ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính giá trị việc chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số việc phát bệnh lý võng mạc đái tháo đường Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Phương pháp: Bệnh nhân đái tháo đường chưa điều trị BLVMĐTĐ tham gia nghiên cứu Bệnh nhân chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số, sau so sánh đánh giá hình màu võng mạc đối chiếu với khám đáy mắt lâm sàng bác sĩ đáy mắt Kết quả: Tổng cộng 162 mắt 82 bệnh nhân chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số So sánh hình màu khám lâm sàng có tương quan tốt Việc phát BLVMĐTĐ hình màu có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 83%, giá trị tiên đoán dương 99% độ phù hợp kappa 76% Kết luận: Việc phát BLVMĐTĐ hình màu võng mạc kỹ thuật số có độ nhạy cao tính phù hợp tốt Tuy hình màu võng mạc kỹ thuật số thay khám lâm sàng, với ưu điểm chứng minh sử dụng phương tiện phát dấu hiệu cảnh báo để hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa có hướng xử trí kịp thời Vì vậy, bắt đầu cho chương trình tầm sốt BLVNĐTĐ sở cho y học từ xa ngành nhãn khoa ABSTRACT Objective: To evaluate whether fundus image from a non-mydriatic camera can be used as a screening tool to identify diabetic retinopathy for referral for further ophthalmic care Study Design: Observational case series Method: Patients who were not treated for diabetic retinopathy earlier were enrolled in study All patients underwent digital fundus photography The photographs were evaluated and compared with the clinical fidings as recorded by retinal specialists Results: A total of 162 eyes of 82 patients were eligible to be entered in the study Comparison of the digital image of the fundus and examination by an ophthalmologist showed a good correlation The sensitivity of diabetic retinal photography in diagnosing diabetic retinopathy was 97% with a specificity 83% and a positive predictive 99% The degree of agreement kappa was 76% Conclusions: The use of a digital retinal image for the evaluation of diabetic retinopathy was performed with a high degree of sensitivity and a high degree of agreement kappa Digital fundus image is not a substitute for a comprehensive examination, but there is evidence that it can serve as screening tool to identify patients with diabetic retinopathy for referral for ophthalmic evaluation and management Thus, it can be used as a tool for teleophthalmology and can be integrated as a screening system for diabetic retinopathy in Viet Nam ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) nguyên nhân phổ biến gây mù lòa nước phát triển nước phát triển(Error! Reference source not found.) Việc tầm sốt điều trị sớm làm chậm diễn tiến bệnh ngăn chận biến chứng mù lòa(Error! Reference source not found.) Phương pháp phát phân loại BLVMĐTĐ đa dạng Trong phương pháp chụp đáy mắt hình màu vùng (7-field) (ETDRS) khám đáy mắt sinh hiển vi với kính tiếp xúc tiêu chuẩn vàng để phát phân loại BLVMĐTĐ(Error! Reference source not found.), chúng đòi hỏi trung tâm lớn, kỹ người quan sát tốt, lưu trữ hồ sơ, xử lý phim, trang thiết bị tinh vi phức tạp, tốn nhiều thời gian Thì hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hệ thống đa phương tiện mà không làm xấu chất lượng ảnh theo thời gian, số hóa truyền mạng, kỹ thuật chụp đơn giản(Error! Reference source not found.) Và với phát triển mạnh mẽ hệ thống công