ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ. Đa số bệnh nhân gầy. Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở về bình thường sau khi phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần. Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính. Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày. Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong. Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn. ABSTRACT Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor. The treatment is difficult and complex. The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis. Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007. Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about 1 per 3 female for male. In majority of patients are thin. There are 4 in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level. The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain. Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct. The mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days. There are no major complications and no mortality. Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên nhân là do rượu chiếm từ 46% (Error! Reference source not found. đến 55% (Error! Reference source not found. . Về cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo Bornman và cộng sự (Error! Reference source not found. cho rằng: trong khi viêm tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu tận cùng của thần kinh. Chít hẹp hay nghẹt ống tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống tụy chính cũng là tác nhân gây đau. Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường. Về chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang. Ở các nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl- (C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Trong chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều (Error! Reference source not found. . Điều trị viêm tụy mãn hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách lấy sỏi bằng rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực, trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải quyết giảm đau 75% thành công. Trong phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt trọn tụy (Error! Reference source not found. , ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều trị cơn đau (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found. . Gần đây có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt (Error! Reference source not found. . Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác định thành phần hóa học của sỏi tụy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi, sụt cân, tiểu đường. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân là hồi cứu (từ 1994 - 1996). Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám. Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn có sỏi hoặc không có sỏi tụy. Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y. Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan. Trường hợp ống tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy và cắt lách. Trường hợp sang thương nhiều sỏi ở đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey. Áp dụng phẫu thuật Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy. Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Mính. Đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1- 10. Đau ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy từ 8-10 điểm. KẾT QUẢ Giới và bệnh viêm tụy mãn Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Giới Nam Nữ Tính Chung Tu ổi trung 42,1 32,3 37,2 bình Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn là 37,2 tuổi. Tuổi của nữ giới bị viêm tụy mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1 tuổi. Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 79 tuổi. Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói quen của bệnh nhân Vùng sinh sống Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn: Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng Số trư ờng hợp 25 18 4 47 Nghề nghiệp và viêm tụy mãn Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn: Nghề Trường Hợp Làm ruộng 13 Buôn bán 4 Nghề Trường Hợp Thợ may 4 Làm rẫy 3 N ội trợ 5 Thợ sửa chữa 4 Bảo vệ 1 Tài xế 1 Giáo viên 1 Đạp xích lô 2 Họa sĩ 1 Học sinh 3 Thợ hồ 2 Nhân viên văn phòng 1 Kế toán 1 Nghề Trường Hợp Lái thuyền 1 Thợ xi mạ 1 Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao. Thói quen về ăn uống Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân Thói quen Số lượng Tỷ lệ Uống rượu 18 38,2% Hút thuốc 17 36,1% Ăn uống kém 3 6% Không ghi nhận 7 14,8% Qua bảng 4 trên chúng ta thấy 38,2% bệnh nhân viêm tụy mãn là nghiện rượu, 36,1% là hút nhiền thuốc lá trong đó đa số các bệnh nhân vừa uống rượu cùng với hút thuốc. Tuy nhiên có đến 29 trường hợp không uống rượu và hút thuốc đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng vẫn bị viêm tụy mãn. [...]... 11: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Phẫu thuật Frey 1 Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách 2 Phẫu thuật Whipple 2 Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu 42 Roux-en-Y Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục... là viêm tụy mãn do sỏi và có biến chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Do đó khi điều trị viêm tụy mãn do sỏi có biến chứng gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt mật do sỏi tụy Siêu âm và viêm tụy mãn Tất cả 47 trường hợp bệnh nhân đều được chẩn đoán nhờ siêu âm Hình ảnh thông thường là ống tụy chính dãn và có sỏi tụy hoặc không có sỏi tụy Chỉ có 1 trường hợp viêm tụy mãn có sỏi đầu tụy. .. hiệu quả Kết quả theo dõi bệnh Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nào quan trọng như xì dò, nhiễm trùng đều không gặp Do đó phẫu thuật nối tụy ruột, cắt thân đuôi tụy và phẫu thuật Whipple theo đúng chỉ định là những phương pháp phẫu thuật an toàn nếu kíp gây mê tốt và phẫu thuật viên đủ kinh nghiệm Thành phần hóa học... người trẻ Sau điều trị đa số các bệnh nhân đều ăn uống tốt hơn và có tăng cân Tuy chúng tôi chưa làm điều tra cân lại bệnh nhân nên chưa có số liệu cụ thể Sỏi tụy trong viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy có 17/47 trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm nhưng không có sỏi Theo Wilson và cộng sự(Error! Reference source not found điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn trong 20 bệnh nhân có ống tụy chính dãn... với 43 trường hợp viêm tụy mãn với ống tụy chính nhỏ điều trị nội khoa Về dịch tễ học không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm này Tuy nhiên thấy có sự vôi hóa nhiều hơn ở nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn Điều này cho thấy viêm tụy mãn có trường hợp ống tụy dãn do có sự tắc nghẽn ống tụy do sỏi hoặc không do sỏi Tuy nhiên cũng có rất nhiều trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống tụy chính không bị... gây viêm tụy mãn Về phương pháp phẫu thuật Qua kết quả ở bảng 11 chúng tôi áp dụng phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo kiểu Roux-en-Y trong 42 trường hợp Chỉ định của phẫu thuật này khi viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn có sỏi hoặc không sỏi Đặc biệt phương pháp này đơn gian và bảo tồn được chức năng của tụy Có 1 trường hợp phẫu Frey: trường hợp này có nhiều sỏi ở đầu tuỵ, ở 2 ống tụy chính và ống tụy. .. sống nào dể mắc bệnh viêm tụy mãn Thời gian nằm viện Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 5 chúng ta thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy mãn là 17,3 ngày nếu so với kết quả của Arnaud và cộng sự(Error! Reference source not found thì thời gian nằm viện để điều trị phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm tụy mãn là 16 ngày Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm thì thời gian tiền phẫu có thể rút ngắn... đau là triệu chứng quan trọng và chỉ định mổ viêm tụy mãn tất cả các trường hợp là vì đau Mục đích của điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật là điều trị triệu chứng mà quan trọng nhất là triệu chứng đau chứ không điều trị được nguyên nhân gây viêm tụy mãn(Error! Reference source not found Đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da kèm theo đều do sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Có 1 trường... mãn có tiểu đường, sau phẫu thuật Frey-Beger đường huyết trở về bình thường Qua kết quả trên cho chúng tôi thấy phương pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị viêm tụy mãn đã bảo tồn và có thể nâng đở chức năng của tụy Nếu so sánh với phẫu thuật Whipple thì tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau mổ là 36%(Error! Reference source not found Amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy mãn Qua kết quả xét... chủ nhưng chẩn đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy gây nghẹt mật Các xét nghiệm sinh hoá Nhóm máu Bảng 8: Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn: Nhóm O B A AB Máu Tỷ Lệ 25(53,1%) 13(27,6%) 7 2(4,2%) (14,8%) Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao Tiểu đường và viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được . các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị viêm tụy. trường hợp viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để bọc lộ rõ 2 ống tụy chính. nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều