VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ KÉN KHÍ PHẾ QUẢN ÁP XE HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực, và không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng Kết quả: Từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân (30 nam và 4 nữ) gồm 21 trường hợp áp xe phổi và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa. Tuổi trung bình là 48,1 (từ 34 – 65 tuổi). 100% trường hợp sang thương ổ áp xe ở một bên phổi; bên phải nhiều hơn bên trái (64,71% so với 35,29%); thùy dưới nhiều hơn thùy trên (85,29% so với 14,71%); và 67,65% trường hợp ổ áp xe có kích thước < 8 cm. 26 trường hợp (76,47%) do vi trùng kỵ khí gây nên (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.). Tất cả các trường hợp chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi bằng kim đều thành công (100%) với thời gian điều trị hết ổ áp xe trung bình 12,83 ngày, (từ 7 – 20 ngày). Các biến chứng bao gồm 7 trường hợp đau ngực nơi chọc hút (20,59%), 2 tràn khí màng phổi lượng ít (5,88%), 1 tràn khí dưới da (2,94%), 2 sốc vagal (5,88%), và không có trường hợp nào ho ra máu hoặc tử vong. Kết luận: Chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim là một phương pháp điều trị xâm nhập có hiệu quả điều trị cao, tương đối an toàn, dễ thực hiện, và biến chứng thấp. ABSTRACT Objective: to evaluate the role of percutaneous needle lung drainage aspiration in treating lung abscesses or abscessed bronchial sacs, > 4 – 6 cm in diameter, next to chest wall, and poor response to internal medicine after 3 – 7 days. Method: Clinical experimental study. Results: From 06/2003 to 06/2006, there were 34 cases (30 male and 4 female patients) included 21 lung abscesses and 13 abscessed bronchial sacs. Their average age was 48,1 (range, 34 to 65). 100% abscess lesion on chest x-rays were at unilateral lung; right side more than left one (64,71% vesus 35,29%); lower lobe more than upper one (85,29% vesus 14,71%); and 67,65% of cases of abscess diameter were under 8 cm. 26 cases (76,47%) were caused by anaerobic bacteria (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.). All of them were successfully performed by percutaneous needle lung drainage aspiration in 12,83 day average interval (7 – 20 days). Complications included 7 cases of site chest pain (20,59%), 2 small pneumothorax (5,88%), 1 percutaneous emphysema (2,94%), 2 vasovagal reaction (5,88%), and no cases of haemoptysis or death. Conclusion: Percutaneous needle lung drainage aspiration was a invasive therapy which was high effective, relatively safe, easy to perform and its complications were low. ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe phổi thường là hậu quả do hít phải các vi trùng vùng hầu họng do rối loạn cơ chế nuốt, nhưng có thể là hậu quả của nghẽn tắc nội phế quản, nhiễm trùng các nang khí hoặc bóng khí, thuyên tắc phổi nhiễm trùng, hoặc nhiễm trùng lan rộng từ những ổ nhiễm trùng lân cận vùng thành ngực, viêm tủy xương cột sống. Áp xe phổi là tình trạng nung mủ cấp tính, hoại tử nhu mô phổi gây ra do tạp trùng, không phải do lao. Dạng áp xe phổi khác với dạng kén khí phế quản áp xe hóa là tình trạng kén khí phế quản bị nhiễm trùng, áp xe hóa mà không có hoại tử nhu mô phổi. Chẩn đoán đầu tiên thường bằng hình ảnh ổ áp xe trên X-quang phổi, đối với áp xe phổi đó là hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm cao trong vùng hoại tử, thành vỏ ổ áp xe dày; đối với dạng kén khí phế quản áp xe hóa có hình ảnh X-quang đặc trưng, thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước. CT scan giúp chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, xác định vị trí ổ áp xe, và có thể giúp phân biệt với áp xe phổi do mủ màng phổi qua lỗ dò phế quản màng phổi. Điều trị chính của áp xe phổi và kén khí phế quản áp xe hóa là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, nhưng hầu hết các trường hợp là do vi trùng kỵ khí, kết hợp vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế. Điều trị nội khoa bảo tồn (kháng sinh phổ rộng, kháng viêm, tập vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, )là chủ yếu với tỉ lệ thành công 80 – 90% (1,2,11,12,15) . Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa, đặc biệt là những ổ áp xe có đường kính > 4 – 6 cm, là những trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp, hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên X-quang phổi, hoặc có biến chứng như tràn mủ màng phổi, thì cần thiết phải kết hợp những biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập hơn như chọc hút bằng kim hoặc dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng catheter (5,7,8,10,14,18,20,21) . Qua tham khảo tài liệu trong y văn, một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã cho thấy tỉ lệ của dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng kim hoặc bằng catheter là gần 100% nếu chọn lựa bệnh nhân cẩn thận và tránh được nguy cơ phẫu thuật là 84%. Đồng thời, thời gian trung bình để điều trị hết áp xe là 10 – 15 ngày. Trong khi, tại Việt nam, chưa có tài liệu nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đánh giá vai trò điều trị chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim phối hợp trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp bệnh nhân áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên đều được đưa vào nghiên cứu từ 6/2003 đến 6/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những trường hợp áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau: - Còn dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi, - Triệu chứng hô hấp: vẫn còn ho nhiều, khạc đàm hôi, đau ngực, khó thở. - X-quang phổi thẳng và nghiêng và/hoặc CT scan ngực: hình ảnh ổ áp xe phổi hoặc hoặc kén khí áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không thay đổi hoặc tăng lên so với trước khi điều trị hoặc xuất hiện hình ảnh tràn mủ màng phổi - Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao và không giảm so với trước khi điều trị. * Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật. - Giải phẫu học thành ngực không cho phép xác định vị trí chọc hút ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim thích hợp. - Rối loạn đông máu, suy gan cấp, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp * Tiêu chuẩn xác định điều trị ổ áp xe phổi và kén khí áp xe hóa thành công khi cải thiện về: - Lâm sàng: tổng trạng khá hơn, hết sốt, hết ho đàm hôi, hết đau ngực, hết khó thở - Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu giảm dần và trở về giới hạn bình thường. Trên X-quang phổi, hình ảnh ổ áp xe giảm dần và hết hẳn. Phương pháp nghiên cứu Chuẩn bị dụng cụ - Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua da (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn và/hoặc iodine). Lidocain 1% hoặc 2% dùng cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 – 22 (20 – 22 gauge). - Kim chọc hút hoặc catheter có nòng số 16 – 19 (16 – 19 gauge), dài khoảng 9 – 10 cm, thường dùng kim chọc hút số 18 (18 gauge). Ống tiêm cỡ 20 – 50 ml dùng để gắn trực tiếp với kim chọc hút hoặc gián tiếp qua ống nối chạc ba có khóa điều chỉnh. Các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu thử làm xét nghiệm. Máy hút áp lực âm và một ống dây nối với máy hút để hút loại bỏ mủ ra khỏi khoang ổ áp xe phổi. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê. Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) kết hợp với phân tích hình ảnh trên X-quang phổi thẳng và nghiêng sẽ giúp xác định vị trí ổ áp xe phổi. Trong những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, CT scan ngực giúp xác định vị trí ổ áp xe phổi. Ngoài ra, siêu âm ngực cũng là phương tiện chẩn đoán có ích sẽ giúp xác định hướng vị trí chọc hút mủ ổ áp xe phổi xuyên thành ngực một cách chính xác. Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận - Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thực hiện thủ thuật. Bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để thủ thuật viên tiến hành thủ thuật. - Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam: 5 – 10 mg uống). Các bước tiến hành chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim Tùy vào vị trí ổ áp xe mà bệnh nhân được hướng dẫn những tư thế để chọc hút dẫn lưu ổ áp xe thích hợp. Đánh dấu vị trí chọc hút mủ hoặc đặt catheter dẫn lưu. Sát trùng da tại chỗ và lan rộng ra xung quanh . Trải khăn mổ có lỗ. - Gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống tiêm gắn kim có nòng số 22 (22 gauge) tiêm 2 – 4 ml lidocain 1% – 2 % theo từng lớp giải phẫu, thứ tự từ ngoài da vào trong cho đến màng phổi với hướng mũi kim thẳng góc với thành ngực, ngay vùng dưới của khoảng gian sườn, đi sát bờ trên xương sườn dưới; cứ mỗi 1 – 2 mm tiêm 0,1 – 0,2 ml lidocain. - Chọc hút mủ ổ áp xe xuyên thành ngực bằng kim: rút ống tiêm và kim gây tê ra, dùng ống tiêm 20 – 50 ml gắn trực tiếp với kim chọc hút có nòng số 18 (có thể dùng kim có nòng số 16 – 19) hoặc gắn gián tiếp qua ống nối chạc ba. Chọc kim thẳng góc với thành ngực tại vị trí chọc dò một cách từ từ xuyên qua thành ngực vào ổ áp xe theo hướng đã được gây tê. Hút lấy mủ ổ áp xe vào trong ống tiêm. Tùy theo yêu cầu chẩn đoán bệnh mà lượng mủ lấy ra làm mẫu thử xét nghiệm có thể từ 20 – 50 ml hoặc nhiều hơn. Đồng thời, tiến hành chọc hút điều trị bằng cách hút tháo loại bỏ mủ trong ổ áp xe cho đến khi hết mủ. Có thể gắn kim chọc hút với máy hút áp lực âm khoảng – 20 cm H 2 O, giúp nhanh chóng loại bỏ mủ trong khoang ổ áp xe. Theo dõi sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4 – 24 giờ. Đồng thời chụp X-quang phổi thẳng và siêu âm ngực kiểm tra đánh giá lượng mủ trong ổ áp xe sau mỗi 48 – 72 giờ sau thủ thuật cho đến khi xác định không còn mủ trong ổ áp xe hoặc số lượng mủ quá ít không thể chọc hút được. Thống kê và xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản lý và xử lý số liệu. Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân gồm 21 trường hợp áp xe phổi (61,77%) và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa (38,23%) có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với [...]... pháp dẫn lưu ổ áp xe phổi bằng catheter (một phương pháp dẫn lưu ổ áp xe phổi khác)của các tác giả Ha H.K et al(7), Van Sonnenberg E et al(18), và Yellin A et al(21), đã cho thấy thời gian điều trị thành công dẫn lưu ổ áp xe phổi bằng catheter cũng tương tự như chọc hút dẫn lưu bằng kim Về biến chứng của chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim Phần lớn các trường hợp có biểu hiện đau nơi chọc hút dẫn lưu. .. tiến hành chọc hút dẫn lưu ổ áp xe để điều trị Tất cả 34 trường hợp chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi bằng kim đều thành công (100%) Tuy nhiên, trong lần chọc hút dẫn lưu đầu tiên không thể lấy hết mủ mà phải tiến hành chọc hút dẫn lưu lần thứ hai (18 trường hợp), lần thứ ba (13 trường hợp) và thậm chí đến lần thứ tư (3 trường hợp) mới chọc hút dẫn lưu hết mủ ổ áp xe Biện pháp chọc hút dẫn lưu ổ áp xe giúp... siêu âm và CT scan ngực hướng dẫn vị trí chọc hút dẫn lưu ổ áp xe Bảng 9: Thời gian điều trị thành công áp xe phổi và kén khí áp xe hóa sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim Thời gian Số tr.hợp (%) điều trị 7 – 10 9 (26,47%) 11 – 15 15 (44,12%) 16 – 21 8 (23,53%) ngày ngày ngày > 21 ngày 2 (5,88%) * Thời gian điều trị trung bình là 12,83 ngày Bảng 10: Biến chứng của chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim Biến... khỏi ổ áp xe Song song phối hợp với kháng sinh phổ rộng, kháng viêm, bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng một cách rõ rệt sau lần chọc hút dẫn lưu ổ áp xe lần đầu tiên (giảm hoặc hết sốt nhiễm trùng, ho khạc đàm, khó thở, đau ngực và ăn ngủ được ) Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian điều trị thành công áp xe phổi và kén khí áp xe hóa sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim trung bình là 12,83 ngày, trong. .. dạng áp xe phổi (hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm cao trong vùng hoại tử, thành vỏ ổ áp xe dày) và dạng kén khí phế quản áp xe hóa (thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước) Ngoài ra, có 9 trường hợp có hình ảnh tràn dịch màng phổi, có thể là biểu hiện của ổ áp xe phổi hoặc kén khí phế quản vỡ vào khoang màng phổi hoặc phản ứng viêm màng phổi cạnh ổ áp xe phổi Hình ảnh màng phổi. .. cứu của chúng tôi bước đầu cho thấy được vai trò điều trị chọc hút dẫn lưu ổ áp xe xuyên thành ngực bằng kim phối hợp trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên với hiệu quả điều trị cao (100%), thời gian điều trị thành công ổ áp xe trung bình 12,83 ngày, (từ 7 – 20 ngày),... tai biến và biến chứng cho bệnh nhân cần thiết phải giải thích đầy đủ cho bệnh nhân hiểu rõ tất cả các vấn đề về tình trạng của bệnh và phương pháp thực hiện chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim, cũng như tiền mê và gây tê cẩn thận sẽ góp phần vào thành công của điều trị Đồng thời, điều này cũng cho thấy độ an toàn của phương pháp điều trị này đối với các áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có... áp xe trong nghiên cứu của chúng tôi đã rút ngắn đáng kể thời gian sử dụng điều trị kháng sinh, thời gian nằm viện (trung bình từ 10 – 20 ngày), cũng như gián tiếp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Kết quả điều trị của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác như Grinan N.P.(5) và Weissberg D.(20), thời gian điều trị thành công áp xe phổi sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim. .. khác(5,7,9,18,20,21), ghi nhận tỉ lệ các tai biến điều trị dẫn lưu ổ áp xe phổi bao gồm đau ngực nơi chọc hút (60 – 100%), tràn khí màng phổi (3 – 10%), tràn khí dưới da (3 – 15%), tràn máu màng phổi rất ít gặp ( . VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ KÉN KHÍ PHẾ QUẢN ÁP XE HÓA TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành. âm và CT scan ngực hướng dẫn vị trí chọc hút dẫn lưu ổ áp xe. Bảng 9: Thời gian điều trị thành công áp xe phổi và kén khí áp xe hóa sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim Thời gian điều trị. chúng tôi tiến hành đánh giá vai trò điều trị chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim phối hợp trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường kính > 4