nghệ thông tin, năm gần đây, giới xuất thuật ngữ “Y học từ xa” (Telemedicine)(0) việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa dịch vụ y tế, y học tới người sử dụng xa cách thuận lợi, nhanh chóng có hiệu Các liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình ảnh, tổ chức, số hóa truyền tải mạng Telemedicine nhanh chóng ứng dụng vào lĩnh vực X quang, bệnh học, ung thư, Đương nhiên, ngành nhãn khoa khơng khỏi phát triển Việc áp dụng telemedincine vào nhãn khoa phải kể đến việc đánh giá xử trí BLVMĐTĐ(Error! Reference source not found.) Hơn nữa, thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số huấn luyện đơn giản người chụp hình áp dụng nơi như: bệnh viện đa khoa, đơn vị lưu động, , từ máy nối mạng với máy vi tính trung tâm võng mạc Từ đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số nhanh chóng trở thành phương tiện nhiều bác sĩ nhãn khoa đáy mắt sử dụng giới có nhiều cơng trình nghiên cứu sử dụng kỹ thuật để tầm soát, phân loại, chẩn đoán điều trị BLVMĐTĐ đạt hiệu cao(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.) Ở Việt Nam, việc tầm soát BLVMĐTĐ bắt đầu quan tâm với thời đại công nghệ thông tin phát triển vậy, sớm hay muộn lĩnh hội xây dựng hệ thống y học chẩn đoán từ xa ngành nhãn khoa Để chuẩn bị cho sở đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát bệnh lý võng mạc đái tháo đường” Với mục tiêu đánh giá tính giá trị, tính ứng dụng phương pháp vào chương trình tầm sốt BLVMĐTĐ y học từ xa qua việc xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm, tính phù hợp phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ bác sĩ nội khoa hay bác sĩ nội tiết đến khám điều trị khoa đáy mắt bệnh viện mắt Thành Phố Hồ Chí Minh Khơng bao gồm bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đường tia sáng vào mắt: Mộng thịt độ – 4, giác mạc: sẹo, đục, phù giác mạc trung tâm ,đục thể thủy tinh: độ – 4, bệnh lý thể kính: đục, xuất huyết nặng, Hoặc điều trị laser VM hay phẫu thuật cắt thể kính Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức chọn mẫu sau: N= p: độ xác việc phát BLVMĐTĐ hình màu VM : độ xác mong muốn Vì chưa có số liệu nghiên cứu thức độ xác việc phát BLVMĐTĐ chụp hình màu VM cộng đồng người Việt Nam, nên chúng tơi dùng độ xác theo tài liệu nước 90%(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.) chọn độ xác mong muốn % Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thu nhập 138 mắt Cách thức tiến hành Bệnh nhân chụp hình võng mạc khơng nhỏ dãn đồng tử chế độ 450 máy chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật số: TRC-NW6S, IMAGEnet 2000 R2.11, hãng TOPCON, Nhật Bản Phần mềm với hình ảnh 32-bit màu chạy chương trình Windows 95/98 Windows NT, phận bắt giữ hình điều khiển thư viện liên kết động (Dynamic Linking Library: DLL) có độ phân giải 640x480 Hình ảnh lưu giữ sở liệu hệ thống (System Databases) thiết bị tồn trữ (Storage Drives) IMAGEnet 2000 hỗ trợ chức trao đổi liệu hình ảnh sử dụng internet từ gởi hình ảnh đến nơi đâu Quan sát hình, hình ảnh chụp cho chất lượng phải chụp lại đến chất lượng hình rõ giữ lại, đánh mã số lưu trữ hình CD-R Philips 52X Sau nhỏ dãn đồng tử Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1% khám đáy mắt sinh hiển vi (SL 115 Classic, Carl Zeiss Meditec AG, Đức), với kính soi đáy mắt mặt gương Goldmann, đánh mã số kết khám mã số hình Phân tích hình màu võng mạc sau tuần (cho khách quan để người đọc quên tổn thương đáy mắt bệnh nhân) hình màu tinh thể lỏng (17” Samsung 713N LCD, độ phân giải 1280 X 1024, Hàn Quốc) Áp dụng phân loại giai đoạn BLVMĐTĐ theo ETDRS (Zannuzzi)(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.): I BLVMĐTĐ không tăng sinh: A BLVMĐTĐ khơng tăng sinh nhẹ: Ít có vi phình mạch, xuất huyết vi phình mạch rải rác võng mạc Khơng có tổn thương B, C, D,E, F B BLVMĐTĐ không tăng sinh vừa: Xuất huyết vi phình mạch góc tư Xuất tiết mềm, tĩnh mạch hình chuỗi hạt/ quai tĩnh mạch, IRMA Khơng có tổn thương C, D, E, F C BLVMĐTĐ không tăng sinh nặng: Xuất huyết / vi phình mạch nhiều hình chuẩn 2A tất góc tư Tĩnh mạch hình chuỗi hạt hai hai góc tư IRMA nhiều hình chuẩn 8A góc tư D BLVMĐTĐ khơng tăng sinh nặng: Có hai nhiều hai dấu hiệu C Khơng có dấu hiệu E F II BLVMĐTĐ tăng sinh: Bao gồm triệu chứng sau: + Tân mạch gai nơi võng mạc + Xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết thể kính + Tăng sinh mơ sợi E BLVMĐTĐ tăng sinh sớm: Tân mạch nơi võng mạc F BLVMĐTĐ tăng sinh có nguy cao: - Tân mạch gai thị ≥ 1/3 đến 2/3 đường kính gai thị - Tân mạch gai thị xuất huyết thể kính xuất huyết trước VM - Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đường kính gai xuất huyết trước võng mạc xuất huyết thể kính III Phù hồng điểm lâm sàng: - Vùng võng mạc dày rộng ĐKG, phần vùng võng mạc dày nằm vùng ĐKG tính từ trung tâm hồng điểm - Võng mạc dày xuất tiết cứng kế cận vùng võng mạc dày nằm vòng 500 µm tính từ trung tâm hồng điểm Tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán bác sĩ nhãn khoa khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Tp.Hồ Chí Minh khám đáy mắt dựa vào phân loại Tham số nghiên cứu: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, hệ số kappa để đánh giá tính phù hợp - Độ nhạy: Khả kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát có bệnh người bị BLVMĐTĐ (dương thật) - Độ đặc hiệu: Khả kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát khơng có bệnh người khơng bị BLVMĐTĐ (âm thật) - Giá trị tiên đoán dương: Khả bị BLVMĐTĐ kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát có bệnh (PV+) - Giá trị tiên đốn âm: Khả khơng bị BLVMĐTĐ kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát khơng có bệnh (PV-) -Tính phù hợp Kappa (): Theo Landis va Koch(Error! Reference source not found.) < 0,40: tính phù hợp = 0,40 – 0,75: tính phù hợp trung bình 11 Độ F 42 42 Tổng số 12 24 13 25 33 13 42 162 (B) Value Asymp Std Error(b) Approx.T(c) Approx Sig Tính phù hợp (Kappa) ,682 ,040 20,250 ,000 Tổng số 162 (a) Độ 0: không BLVMĐTĐ; độ A: BLVMĐTĐKTS nhẹ; độ B: BLVMĐTĐKTS trung bình; độ C: BLVMĐTĐKTS nặng; độ D: BLVMĐTĐKTS nặng; độ E: BLVMĐTĐTS sớm; độ F: BLVMĐTĐTS có nguy cao (b) Bác bỏ giả thuyết H0 (c) Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis p < 0,001 Bảng Sự tương quan chẩn đốn BLHĐĐTĐ(a) hình màu võng mạc khám lâm sàng (A) Hình màu võng mạc Khám lâm sàng Độ Độ Độ Tổng số Độ 61 12 74 Độ 3 Độ 76 85 Tổng số 69 88 162 (B) Value Asymp Std Error(b) Approx T(c) Approx Sig Tính phù hợp (Kappa) ,739 ,052 10,093 ,000 Tổng số 162 (a) Độ 0: không PHĐTLS; độ 1: xuất tiết cứng + không PHĐTLS; độ 2: PHĐTLS (b) Bác bỏ giả thuyết H0 (c) Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis p < 0,001 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, việc phát vi phình mạch chụp hình màu võng mạc có độ nhạy 72%; độ đặc hiệu 74%; độ phù hợp = 0,254 ± 0,144 Theo Lim et al(Error! Reference source not found.) báo cáo độ nhạy 46%; độ đặc hiệu 93%; độ phù hợp = 0,32 ± 0,13 Độ nhạy nghiên cứu cao nghiên cứu Lim et al, trái lại độ đặc hiệu, độ phù hợp lại thấp Nhưng nhìn chung độ nhạy thấp độ phù hợp Cho thấy tỉ lệ phát vi phình mạch hình màu võng mạc thấp Điều phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh, độ phân giải máy chụp 640 x 480, nên chúng tơi phát tổn thương ≥ 46 µm vi phình mạch đơi khó phân biệt với xuất huyết dạng chấm Do chênh lệch kích thước để phát vi phình mạch hình lâm sàng, với khó phân biệt với xuất huyết dạng chấm khiến cho việc phát vi phình mạch hình màu có độ nhạy thấp độ phù hợp thấp Nhưng tất tổn thương không phù hợp hình màu võng mạc khám lâm sàng thường phát xuất từ khác vài vi phình mạch hay xuất huyết dạng chấm ảnh hưởng đến phân loại BLVMĐTĐTKTS nên không ảnh hưởng đến việc điều trị Việc phát tổn thương bất thường vi mạch máu võng mạc hình màu võng mạc nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy 47%; độ đặc hiệu 92%; độ phù hợp = 0,431 ± 0,176 Khac với nghiên cứu Lim et al độ nhạy là100%; độ đặc hiệu 97%; độ phù hợp = 0,66 ± 0,15 Những bất thường vi mạch máu võng mạc đơi khó để phân biệt với tân mạch bề mặt võng mạc giai đoạn đầu phụ thuộc vào độ suốt đường tia sáng độ phân giải máy Tân mạch gai thị phát hình màu võng mạc nghiên cứu có độ nhạy 100%; độ đặc hiệu 99%; độ phù hợp = 0,953 ± 0,066 Theo Lim et al độ nhạy 25%; độ đặc hiệu 100%; độ phù hợp = 0,35 ± 0,12 Trong nghien cứu chúng tơi có độ nhạy độ phù hợp (có độ phù hợp tốt) cao nghiên cứu Lim et al Điều phù hợp với lý thuyết hình dạng vị trí tân mạch gai thị Tân mạch thường định vị cực sau 45o đĩa thị, đặc biệt nằm gai thị Cũng vậy, việc phát tân mạch võng mạc hình màu võng mạc có độ nhạy từ 82%; độ đặc hiệu 99%; độ phù hợp = 0,842 ± 0,116 Nghien cứu Lim et al độ nhạy 29%; độ đặc hiệu 100%; = 0,40 ± 0,13 Nghien cứu chúng tơi có độ nhạy độ phù hợp (có độ phù hợp tốt) cao nghiên cứu Lim et al So với IRMA, tân mạch thường nằm cực sau phía trước võng mạc vùng cực sau Qua kết trên, thấy việc phát tân mạch hình màu VM có độ nhạy độ chuyên cao, tính phù hợp tốt Hơn nữa, triệu chứng quan trọng để phân loại BLVMĐTĐTS, ảnh hưởng đến việc điều trị Do đó, phương pháp phù hợp với chương trình tầm sốt Trong nghiên cứu này, BLVMĐTĐ bị bỏ sót đánh giá hình màu võng mạc nghiêm trọng tất bệnh lý gồm trường hợp lâm sàng chẩn đốn BLVMĐTĐKTS nhẹ hình màu lại chẩn đốn khơng BLVMĐTĐ Điều khơng ảnh hưởng đến việc điều trị hai phân loại có hướng điều trị Do tất ca BLVMĐTĐ bị bỏ sót có đặc điểm nguy cao Cũng có trường hợp lâm sàng chẩn đoán BLVMĐTĐTS sớm hình màu lại chẩn đốn trường hợp BLVMĐTĐKTS nặng trường hợp BLVMĐTĐKTS nặng Nhưng việc điều trị giống hai trường hợp có đặc điểm nguy cao cần phải laser Nhưng có trường hợp lâm sàng BLVMĐTĐKTS nặng hình màu chẩn đốn BLVMĐTĐKTS trung bình, bất thường vi mạch máu võng mạc trường hợp không phát có lẽ ảnh hưởng chất lượng ảnh môi trường suốt Việc phát BLVMĐTĐ hình màu võng mạc nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy 97%; độ đặc hiệu 83%; độ phù hợp = 0,717 ± 0,202 Sussman et al(Error! Reference source not found.) ghi nhận khả phát BLVMĐTĐ hình màu có độ nhạy 79,4% Theo nghiên cứu nước ngồi việc phát BLVMĐTĐ có độ nhạy dao động từ 79% - 96%; = 87,5%(Error! Reference source not found.) Trong vài trường hợp BLVMĐTĐ thường phát với hình màu 35mm soi đáy mắt trực tiếp Độ phù hợp hai phương pháp chẩn đoán BLVMĐTĐ 82%; so với nghiên cứu tương tự khác 93%(Error! Reference source not found.) (Liesenfeld.