KHẢO SÁT GIÁ TRỊ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM QUA NGẢ TRỰC TRÀNG TRONG TẦM SÓAT UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN KHƠNG NHÂN TĨM TẮT Mục tiêu đánh giá vai trò sinh thiết tiền liệt tuyến (TLT) hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng ung thư tiền liệt tuyến loại không phát nhân lâm sàng siêu âm ngả trực tràng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 36 bệnh nhân có định sinh thiết tiền liệt tuyến PSA gợi ý không thấy nhân bệnh viện Đại học Y dược thời gian tháng (05/2005-10/2005) Chúng tiến hành sinh thiết theo phác đồ 10 ->18 mẫu kiểm chứng kết giải phẫu bệnh Kết quả: 25% carcinôm tuyến TLT không thấy nhân phát sinh thiết hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng, với độ tuổi tập trung 70->89 tuổi nồng độ PSA 10->50ng/ml Kiến nghị: đẩy mạnh vai trị tầm sốt ung thư TLT bệnh nhân có PSA cao không thấy nhân qua thăm khám (lâm sàng siêu âm) ABSTRACT Objectives To evaluate the value of biopsy with TRUS guidance in detecting non-palpable prostate cancer Methods By describing cross-study Performing on 36 patients having biopsy indication due to suspected PSA level without any nodes noted on both clinical exam and transrectal ultrasound, in Ho Chi Minh Medical University Hospital, from 05/2005-10/2005 We performed the 1018 samples biopsy protocol and confirmed by pathological results Results 25% adenocarcinoma of prostate in the age of 70-89 and PSA level 10-50ng/ml Recommendations Stepping up using TRUS guiding biopsy in screening prostate cancer in patients with high PSA level but no nodules detected on clinical exam and ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tiền liệt tuyến bệnh lí thường gặp nhóm bệnh lí ác tính thuộc hệ tiết niệu sinh dục Từ 60 – 69 tuổi, tỉ lệ ung thư tiền liệt tuyến 30 %, tăng lên 67 % khỏang tuổi 80 – 89 tuổi Vào năm 1998, Việt Nam, ước lượng khỏang 90% trường hợp ung thư tiền liệt tuyến khơng chẩn đốn bệnh nhân sống(1) Ngày nay, với phát triển phương tiện chẩn đóan hình ảnh, có siêu âm tiền liệt tuyến qua ngả trực tràng (TRUS), kết hợp với lâm sàng (thăm khám hậu môn) PSA (kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến), tạo thành ba chẩn đoán quan trọng vấn đề tầm soát đánh giá ung thư tiền liệt tuyến Song hành với siêu âm qua ngả trực tràng, sinh thiết tiền liệt tuyến hướng dẫn siêu âm ứng dụng nhiều từ năm 1989, nhóm nghiên cứu Stanford nhóm đầu tiên(3) đề cách lấy mẫu hệ thống dạng mẫu (2 đáy, phần đỉnh thùy) Kết tầm soát khả quan với tỉ lệ 25% phát ung thư nhóm có PSA cao có nhân gợi ý siêu âm(3) Nhiều nhóm nghiên cứu khác giới đặt các lấy mẫu khác nhau, nhóm nguy khác nhau, cụ thể tăng số mẫu lên đến 10, 12, chí đến 24 mẫu(3) Tại Việt Nam, ứng dụng sinh thiết tiền liệt tuyến qua ngả siêu âm đầu dị trực tràng có từ năm 2003, cách thức tiến hành hiệu tầm soát nhiều điểm chưa thống Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, nhóm nghiên cứu bắt đầu triển khai kĩ thuật từ tháng 5/2005, có tách biệt nhóm nghiên cứu nhỏ liên quan đến vai trị tầm soát ung thư tiền liệt tuyến sinh thiết hướng dẫn siêu âm bệnh nhân có yếu tố PSA cao không khám thấy nhân lâm sàng lẫn qua siêu âm ngả trực tràng Mục tiêu - Khảo sát tỉ lệ ung thư tiền liệt tuyến phát nhờ sinh thiết hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng nhóm bệnh nhân có PSA cao không thấy nhân khám lâm sàng siêu âm ngả trực tràng - Xác định cách lấy mẫu sinh thiết chuẩn tầm soát ung thư tiền liệt tuyến lọai không thấy nhân - Đánh giá sơ đặc điểm dịch tể học tương quan PSA nhóm bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang Thời gian nghiên cứu: tháng 5/2005 đến tháng 10/2005 (5 tháng) Cách thức tiến hành Các bước chuẩn bị trước sinh thiết - Chẩn đoán: thực siêu âm chẩn đoán tiền liệt tuyến qua ngã trực tràng xét nghiệm PSA (giá trị tuần trước thực sinh thiết) - Tư vấn giải thích thủ thuật sinh thiết biến chứng - Các xét nghiệm chức đông máu thực trước sinh thiết (công thức máu toàn phần, TQ TCK.) - Cho kháng sinh dự phòng trước ngày (thường dùng Cipro + amox + metronidazol) - Khuyên bệnh nhân nên ăn nhẹ vào ngày trước thủ thuật sinh thiết nên đại tiện vào sáng sớm trước thủ thuật Các bước trình sinh thiết: - Bệnh nhân nhập viện ngày trước thực sinh thiết (đặc biệt trường hợp bệnh nhân xa) bệnh nhân tới ngày (daily outpatients) bệnh nhân uống kháng sinh phòng ngừa, làm đầy đủ xét nghiệm tư vấn tốt - Bệnh nhân tiểu trước thực sinh thiết - Bệnh nhân thay đồ, nằm giường tư nghiêng trái, đầu gối co lên bụng, mông đưa sát bờ giường để bác sĩ dễ thao tác - Tiêm bắp Gentamycine 80mg trước thủ thuật - Thăm khám hậu mơn ngón tay (DRE digital rectal exam) - Bác sĩ siêu âm đánh giá lại tiền liệt tuyến (kích thước + thể tích) trước sinh thiết - Dùng dụng cụ soi trực tràng (proctoscopy) : qua sát trùng vùng thành trực tràng sát tiền liệt tuyến Betadine - Có khơng gây tê chổ lidocain 2% ( dùng kim 21, loại kim chọc tủy sống) - Tùy theo vị trí nhân thể tích tiền liệt tuyến mà sơ đồ số lượng vị trí sinh thiết (tối thiểu 10, tối đa 18 điểm sinh thiết theo sơ đồ) - Dùng hình ảnh siêu âm động (realtime) chọn vị trí sinh thiết dùng súng có lắp kim để sinh thiết - Thời gian thực trình sinh thiết khoảng 20-30 phút - Ngay sau sinh thiết xong, bệnh nhân nằm ngửa để hai chân bắt chéo, nghỉ 5-10 phút trước chuyển khoa phòng - Tất mẫu sinh thiết (samples) đặt lọ chứa Formaldehyte riêng biệt có ghi rõ vị trí mẫu sinh thiết lọ Tất mẫu sinh thiết chuyển cho khoa giải phẫu bệnh ngày Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết Chuyển bệnh nhân khoa phịng nghỉ ngơi Bệnh nhân xuất viện ngày sau tư vấn hướng dẫn Tư vấn cho bệnh nhân trước cho bệnh nhân về: - Tiếp tục dùng tiếp kháng sinh ba ngày - Giải thích tai biến xảy ra: tiểu máu, phân máu, xuất tinh có máu, khối máu tụ tiền liệt tuyến đau - khó chịu - Trong trường hợp tai biến trầm trọng chảy máu kéo dài nhiễm trùng bí tiểu, khuyên bệnh nhân nhập viện để kịp thời xử lý (tỉ lệ 1:1000, theo nghiên cứu nước ngoài) Kết giải phẫu bệnh quản lý trực tiếp khoa phòng bệnh nhân lấy trực tiếp từ khoa giải phẫu bệnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sau tháng thực (tháng 5/2005 – 10/2005) Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi ghi nhận 36 ca không khám thấy nhân lâm sàng siêu âm có PSA cao, có định sinh thiết tiền liệt tuyến hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng Tỉ lệ phân bố theo tuổi Tu 50 - 59 ổi 60 69 70 79 80 89 90 - 99 Tổn g Số 17 10 36 % 