GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT Mở đầu: Duy trì ổn định huyết động chu phẫu là yếu tố chính trong gây mê hồi sức bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng. Đây là phẫu thuật có nhiều biến đổi huyết động, thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi, có bệnh mạch vành kèm theo. Cần chọn các phương thức gây mê hồi sức bảo đảm ổn định huyết động. Mục tiêu: Nghiên cứu gây mê hồi sức trong phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê hồi sức trong phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Bình Dân từ tháng1/2005 đến tháng 12/2006 Kết quả:Nghiên cứu có 57 bệnh nhân gồm 43 nam 14 nữ; tuối trung vị 75 tuổi; Thời gian mổ trung bình là 129,04± 42,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 61,05 ± 24,58 phút; thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình là 4,79 ± 4,74 giờ; thời gian nằm Hồi Sức trung bình là 1 ngày. Tỉ lệ cao huyết áp trong mổ cần dùng nicardipine là 24,6%; tụt huyết áp khi mở kẹp cần dùng ephedrine là 51,4%. Lượng máu mất trung bình là 681,5 ± 576,8 ml và lượng máu truyền là 4,4 ± 6,7 đơn vị. Tử vong sau mổ 12,3%. Nguyên nhân tử vong: nhồi máu cơ tim 1,7%; suy đa cơ quan 1,7%, suy hô hấp 1,7%, thiếu máu ruột 1,7%, thiếu máu chi dưới 5,2%. Biến chứng sau mổ: nhồi máu cơ tim 7% (tử vong 25%); thiếu máu cơ tim 8,8%; suy tim 3,5%; suy đa cơ quan 5,3% (tử vong 33%), suy thận 15,8%, biến chứng phổi là 15,8% (tử vong 11%), thiếu máu chi dưới 7% (tử vong 75%). Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân bằng với các thuốc mê mới phối hợp với các phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn và các máy kiểm báo hiện đại đáp ứng được yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an toàn trong quá trình gây mê cho những bệnh phẫu thuật phình động mạch chủ bụng. ABSTRACT Introduction: Hemodynamic stability is primordial recommendation to succesful anesthetic management of abdominal aortic aneurysm repair. The abdominal aortic aneurysm repair is one of major non-cardiac surgery for the elderly patients with ischemic heart disease. The choice of anaesthetic technique must be based on maintaining optimal hemodynamic. Objectives: to study anesthesia and critical care for elective infrarenal aortic aneurysm surgery. Patient and methods: In the prospective descriptive study of elective infrarenal aortic aneurysm repair from january 2005 to december 2006 at Binh Dan hospital Results: This study included 57 patients, 43 males, 14 females; median age is 75 year-old; The mean surgical time is 129.04± 42.23 minutes; mean aortic clampage time is 61.05 ± 24.58 minutes; mean extubation times is 4.79 ± 4.74 hours; median SICU stay is 1 day. Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine is 24.6%; intraoperative hypotension needed ephedrine is 51.4%. Mean blood loss is 681.5 ± 576.83 ml; blood transfusion is 4.4 ± 6.7 units. Mortality is 12.3%. Cause of death: myocardial infarction is 1.7%; multiorgan failure syndrome is 1.7%, respiratory failure 1.7%, bowel ischemia 5.2%, lower extremity ischemia 1.7%. Postoperative complication: myocardial infarction 7% (mortality is 25%), myocardial ischemia is 8.8%, heart failure is 3.5%, multiorgan failure syndrome is 5.3% (mortality is 33%), renal failure is 15.8%, pulmonary complication is 15.8% (morality is 11%), lower extremity ischemia is 7% (mortality is 75%). Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive hemodynamic monitoring to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair. Key words: abdominal aortic aneurysm, anesthesia, analgesia, critical care. MỞ ĐẦU Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng là một phẫu thuật lớn, có nguy cơ tử vong cao do thay đổi huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp động mạch chủ và mất máu nhiều. Phình động mạch chủ bụng thường gặp ở người lớn tuổi, bị xơ vữa động mạch và có nhiều bệnh mãn tính kèm theo như cao huyết áp, bệnh hẹp động mạch vành, tiểu đường, suy thận, bệnh phổi. Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận là một phẫu thuật rất lớn, có thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp động mạch chủ bụng. Duy trì huyết động ổn định là yếu tố quyết định thành công trong quá trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, hạn chế các biến chứng trên các cơ quan, đặc biệt là tim và thận. Lựa chọn phương pháp gây mê tối ưu trên những bệnh nhân phẫu thuật PĐMCB bao hàm việc đánh giá bệnh nhân trước mổ, tối ưu hóa các điều trị nội khoa trước mổ, sử dụng các thuốc mê có tính ổn định tim mạch cao và ít tác dụng phụ, có kế hoạch truyền máu và các chế phẩm từ máu, dùng các phương tiện kiểm báo huyết động xâm lấn để hướng dẫn gây mê hồi sức. Trên thế giới, nghiên cứu về PĐMCB đã được thực hiện khá toàn diện trên nhiều lĩnh vực và thu được các thành công lớn, đặc biệt trong các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, các phương pháp mới điều trị PĐMCB như mổ hở với nội soi hỗ trợ, hay điều trị cầu ghép nội mạch, với tử vong sau mổ < 2%. Tại Việt Nam, PĐMCB được nghiên cứu và điều trị từ gần 30 năm nay, nhất là về phương diện ngoại khoa. Về phương diện gây mê hồi sức còn ít nghiên cứu về vấn đề này. Tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh có một số nghiên cứu khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ PĐMCB và các biến chứng tim trên phẫu thuật mạch máu ở người cao tuổi, khảo sát về gây mê hồi sức bệnh nhân mổ PĐMCB. Vì vậy, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về gây mê hồi sức trong phẫu thuật PĐMCB dưới thận. Mục tiêu nghiên cứu 1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong gây mê phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. 2- Xác định các thay đổi chủ yếu về huyết động học qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức. 3- Xác định tỉ lệ biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. 4- Đề xuất những phương pháp vô cảm tối ưu trong và sau mổ trong phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân chẩn đoán PĐMC bụng dưới thận được mổ chương trình bằng kỹ thuật mổ hở thay mạch máu ghép bằng Dacron thẳng hay chữ Y tại Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006. Tiêu chuẩn loại trừ - Phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận với phẫu thuật bắc cầu nối. - Phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận kèm PĐMCB trên động mạch thận hoặc kèm PĐMC ngực. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Phương pháp thực hiện Đánh giá bệnh nhân trước mổ Tất cả các bệnh nhân được khám toàn diện để phát hiện các bệnh lý kèm theo: cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tiểu đường, tai biến mạch máu não, bệnh phổi, phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Ghi nhận các thuốc đang dùng trước mổ. Cận lâm sàng: tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được làm các xét nghiệm tiền phẫu: - Các xét nghiệm sinh hoá: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, protein máu, đường máu, đường niệu, cholesterol, triglycerid… - Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm ĐMCB đoạn trên và dưới ĐM thận, X quang ngực, đo ECG, siêu âm tim. Đo chức năng hô hấp, chụp động mạch vành, siêu âm tim gắng sức với Dobutamine trong một số trường hợp. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý kèm theo trước mổ - Cao huyết áp: theo định nghĩa của WHO, bệnh nhân được coi là tăng huyết áp khi huyết áp động mạch tối đa trên 160mmHg và/hoặc huyết áp động mạch tối thiểu trên 95mmHg. - Nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, dấu nhồi máu cơ tim cũ trên ECG (sóng Q), có vùng giảm động hay vô động trên siêu âm tim. - Thiếu máu cơ tim: đau ngực, đoạn ST chênh xuống >2mm trên ECG đo lúc nghỉ, có vùng loạn động trên siêu âm tim. - Bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, nong mạch vành và đặt giá đỡ hay mổ bắc cầu mạch vành. - Suy tim: dựa vào các triệu chứng lâm sàng như khó thở (khi gắng sức, khi nằm, ban đêm), nhịp tim nhanh, gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, tim to trên X quang, kết quả siêu âm tim, tiền sử suy tim ứ máu, đang điều trị digitalis và lợi tiểu. - Loạn nhịp tim: chẩn đoán dựa trên lâm sàng, ECG. - Các bệnh tim mạch khác: hẹp hở van ĐMC, hẹp hở van hai lá…được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm tim. - Bệnh phổi: viêm phế quản phổi mãn tính, hen phế quản, khí phế thủng, lao, kết quả đo chức năng hô hấp… - Suy thận: khi creatinin trước mổ > 2mg/dl. - Đái tháo đường: khi đường huyết lúc đói >150mg% hay đang điều trị đái tháo đường. - Đánh giá nguy cơ về gây mê ở bệnh nhân PĐMCB dưới động mạch thận: Việc đánh giá nguy cơ về gây mê phẫu thuật đã được Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ (ASA: American Society of Anesthesiologists Clinical Status) chia ra 5 độ sau: - ASA I : Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc bệnh kèm theo. - ASA II : Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể. - ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể. - ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể. - ASA V : Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ. Phương pháp và kỹ thuật gây mê Phương tiện kiểm báo trong và sau mổ: ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, HA tĩnh mạch trung ương, SpO2, EtCO2, lượng nước tiểu. - Tiền mê, dẫn đầu, duy trì mê, theo dõi và xử trí trong mổ Bệnh nhân được tiền mê tại phòng mổ với Midazolam 1-2mg và Fentanyl 50-100 mcg qua đường tĩnh mạch. Dẫn mê với thuốc mê tĩnh mạch (Etomidate 0,3mg/kg, hoặc Propofol 2-2,5mg/kg), thuốc dãn cơ (Atracurium 0.5mg/kg, hoặc Vecuronium 0,1mg/kg, hoặc Rocuronium 0,6mg/kg). Duy trì mê bằng Isofluran hoặc Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl 1g/kg/giờ. Bệnh nhân được đặt NKQ, duy trì hô hấp kiểm soát thể tích, thế vòng kín, lưu lượng thấp,, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút, I/E: 1/2. Ghi nhận các thay đổi huyết động và hô hấp khi dẫn đầu, sau đặt ống NKQ, khi kẹp và mở kẹp động mạch chủ bụng, xử trí những bất thường xảy ra. Kiểm [...]... Thời điểm và loại nhồi máu cơ tim sau mổ Số trường hợp (%) Trong 24 giờ đầu 3 (75%) Ngày thứ 2 1 (25%) Nhồi máu cơ tim ST chênh 3 (75%) xuống, không Q Nhồi máu cơ tim có ST chênh 1 (25%) lên BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, nam giới Trong 57 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng tại BV Bình... * * p < 0,05 Biểu đồ 1: Thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức Bảng 13: Tỉ lệ % thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật và Hồi sức HA tâm HA tâm Mạch thu trương Nhập viện Trước 0,0% 0,0% 0,0% khởi mê -2,6% 18,7%* 15,6%* Sau đặt NKQ 5 phút -3,1% -0,2% Kẹp ĐM Chủ -4,6%* -4,2% -0,6% -4,8%* Mở kẹp ĐM chủ -3,2% -24,8%* -20,9%* Vào Hồi sức 5,3% Giờ thứ 6 11,5%* 17,7%* 6,6%*... Trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006, tại bệnh viện Bình Dân có 57 trường hợp phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận mổ chương trình với kết quả như sau Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ nam nữ: 43 nam (75.4%) và 14 nữ (24.6%) Tuổi trung vị là 75 tuổi, nhỏ nhất là 49 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi Các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận. .. được trình bày trong bảng 1 Các bệnh lý nội khoa kèm theo Trong các bệnh lý nội khoa kèm theo, các bệnh nhân mổ phình ĐMCB có bệnh tim mạch chiếm 89,5%, trong đó có 10,5% bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim, 84,2% có tiền căn thiếu máu cơ tim, có 3,5% bệnh nhân được nong mạch vành trước mổ Có 64,9 % bệnh nhân bị cao huyết áp Bảng 2 Bảng 1: Đặc điểm 57 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng Ðặc điểm... đều được tiền mê với midazolam và fentanyl Thuốc tĩnh mạch khởi mê chủ yếu là propofol Thuốc dãn cơ chủ yếu sử dụng rocuronium (Bảng 7) Các phương tiện theo dõi huyết động: tất cả các bệnh nhân đều được đo huyết áp xâm lấn qua động mạch quay Chỉ có 8,7% bệnh nhân được đo áp lực tĩnh mạch trung tâm Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cho 91,3% bệnh nhân (Bảng 8) Bảng 7: Các thuốc mê và dãn cơ sử dụng trong mổ Tên... nhân hút thuốc lá là 49,1% Bệnh COPD chiếm 5,3%, xơ phổi mô kẽ là 12,3% Đây là nhóm bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, trong đó chủ yếu là bệnh lý động mạch vành phối hợp với cao huyết áp, tiểu đường, suy thận, hẹp động mạch cảnh Vì vậy, khi gây mê cho những bệnh nhân này, người gây mê phải chú ý xử trí các biến chứng và hậu quả của nó(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!... qua các giai đoạn phẫu thuật và Hồi sức HA Thời điểm Mạch HA tâm thu tâm trương 77,25 Nhập viện 80,43  7,17 134,46  16,51  9,58 89,32 Trước khởi mê 78,36  13,28 159,66  21,80 *  16,60 * 76,79 Sau đặt NKQ 5 77,93  14,27 134,20  21,63 phút  * 12,23 73,57 Kẹp ĐM Chủ 76,73  14,03 128,84  20,56  10,52* 61,07  Mở kẹp ĐM Chủ 77,88  15,54 101,16  16,60 * 11,86 * 73,66 Vào Hồi Sức 84,68  14,81... tim, bệnh van tim, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi khác, suy thận, suy gan, tiểu đường, tai biến mạch máu não, hẹp ĐM cảnh, hút thuốc lá Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc giãn cơ sử dụng trong mổ Phương pháp mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC, các thao tác phẫu thuật kèm theo Biến đổi mạch, huyết áp trong mổ và 24 giờ sau Lượng máu mất, lượng dịch truyền, lượng... khoa kèm theo và có nguy cơ phẫu thuật cao (ASA 3 là 66,7%) Cao huyết áp chiếm 64,9% và có ảnh hưởng của cao huyết áp trên tim Dày thất trái ghi nhận qua siêu âm trước mổ ở là 19,3% Bệnh hẹp mạch vành gặp ở 89,5% bệnh nhân, trong đó nhồi máu cơ tim cũ 10,5%, thiếu máu cơ tim trên ECG 42%, qua siêu âm tim có vùng loạn động 71,9% Hẹp động mạch cảnh 14%, với tiền căn tai biến mạch máu não 7% Số bệnh nhân... 13,9%* 7,0%* 1,2% * p< 0,05 -0,6% -4,6% Biểu đồ 2: Tỉ lệ % thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật và Hồi sức Biến chứng và tử vong sau mổ Tử vong 7 (12,3%) bệnh nhân Nhồi máu cơ tim xảy ra trong 4 (7%) bệnh nhân, trong đó tử vong 1 (1,8%) bệnh nhân Thiếu máu cơ tim xảy ra ở 5 (8,8%) bệnh nhân Cơn cao huyết áp chiếm đa số trong 24 giờ đầu, xảy ra ở 36 (63,2%) bệnh nhân Nhịp nhanh > 100 lần/phút . GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT Mở đầu: Duy trì ổn định huyết động chu phẫu là yếu tố chính trong gây mê hồi sức bệnh nhân phẫu thuật phình động. sớm sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. 4- Đề xuất những phương pháp vô cảm tối ưu trong và sau mổ trong phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. ĐỐI. sàng của bệnh nhân trong gây mê phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. 2- Xác định các thay đổi chủ yếu về huyết động học qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức. 3- Xác định