(Error! Reference source not found.) – 85%; Evans et al.(Error! Reference source not found.) – 85%) Việc phát PHĐTLS hình màu VM có độ nhạy 86%; độ đặc hiệu 89%; độ phù hợp = 0,740 ± 0,106 Theo tác giả Lim et al(Error! Reference source not found.)việc phát PHĐTLS hình màu VM có độ nhạy 33%; độ đặc hiệu 97%; = 0,38 ± 0,15 Độ nhạy độ phù hợp nghiên cứu cao so với nghiên cứu Lim et al độ phù hợp tốt, có lẽ phụ thuộc vào kỹ thuật chụp tỉ lệ bệnh nhân bị PHĐTLS Từ nghiên cứu chúng tơi, việc đọc hình ảnh võng mạc chất lượng tốt đủ chương trình tầm sốt BLVMĐTĐ Để có chương trình tầm sốt chăm sóc ban đầu hiệu bác sĩ chăm sóc ban đầu phải có khả phát dấu hiệu cảnh báo như: xuất huyết VM trầm trọng, bất thường vi mạch máu VM, tân mạch VM, tân mạch gai, xuất huyết trước VM, để hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa có hướng xử trí kịp thời Bất kỳ kết cho hình màu võng mạc có chất lượng ảnh hay đường truyền ánh sáng mờ đục nên hội chẩn bác sĩ nhãn khoa Evans set al(Error! Reference source not found.) chứng tỏ bệnh nhân có nguy BLVMĐTĐ tăng mà không phát trừ thực soi đáy mắt Họ ghi nhận dấu hiệu cảnh báo 6,8% bệnh nhân với chất lượng hình ảnh hay đường truyền ánh sáng mờ, so với 4,2% hình màu võng mạc đọc Những trung tâm chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ lan tỏa khắp cộng đồng thích hợp cho việc chụp hình màu võng mạc Với hệ thống này, hình màu võng mạc đạt tiêu chuẩn dễ dàng chụp đội ngũ y tế khơng phải có huấn luyện nhãn khoa, dự trữ hình kỹ thuật số Việc nhấn mạnh thách thức đối đầu với số lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam(Error! Reference source not found.) hợp thành chương trình tầm soát bệnh viện đa khoa, nội tiết, trung tâm lưu động Những hình ảnh sau gởi đến trung tâm chuyên sâu cách sử dụng thiết bị telemedicine Điều làm giảm tải bùng nổ hệ thống chăm sóc y tế trung tâm chăm sóc y tế cấp Nó khơng vượt khỏi bối cảnh để đề cập đến telemedicine nhãn khoa giai đoạn đầu việc trải nghiệm, nhiên nhiều công việc phải thực với việc chuyển hình ảnh võng mạc Để thực chương trình tầm sốt, địi hỏi phải huấn luyện kỹ người chụp mức độ cao để sử dụng kỹ thuật số video để chụp hình truyền hình ảnh có chất lượng cao phải ý độ suốt tiêu chuẩn chọn bệnh nhân độ phân giải máy Giá thành hệ thống kỹ thuật số rào cản Những thành công việc ứng dụng telemedicine Việt Nam bước đầu Chặng đường trước mắt cịn nhiều khó khăn Trước hết hệ thống hạ tầng kỹ thuật Việt Nam thấp chưa đồng Việc sử dụng telemedicine nhãn khoa cịn thách thức, áp dụng y học chẩn đoán từ xa cần số lượng lớn nhu cầu công việc nhiều để thực chương trình tầm sốt BLVMĐTĐ Việt Nam .. .ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính giá trị việc chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số việc phát bệnh lý võng. .. tính phù hợp - Độ nhạy: Khả kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát có bệnh người bị BLVMĐTĐ (dương thật) - Độ đặc hiệu: Khả kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát khơng có bệnh người không bị BLVMĐTĐ... đoán dương: Khả bị BLVMĐTĐ kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát có bệnh (PV+) - Giá trị tiên đốn âm: Khả khơng bị BLVMĐTĐ kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát khơng có bệnh (PV-) -Tính phù hợp