5,5 16,6 47,2 27,7 2,7 100 ca 8 Tỉ lệ phân bố theo PSA PSA (ng/ml) Số ca < 4 - 10 1050 > Tổng 36 50 26 % 25 72,22 2,78 100 Tỉ lệ phân bố theo kết giải phẫu bệnh Loại Bình sản thường Carcinơm Tăng Tổng lành tuyến TLT tính TLT Số 24 36 % 8,33 66,67 25 100 ca Tất trường hợp khảo sát đo thể tích tiền liệt tuyến siêu âm, tính tỉ trọng PSA Ghi nhận tỉ trọng cao (0,11 đến 1,56) nhóm nghiên cứu, định để sinh thiết tiền liệt tuyến hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng tiền liệt tuyến không khám thấy nhân (lâm sàng lẫn siêu âm) Tỉ lệ phân bố tuổi nhóm Carcinơm tuyến TLT Tuổ i - 59 - 69 70 79 80 89 90 99 Tổn g Số 0 4 % 0 44,4 44.4 11,1 100 ca 4 Tỉ lệ phân bố PSA nhóm Carcinơm tuyến TLT PSA (ng/ml) < 4 - 10 1050 > Tổng 50 Số % 11,11 88.89 100 ca Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng khối máu tụ lớn trình thực BÀN LUẬN Sau tháng nghiên cứu (05/2005->10/2005) khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM, ghi nhận 36 ca định sinh thiết tiền liệt tuyến mà kết lâm sàng siêu âm không thấy nhân, tỉ lệ giải phẫu bệnh carcinơm tuyến TLT 25% (9/36ca) Trong y văn (2,4) ghi nhận 52% tổn thương sinh thiết carcinôm tuyến tỉ lệ bao gồm sinh thiết hệ thống lẫn sinh thiết chọn lọc bệnh nhân có nhân (lâm sàng siêu âm) Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tương ứng để đối chứng Các bước thực sinh thiết mô tả phần phương pháp nghiên cứu, số mẫu lấy tùy thuộc vào thể tích tiền liệt tuyến ghi nhận siêu âm, từ 10 – 18 mẫu theo sơ đồ Tỉ lệ phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu tập trung độ tuổi 70->89 tuổi Tỉ lệ xuất carcinôm tuyến TLT độ tuổi chiếm đa số (44,44% từ 70->79 tuổi 44,44% từ 80->89 tuổi) Dưới 70 tuổi nghiên cứu không ghi nhận kết dương tính carcinơm tuyến TLT, mẫu thực chưa đủ lớn Tỉ lệ phân bố theo PSA có 72,22% khoảng 10-50 ng/ml Trong nhóm carcinơm tuyến TLT, tỉ lệ PSA khoảng chiếm ưu (8/9 ca, 88,89%), có ca có PSA 6,39ng/ml thể tích TLT 30ml, nên tỉ trọng PSA đo 2,13 (cao nhiều so với số bình thường 0,12->0,15), giải thích nguy cao carcinơm tuyến TLT KẾT LUẬN Theo mục tiêu đặt ra, chúng tơi có kết sau: - Tỉ lệ carcinơm tuyến nhóm khơng có nhân phát lâm sàng siêu âm 25% - Các bước thực sinh thiết mô tả phần phương pháp nghiên cứu - Tỉ lệ phân bố theo tuổi nhóm carcinơm tuyến TLT tập trung khoảng tuổi 70-90 nồng độ PSA 10-50ng/ml Nghiên cứu thực thời gian ngắn số mẫu không nhiều nên kết cịn chưa mang tính khái qt cho thấy vai trò quan trọng sinh thiết tiền liệt tuyến hướng dẫn siêu âm ngả trực tràng tầm soát ung thư tiền liệt tuyến nhóm khơng thấy nhân thăm khám (lâm sàng lẫn siêu âm ngả trực tràng)  ... hiệu tiền liệt tuyến) , tạo thành ba chẩn đoán quan trọng vấn đề tầm soát đánh giá ung thư tiền liệt tuyến Song hành với siêu âm qua ngả trực tràng, sinh thiết tiền liệt tuyến hướng dẫn siêu âm. .. liên quan đến vai trị tầm soát ung thư tiền liệt tuyến sinh thiết hướng dẫn siêu âm bệnh nhân có yếu tố PSA cao không khám thấy nhân lâm sàng lẫn qua siêu âm ngả trực tràng Mục tiêu - Khảo sát. .. lệ ung thư tiền liệt tuyến phát nhờ sinh thiết hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng nhóm bệnh nhân có PSA cao không thấy nhân khám lâm sàng siêu âm ngả trực tràng - Xác định cách lấy mẫu sinh thiết