triệu chứng lâm sàng Mệt Số tr.hợp (%) mỏi, chán ăn, sụt cân Ho khan 134 (68,02%) 129 (65,48%) Ho khạc đàm 61 (30,96%) Ho khạc đàm (3,55%) vướng máu Khó thở 23 (11,68%) Đau ngực 19 (9,64%) Bảng 5: Các dạng sang thương X-quang phổi Các dạng sang Số thương Thâm nhiễm tr.hợp 167 (84,77%) Hình hạt kê 32 (16,24%) Hình hang 11 (5,58%) Phì đại hạch rốn phổi, trung thất Xơ mơ kẽ phổi 63 (31,98%) 73 (37,06%) Khí phế thũng 44 (22,34%) Bảng 6: Vị trí mức độ sang thương lao X-quang phổi (theo ATS) Số tr.hợp Vị trí Bên sang trái 68 (34,52%) thương lao Bên phải 92 (46,70%) Hai bên Mức 37 (18,78%) Nhẹ độ 92 (46,7%) Sang Trung thương lao bình 56 (28,43%) Nặng 49 (24,87%) Bảng 7: Phản ứng lao tố da (IDR) IDR Số (%) tr hợp ≤ 10 mm 53 (26,90%) 11 – 15 120 (60,92%) > 15 mm 24 (12,18%) mm Bảng 8: Số lượng bạch cầu Số Số tr hợp lượng bạch cầu (%) < 128 10.000/mm3 (64,97%) 10.000 – 45 (22,85%) 15.000/mm3 > 24 (12,18%) 15.000/mm3 Bảng 9: Tốc độ lắng máu trung bình Tốc lắng máu Giá trị trung độ bình Giờ thứ 32,87 ± 9,47mm Giờ thứ hai 48,29 ± 14,52mm Bảng 10: Kết xét nghiệm khác Số tr hợp (%) Đường huyết lúc đói > 140 mg% 18 (9,14%) ELISA – HIV (+) (2,54%) Hiệu điều trị lao 197 trường hợp (100%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau – tháng Sau thời gian điều trị lao 1/2 – tháng giai đoạn công, triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt (tổng trạng hơn, ăn ngủ được, lên cân, giảm ho, hết sốt, hết đau ngực ); sang thương lao X-quang phổi thu hẹp diện tích, có khuynh hướng xơ hóa, vơi hóa Bảng 11: Thời gian cải thiện hết sang thương X-quang phổi Thời Số tr hợp (%) Sau 78 (39,59%) gian tháng Sau 59 (29,95%) tháng Sau 42 (21,32%) tháng Sau 18 (9,14%) tháng Bảng 12: Kết điều trị Phác Số tr hợp (%) 137 (69,54%) đồ tháng 60 (30,46%) tháng BÀN LUẬN Trong 197 trường hợp lao phổi AFB âm tính, có 109 trường hợp nam (55,33%) 89 trường hợp nữ (44,67%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ 1,23:1 Trong nghiên cứu tỉ lệ chênh lệch nam nữ không đáng kể Theo đánh giá Tổ chức y tế giới Việt nam việc chênh lệch giới tính chẩn đốn phát bệnh lao khơng rõ ràng Nhưng nghiên cứu lớn gần lại ghi nhận tỉ lệ nữ dao động từ 26 – 29% Điều lý giải nam giới đóng vai trị lao động gia đình, đồng thời nam giới có nhiều nguy nữ giới (lao động quá, hút thuốc lá, uống rượu ) làm suy giảm sức đề kháng dẫn đến thúc đẩy nhanh tiến trình bệnh lao(2,4) Tuổi trung bình 32,7 ± 11,3 tuổi; tuổi nhỏ 16 tuổi lớn 85 tuổi Lứa tuổi thường gặp từ 21 – 60 tuổi chiếm 84,77% Tỉ lệ phù hợp với báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia giai đoạn 1996 – 2000 Nguyễn Việt Cồ(3) ghi rõ: người lớn , bệnh lao gặp phổ biến người nghèo, lứa tuổi từ 16 – 55 tuổi, cao lớp người 25 – 40 người đóng góp nhiều cho xã hội Điều phù hợp với nghiên cứu khác giới(15,16) Nghiên cứu kinh tế y tế, mắc bệnh , bệnh nhân lao trung bình – tháng lao động, tương đương với 20 – 30% thu nhập bình quân gia đình năm Bệnh lao tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút Qua kết này, lần thấy rằng, bệnh lao vấn đề xã hội, tác động mạnh mẽ đến lực lượng lao động xã hội Ngồi ra, nhóm tuổi lao động lại có nhiều quan hệ xã hội nên họ bị mắc lao, không chẩn đốn điều trị kịp thời, họ nguồn lây quan trọng cho xã hội Đa số bệnh khởi phát tháng (chiếm 85,79%), phần lớn trường hợp điều trị kháng sinh hai tuần không cải thiện triệu chứng, bệnh nhân sốt, ớn lạnh chiều (74,11%); mệt mỏi, chán ăn, sụt cân (68,02%); ho khan (65,48%) ho khạc đàm (30,96%), ho máu (3,55%), đau ngực (9,64%) khó thở (11,64%) Biểu triệu chứng lâm sàng nghiên cứu phù hợp với Perez G.C et al(15) Couser J.I et al(16), chủ yếu sốt ớn lạnh chiều, chán ăn, sụt cân, ho khan ho khạc đàm, đau ngực khó thở Vì tất bệnh nhân có soi AFB đàm âm tính nên chẩn đốn bệnh ban đầu chưa đúng, bệnh nhân bị lầm chẩn đoán với viêm phổi thông thường làm cho việc điều trị khơng xác dẫn đến tình trạng bệnh kéo dài ngày nặng Do đó, ngồi biểu triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân cần phân tích cẩn thận X-quang phổi thẳng nghiêng, cơng thức bạch cầu, phản ứng lao tố, giúp chẩn đốn xác Trong nghiên cứu chúng tơi, dạng sang thương lao thường gặp X-quang phổi thâm nhiễm (84,77%), phì đại hạch rốn phổi trung thất (31,98%), hình hạt kê gặp (16,24%) hình hang có 5,58% Đa số trường hợp sang thương lao khu trú bên nhiều lan tỏa hai bên (81,22% so với 18, 78%), bên phổi phải nhiều trái (46,70% so với 34,52%) Tỉ lệ dạng sang thương lao phù hợp với mức độ sang thương lao X-quang phổi (theo phân loại ATS) thường gặp mức độ nhẹ (46,7%), mức độ trung bình (28,43%) mức độ nặng (24,87%) Hình ảnh sang thương Xquang phổi đóng vai trị quan trọng việc định hướng chẩn đoán lao, đặc biệt phổi hợp với biểu khác triệu chứng lâm sàng, phản ứng lao tố da, xét nghiệm máu (chủ yếu công thức bạch cầu ) Theo nghiên cứu chúng tơi, phản ứng lao tố da dương tính (IDR > 10 mm) chiếm 73,1% Điều phù hợp với nghiên cứu Bùi Xuân Tám cộng sự(6) (IDR dương tính:83%), tác giả nước ngồi 70 – 95% Phản ứng lao tố da biểu tình trạng nhiễm lao trước đó, xét nghiệm khơng thể thiếu giúp hướng đến chẩn đốn bệnh, đặc biệt trường hợp lao phổi AFB âm tính có sang thương X-quang phổi Đa số trường hợp có số lượng bạch cầu giới hạn bình thường (chiếm 64,97%) số lượng bạch cầu tăng 15.000/mm3 Đây điểm khác biệt so với nhiễm trùng phổi vi trùng thường (đa số trường hợp số lượng bạch cầu tăng cao 15.000/mm3) Điều phù hợp với y văn Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số trường hợp có biểu tốc độ lắng máu tăng đầu thứ hai Mặt khác chúng tơi ghi nhận 18 trường hợp có đái tháo đường týp kèm theo trường hợp có nhiễm HIV Đây bệnh lý thường làm suy giảm sức đề kháng ký chủ tạo điều kiện cho bệnh lao bùng phát Đồng thời, chúng tác động xấu, làm giảm hiệu điều trị lao không khống chế đường huyết tăng sức đề kháng ký chủ Về hiệu điều trị lao, 197 trường hợp (100%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau – tháng, gồm 137 trường hợp (69,54%) hoàn tất phác đồ điều trị lao tháng 60 trường hợp (30,46%) hoàn tất phác đồ điều trị lao tháng Sau thời gian điều trị lao 1/2 – tháng giai đoạn công, triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt (tổng trạng hơn, ăn ngủ được, lên cân, giảm ho, hết sốt, hết đau ngực ); sang thương lao X-quang phổi thu hẹp diện tích, có khuynh hướng xơ hóa, vơi hóa bạch cầu bình thường Trong đó, 69,54% trường hợp tổn thương X-quang phổi cải thiện hết sau – tháng điều trị, có 9,14% trường hợp sau tháng điều trị Sau hoàn tất điều trị tất trường hợp cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (sang thương xóa hồn tồn cịn sẹo xơ X-quang phổi) Bệnh nhân có đáp ứng thành công với điều trị lao chứng giúp xác định chẩn đoán lao phổi KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy vấn đề chẩn đoán điều trị lao phổi AFB âm tính địi hỏi phải phân tích biện luận hợp lý biểu lâm sàng cận lâm sàng, X-quang phổi thẳng nghiêng, phản ứng lao tố da số lượng bạch cầu đóng vai trị quan trọng giúp định hướng chẩn đốn lao phổi cách xác tiến hành điều trị lao kịp thời nhằm tránh kéo dài thời gian bệnh giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân đồng thời, điều trị lao thành công chứng xác định chẩn đoán lao phổi  ... đoán xác định lao phổi AFB âm tính điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006 Phòng khám phổi, Bệnh viện Đại Học Y Dược, thỏa tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm. .. X-quang phổi) Bệnh nhân có đáp ứng thành cơng với điều trị lao chứng giúp xác định chẩn đoán lao phổi KẾT LUẬN Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy vấn đề chẩn đốn điều trị lao phổi AFB âm tính... thúc trình điều trị thuốc kháng lao, bệnh nhân chụp X-quang phổi kiểm tra để theo dõi đáp ứng điều trị lao giúp khẳng định chẩn đốn xác định lao phổi AFB/ đàm âm tính Đáp ứng phương diện lâm sàng