PHẪU THUẬT XUẤT HUYẾT NÃO TÓM TẮT Tác giả trình bày điều trị phẫu thuật thành công một trường hợp bệnh nhân nặng bị xuất huyết não sau can thiệp nội mạch bơm keo làm tắc dị dạng mạch máu não kết hợp với túi phình động mạch não. Từ đó nêu ra một vài nhận xét và tổng kết y văn về bệnh lý này. SUMMARY The authors reported a successfully operated case of severe cerebral hemorrhage after endovascular intervention by embolising cerebral aneurysm associated with arteriovenous malformation (AVM). Some comments and review of the literature were presented. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu não đi kèm với túi phình khoảng 7% các trường hợp, trong đó có 75% các trường hợp túi phình nằm trong động mạch chính nuôi dị dạng Phân loại túi phình trong dị dạng thành các loại sau Type I: túi phình nằm trên đoạn gốc của động mạch chính cho nhánh nuôi dị dạng. Type IA: túi phình nằm trên đoạn gốc động mạch đối bên dị dạng. Type II: túi phình mằm trên đoạn xa của động mạch nuôi dị dạng hoặc nằm trên bề mặt dị dạng. Type III: túi phình nằm trên đọan gốc hoặc trên đoạn xa của động mạch sâu nuôi dị dạng. Type IV: túi phình nằm trên động mạch không liên quan đến dị dạng. Vấn đề điều trị nhóm bệnh lý này còn nhiều bàn cãi, nhiều tác giả chấp nhận nếu thương tổn nào có triệu chứng xuất huyết trước thì có chỉ định điều trị trước. Có một số ý kiến cho rằng túi phình là do hậu quả của rối loạn huyết động gây ra do dị dạng nên sau khi cắt bỏ khối dị dạng thì túi phình sẽ tự khỏi mà không cần can thiệp túi phình. Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 33 tuổi, thuận tay phải. Tiền sử năm 1998 bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch máu não vùng đỉnh trái không can thiệp ngoại khoa, bệnh nhân được xuất viện trong tình trạng di chứng tháp nửa người phải và thời gian gần ngày nhập viện bệnh nhân đau đầu nhiều được chụp MRI sọ não xác định lại tổn thương vùng đỉnh trái (hình 1A). Bệnh nhân được chụp mạch máu não có khối dị dạng kích thước 3,2cm vùng đỉnh trái kèm túi phình trong dị dạng (Type II), nguồn cấp máu từ động mạch não giữa, dẫn lưu tĩnh mạch đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên, xếp loại Spetzler-Martin 2 (hình 1B). Hình 1A: Hình MRI não Hình 1B: Hình mạch máu não (DSA) Hình 2A: Hình DSA sau bơm keo Hình 2B: CT Scan não sau thủ thuật Bệnh nhân được thực hiện bơm keo tắc một phần dị dạng và túi phình (hình 2A). Sau 2 giờ làm thủ thuật tri giác bệnh nhân giảm dần Glasgow: 8đ đồng tử trái 4mm, phản xạ ánh sáng(+), liệt nửa người phải, CT Scan sọ có khối máu tụ vùng dị dạng (hình 2B). Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ và cắt bỏ khối dị dạng, sau mổ bệnh nhân hồi phục dần và xuất viện GOS3 sau 20 ngày điều trị. Sau 3 tháng tái khám bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc được, di chứng tháp nửa người trái, tự chăm sóc bản thân được, tự đi lại chậm, GOS4. Bệnh nhân được chụp mạch máu não kiểm tra khối dị dạng được loại bỏ hoàn toàn (hình 3) và nắp sọ được đặt lại. Hình 3: DSA sau mổ BÀN LUẬN Theo y văn, xuất huyết não trong dị dạng mạch máu não sau can thiệp nội mạch gặp trong 7% các trường hợp. Phẫu thuật điều trị dị dạng mạch máu não đầu tiên được đề nghị bởi Fedor Krause thắt bỏ động mạch nuôi năm 1908. Năm 1932 Olivercrona thực hiện cắt bỏ khối dị dạng mạch máu não. Năm 1960 Luerrenhop và Spence báo cáo can thiệp nội mạch lần đầu tiên bằng tác nhân nhân tạo bơm vào mạch máu nuôi dị dạng. Năm 1951 Leksel đưa ra nguyên tắc về xạ phẫu, năm 1987 Betti áp dụng hệ thống xạ phẫu bằng gia tốc thẳng điều trị dị dạng mạch máu não. Tuy nhiên cho đến hiện nay phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị tối ưu cho các dị dạng mạch máu não. Ngày nay với sự tiến bộ của can thiệp nội mạch đã đóng góp vai trò quan trong trong việc điều trị bệnh lý này và khuynh hướng áp dụng đa mô thức trị liệu đem lại hiệu quả cao và an toàn. Trong trường hợp của chúng tôi dị dạng phối hợp với túi phình trong dị dạng thuộc Type II nằm ở vùng chức năng vận động nên kế hoạch điều trị tiến hành can thiệp nội mạch giảm kích thước khối dị dạng và loại bỏ túi phình sau đó tùy vào kích thước còn lại mà tiến hành phẫu thuật hay xạ trị. Tuy nhiên trong quá trình can thiệp bệnh nhân bị xuất huyết nên chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Trong lúc phẫu thuật chúng tôi thấy nguồn chảy máu từ túi phình mặc dù trên phim chụp mạch máu kiểm tra không thấy túi phình điều này có thể lý giải việc lấp đầy túi phình không hoàn toàn mà các nguồn mạch máu nuôi dị dạng chính đã bị tắc cho nên lưu lượng máu dồn qua mạch máu nuôi dị dạng chứa túi phình gây tăng áp lực trong lòng túi phình và gây xuất huyết. KẾT LUẬN Việc điều trị túi phình kết hợp dị dạng đôi khi gây khó khăn trong quyết định can thiệp tổn thương nào trước, nếu thương tổn nào xuất huyết sẽ tiến hành can thiệp trước. Nếu dị dạng lớn thực hiện can thiệp nôi mạch trước nếu can thiệp được túi phình thì thực hiện trong một thì sau đó tiến hành phẫu thuật nếu có thể được hoặc xạ phẫu. . PHẪU THUẬT XUẤT HUYẾT NÃO TÓM TẮT Tác giả trình bày điều trị phẫu thuật thành công một trường hợp bệnh nhân nặng bị xuất huyết não sau can thiệp nội mạch bơm. thước còn lại mà tiến hành phẫu thuật hay xạ trị. Tuy nhiên trong quá trình can thiệp bệnh nhân bị xuất huyết nên chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Trong lúc phẫu thuật chúng tôi thấy nguồn. chụp mạch máu não kiểm tra khối dị dạng được loại bỏ hoàn toàn (hình 3) và nắp sọ được đặt lại. Hình 3: DSA sau mổ BÀN LUẬN Theo y văn, xuất huyết não trong dị dạng mạch máu não sau can