KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả và phân tích 559 trường hợp viêm tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006. Kết quả nghiên cứu: Trong 559 trẻ VTPQ có 71 trường hợp đủ tiêu chuẩn nhập viện theo mô hình chiếm tỉ lệ 12,7%, trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng và 44 trẻ < 3 tháng tuổi. Trong 27 trẻ VTPQ ≥ 3 tháng nhập viện theo mô hình có 22 trẻ có 1 dấu hiệu tiên đoán nặng, 5 trẻ có 2 dấu hiệu đi kèm. Dấu hiệu thường gặp nhất là mạch ≥ 150 lần/phút, nhịp thở ≥ 70 lần/phút, tím tái có ở 2 trẻ và xẹp phổi/X quang chỉ gặp 1 trường hợp, không có trường hợp nào rối loạn tri giác. Ở 44 trẻ < 3 tháng nhập viện theo mô hình có 35 trẻ thỏa 1 dấu hiệu, 9 trẻ có 2 dấu hiệu của mô hình. Thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất (45,45%), kế đến là mạch ≥ 140 lần/phút (34,1%). Trong số 87,3% trẻ nhập viện không theo mô hình, có 9,66% trẻ nhập viện có các dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 21,47% trẻ nhập viện có các yếu tố nguy cơ của viêm tiểu phế quản nặng, số trẻ còn lại có lý do nhập viện khác như khò khè, ho, khó thở, sốt hoặc bệnh đi kèm (nhọt da). Có 62 trẻ thở oxy trong quá trình điều trị bao gồm 48 trẻ nhập viện theo mô hình và 14 trẻ nhập viện không theo mô hình. Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng của Phạm Thị Minh Hồng trong nghiên cứu lần này có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%. Kết luận: Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng khi nghiên cứu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%. ABSTRACT Goal: The aim of this study is to assess the value of model for prediction of severe bronchiolitis in children of Pham Thi Minh Hong at Respiratory Department of Children Hospital N02. Materials and method: A prospective, cross-sectional study was performed on 559 infants who had been hospitalized at Respiratory Department of Children Hospital N02 for bronchiolitis from August 2005 to June 2006. Result: Among 559 infants, there are 71 cases admitted by model for prediction of severe bronchiolitis, (12.7%) in which there are 27 cases over 3 months old and 44 cases under 3 months old. Among 27 infants over 3 months old, there are 22 cases with only one sign for prediction of severe bronchiolitis and 5 with two signs. The most common signs are pulse over 150 per minute and respiratory rate over 70 per minute. 2 cases have cyanosis, 1 case has atelectasis and no case has consciousness disturbances. Among 44 infants under 3 months old, there are 35 cases with only one sign and 9 cases with two signs. Tachypnea is the most common sign. Among 87.3% infants admitted out of this model, there are 9.66% cases with severe signs of IMCI, 21.47% cases with risk factors of severe bronchiolitis. The other reasons for admission are wheezing, cough, dyspnea, fever or skin infection. 62 infants who need oxygen supplementation include, 48 cases admitted by model and 14 cases admitted out of this model. Therefore, model for prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi Minh Hong has sensitivity 77.4%, specificity 95.3%, positive predictive value 67.6%, negative predictive value 97.1%. Conclusions: Model for prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi Minh Hong has sensitivity 77.4%, specificity 95.3%, positive predictive value 67.6%, negative predictive value 97.1%. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính và là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám và nhập viện(13,19). Chỉ có 2 – 3% trẻ mắc bệnh cần phải nhập viện và 5% trong số này được chuyển vào khoa săn sóc tăng cường vì suy hô hấp(1,6). Tỉ lệ nhập viện hiện nay đối với bệnh viêm tiểu phế quản còn khá lớn: tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 35 – 37%(5), tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 là 35%(8). Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng như Shaw, Mai, Maneker, Voets Tại Việt Nam, tác giả Phạm Thị Minh Hồng đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 949 trẻ VTPQ và xây dựng mô hình tiên đoán VTPQ nặng nhằm giảm tỉ lệ nhập viện. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ khảo sát giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng này cho trẻ viêm tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2. Từ đó, bước đầu áp dụng vào phòng khám Hô hấp nhằm làm giảm bớt tỉ lệ nhập viện ở bệnh viêm tiểu phế quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ được chẩn đoán viêm tiểu phế quản nhập khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản(8): - Tuổi từ 1 đến 24 tháng. - Bắt đầu với viêm mũi họng có sốt nhẹ hay không sốt. - Diễn tiến trong 48 – 72 giờ có thở nhanh, co lõm ngực hoặc co kéo gian sườn và có dấu hiệu ứ khí trên lâm sàng hay trên X quang. - Khò khè: lần thứ nhất hay thứ hai. - Phổi có thể nghe ran ẩm nhỏ hạt hoặc ran rít chủ yếu thì thở ra; có thể không nghe ran hoặc âm phế bào giảm. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả trẻ khò khè từ lần thứ 3 trở lên. Cỡ mẫu Dùng công thức ước lượng một tỉ lệ, với P là tỉ lệ trẻ VTPQ nhập viện vào khoa Hô hấp theo thống kê từ 1/2004 đến 12/2004 là 35% Z21 – /2 P(1 – P) n = d2 { a = 0,05; Z1 - a/2 = 1,96; P = 0,35; d = 0,05} Thay vào công thức trên sẽ có n = 350 (trẻ VTPQ). Tiêu chuẩn nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng(8) Trẻ VTPQ nhập viện khi có 1 trong 5 dấu hiệu sau: - Nhịp thở ³ 70 lần/phút - Mạch ³ 150 lần/phút - Rối loạn tri giác - Tím tái - Xẹp phổi trên X quang Riêng đối với trẻ < 3 tháng tuổi bị VTPQ sẽ nhập viện ngay khi có thở nhanh theo tuổi (nhịp thở ³ 60 lần/phút nếu trẻ < 2 tháng và ³ 50 lần/phút nếu trẻ từ 2 – 3 tháng tuổi) hoặc có mạch ³ 140 lần/phút mà không cần có bất cứ dấu hiệu nặng nào trong 5 dấu hiệu kể trên. Trong đó VTPQ nặng cần nhập viện: là VTPQ cần thở oxy. Tiêu chuẩn nhập viện theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi sẽ nhập viện khi có một trong các dấu hiệu sau: - Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào: · Không thể uống được hoặc bỏ bú. · Nôn ói tất cả mọi thứ. · Co giật. · Li bì khó đánh thức. · Hoặc rút lõm lồng ngực. · Hoặc thở rít khi nằm yên Nhóm nguy cơ của bệnh VTPQ Khi có 1 trong các biểu hiện sau đây: · < 3 tháng tuổi. · Sanh non < 34 tuần. · Cân nặng lúc sanh < 2500 g. · Suy hô hấp sơ sinh. · Loạn sản phế quản phổi. · Bệnh xơ nang. · Bệnh tim bẩm sinh. · Bệnh lý thần kinh cơ. · Suy giảm miễn dịch. Thu thập số liệu Bằng bệnh án mẫu Xử lý số liệu - Nhập số liệu từ bệnh án mẫu bằng phần mềm Epi Data 3.02 - Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.0 Các bước thực hiện như sau: · Phân bố và làm sạch số liệu. · Mô tả và phân tích số liệu theo thứ tự mục tiêu nghiên cứu: Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm; Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuan. · So sánh biến định lượng bình thường bằng t-test. · Tính độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của mô hình với biến số kết cuộc nhị giá là có thở oxy và không thở oxy. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Có tổng cộng 559 trẻ VTPQ; 86,4% trẻ dưới 12 tháng, trong đó trẻ dưới 3 tháng có 153 trẻ chiếm tỉ lệ 27,36%, trẻ dưới 6 tháng tuổi chiếm ưu thế 52,77%; chỉ có 13,60% trẻ lớn hơn 12 tháng. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 2,2/1. Trong 559 trẻ VTPQ có 10 trẻ mồ côi nên không khai thác được tiền căn sản khoa cũng như tiền căn về bệnh tật. Bảng 1: Tiền căn trẻ VTPQ Tiền căn Tần số (n = 549) Tỉ lệ % 1. Bú mẹ 2. Tuổi thai: < 34 tuần 34 - < 37 tuần ≥ 37 tuần 3. Cân nặng lúc sanh < 2500g 4. Giúp thở sơ sinh 5. Tim bẩm sinh* 6. Bệnh lý thần kinh cơ 7. Suy giảm miễn dịch** 8. Tạng dị ứng 380 19 29 501 40 9 4 1 1 45 69,22 3,46 5,28 91,26 7,29 1,64 0,73 0,18 0,18 8,20 * Trong số 4 trẻ bị tim bẩm sinh có 3 trẻ bị thông liên thất, 1 trẻ bị thông liên nhĩ, cả 4 trẻ chưa bị cao áp phổi [...]... Khó thở ở đây là triệu chứng do bà mẹ than phiền chứ không phải là triệu chứng mà chúng tôi đánh giá Giá trị của mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng Trong 559 trẻ nhập vào khoa Hô hấp có 62 trẻ thở oxy, chiếm tỉ lệ 11,1%, hầu hết thở Oxy ẩm qua cannula, có 2 trẻ diễn tiến nặng nên chuyển thở CPAP trong nhóm nhập viện theo mô hình; trong đó có 14 trẻ nhập viện không theo mô hình nhưng thở Oxy... trị chiếm 22,6% trong dân số cần thở Oxy và 2,5% trong dân số VTPQ Trong 14 trẻ này có 11 trẻ khoẻ mạnh không có yếu tố nguy cơ, 3 trẻ có yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ gồm: 1 trẻ có tiền căn sanh non dưới 34 tuần, 1 trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 2500g và 1 trẻ được giúp thở ở thời kỳ sơ sinh do suy hô hấp Bảng 8: Giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng Thở Oxy Không thở Oxy Tổng Mô hình Không theo mô. .. trẻ nhập viện có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em gồm: Có 1 trong 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân là bỏ bú: 2 trẻ Co lõm ngực trong phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng: 84 trẻ (66 nhẹ, 14 vừa, 4 co lõm nặng) , tuy nhiên có 32 trẻ trong số này đã nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng Do đó số trẻ nhập viện và có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em. .. thực hiện phác đồ xử trí lồng ghép ở trẻ em IMCI theo khuyến cáo của WHO và trong VTPQ còn có một số yếu tố nguy cơ sẽ làm bệnh có thể diễn tiến nặng hơn nên trong 488 trẻ nhập viện không theo mô hình chúng tôi phải đánh giá lại thật kỹ càng để tránh bỏ sót các trường hợp nặng KẾT LUẬN Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng khi áp dụng trên 559 trẻ VTPQ nhập khoa Hô hấp Bệnh viện... Thở Oxy Không thở Oxy Tổng Mô hình Không theo mô hình 48 14 23 474 71 488 Tổng 62 497 559 Như vậy mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng trong nghiên cứu của chúng tôi lần này có: - Độ nhạy cảm: 77,4% - Độ chuyên biệt: 95,3% - Giá trị tiên đoán dương: 67,6% - Giá trị tiên đoán âm: 97,1% BÀN LUẬN Theo y văn đã có rất nhiều yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần nhập viện: bệnh viện Nhi đồng Denver,... có SaO2 < 90% và 2% khi SaO2 > 90% và cho rằng tím tái thật sự là yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy(12) Xẹp phổi/Xquang theo Shaw thường đi kèm VTPQ nặng có tỉ lệ khoảng 21%, có giá trị trong tiên đoán VTPQ nặng( 7,16) Như vậy khi đưa mô hình tiên đoán VTPQ nặng vào ứng dụng chúng ta chỉ cho nhập viện 71 trẻ trong tổng số 559 trẻ đã vào khoa Hô hấp chiếm tỉ lệ 12,7%, chúng ta đã làm giảm đi một tỉ lệ... biệt ở trẻ dưới 6 tuần vì đường hô hấp nhỏ dễ bị tắc do đàm hay phù nề, trẻ dễ bị kiệt sức nhanh và nguy cơ ngưng thở cao hơn(7,16) Đối với mạch ≥ 140 lần/phút ở trẻ < 3 tháng, mạch ≥ 150 lần/phút ở trẻ ≥ 3 tháng là các dấu hiệu tiên đoán nặng của mô hình, tương tự như nghiên cứu của Robach có mạch ≥ 150 lần/phút là yếu tố tiên đoán nhập viện lại của VTPQ với độ nhạy 63%, độ chuyên 60%(15) Dấu hiệu thở... viện khác nhau, có 71 trẻ chiếm tỉ lệ 12,7% nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của chúng tôi trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng tuổi và 44 trẻ < 3 tháng tuổi Bảng 2: Trẻ ≥ 3 tháng tuổi nhập viện theo mô hình Yếu tố tiên lượng Tần số (n = 27) Tỉ lệ % - Mạch ≥ 150 lần/phút - Nhịp thở ≥ 70 lần/phút - Mạch ≥ 150 lần/phút + Nhịp thở ≥ 70 lần/phút - Mạch ≥ 150 lần/phút + Tím tái - Nhịp thở ≥ 70 lần/phút +...** Có 1 trẻ bị suy giảm miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV Không có trẻ nào bị loạn sản phế quản phổi hay xơ nang Có 36 trẻ suy dinh dưỡng, hầu hết là suy dinh dưỡng nhẹ, chỉ có 5 trẻ là suy dinh dưỡng trung bình, không có suy dinh dưỡng nặng Đặc điểm trẻ VTPQ nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng Trong tổng số 559 trẻ VTPQ nhập vào khoa Hô hấp với các... Bảng 3: Trẻ < 3 tháng tuổi nhập viện theo mô hình Yếu tố tiên lượng Tần số (n = 44) Tỉ lệ % - Thở nhanh theo tuổi - Mạch ≥ 140 lần/phút - Nhịp thở ≥ 60 lần/phút + Mạch ≥ 140 lần/phút - Nhịp thở ≥ 50 lần/phút + Mạch ≥ 140 lần/phút 20 15 5 4 45,45 34,10 11,35 9,10 Đặc điểm trẻ VTPQ nhập viện có các dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI) Trong 599 trẻ nhập viện không theo mô hình, . KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ em của Phạm Thị. kèm (nhọt da). Có 62 trẻ thở oxy trong quá trình điều trị bao gồm 48 trẻ nhập viện theo mô hình và 14 trẻ nhập viện không theo mô hình. Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng của Phạm Thị. có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%. Kết luận: Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng khi nghiên cứu tại