PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TÓM TẮT Đặt vấn đề: hội chứng ống cổ tay là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép rất thường gặp trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu trong nước còn ít. Mục tiêu: khảo sát các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và phân độ những bất thường trên EMG trong hội chứng ống cổ tay. Phương pháp: khảo sát tiền cứu, mô tả. Các thông số trên EMG có ý nghĩa chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được xác định bởi việc khảo sát nhóm người khỏe mạnh. Nhóm bệnh được khảo sát về tuổi, giới, chỉ số BMI, kích thước vòng cổ tay, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng, đặc đểm EMG và tìm cách đánh giá độ nặng của bệnh. Kết quả: đã khảo sát được 42 người bình thường và 70 người có hội chứng ống cổ tay. Trên EMG, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay khi có ít nhất một trong 4 thông số sau: hiệu số thời gian tiềm vận động giữa – trụ (DMLd) > 1.25ms (độ nhạy 91.8%) hoặc hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa – trụ (DSLd) > 0,79ms (độ nhạy: 93,34%) hoặc tỉ lệ vận tốc dẫn truyền vận động (MCVr) < 90% (độ nhạy: 95,9%) hoặc tỉ lệ vận tốc dẫn truyền cảm giác (SCVr) < 90% (độ nhạy: 100%). Việc đánh giá độ nặng có thể dựa theo sự kéo dài của DMLd (1,26 – 2,35ms: độ 1; 2,36 – 4,13ms: độ 2; ≥ 4,13: độ 3; mất đáp ứng: độ 4) hoặc DSLd (0,8 – 1,59ms: độ 1; 1,6 – 2,66ms: độ 2; ≥ 2,66: độ 3; mất đáp ứng: độ 4). Về lâm sàng, hội chứng này thường gặp ở tuổi trung niên (75%), phái nữ (nữ:nam = 6:1), cả hai bàn tay (82,85%), những người có BMI và kích thước vòng cổ tay lớn, làm cộng việc nội trợ (35,71%) và có tiền sử bệnh khớp. Di cảm là triệu chứng sớm và thường gặp, rõ nhất (gần 100%) ở độ 2 và 3. Độ nhạy của dấu hiệu Tinel, test Phalen và test Phalen đảo ngược lần lượt là 55,7%, 36,1% và 23,8%. Kết luận: bên cạnh một số đặc điểm lâm sàng có liên quan, độ nặng nhẹ của hội chứng ống cổ tay có thể được đánh giá dựa trên hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi giữa – trụ. ABSTRACT Background: in clinical practice, carpal tunnel syndrome (CTS) is a very popular type of entrapment mononeurophathy but this disease’s reports in our country is rare. Objective: to investigate some risk factors and clinical manifestations of CTS, and to grade CTS severity based upon EMG adnormalities. Methods: Prospective and descriptive study. EMG parameters used for the diagnossis of CTS are deteminated by study on healthy people. In the cases of CTS, we investigate age, gender, body mass index (BMI), wrist perimeter. Occupation, medical hitory, clinical and EMG manifestations, and then estimate the disease’ grading. Result: 42 nomal subjects and 70 CTS patients were included in this study. Electromyographically, CTS is diangosed when there is one or more of following parameters: difference between median and ulnar distal motor latency (DMLd) >1.25ms (sensitivity: 91.8%); difference between median and ulnar distal sensory latency (DSLd) > 0.79ms (sensitivity: 93.34%); motor conduction velocity ratio (MCVr) < 90% (sensitivity: 95.9%); sensory conduction velocity ratio (SCVr) < 90% (sensitivity: 100%). Grading estimation can be based on DMLd prolongation (1.26 – 2.35ms: grade 1; 2.36 – 4.13ms: grade 2; ≥ 4.13: grade 3; no responsibility: grade 4) or DSLd prolongation (0.8 – 1.59ms: grade 1; 1.6 – 2.66ms: grade 2; ≥ 2.66: grade 3; no responsibility: grade 4). Clinically, CTS most commonly occurs in patients having these following features: middle-age (75%), female sexe (female:male = 6:1), bilateral involvement (82.85%), housewife, past arthropathies, high BMI and high wrist perimeter. Paresthesia is the commonest and earliest of CTS, and found in almost any cases of grade 2 and 3 (approximate 100%). Sensitivity of Tinel’sign, Phalen test and reverse Phalen test is 55.7%, 36.1% and 23.8%, respectively. Conclusion: appropriate clinical findings associated with characteristic EMG abnormalities are necessary for the set up of CTS diagnosis in which difference between median and ulnar distal motor latency and difference between median and ulnar distal sensory latency could help to the grading of CTS severity MỞ ĐẦU Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome, viết tắt là CTS) là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép rất phổ biến trong thực hành lâm sàng được mô tả lẩn đầu bởi Sir James Paget (1854). Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả ở những quốc gia khác nhau khảo sát các vấn đề về lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tính tự phát, tính gia đình và khả năng di truyền liên quan đến hội chứng này. Tại Việt Nam, dữ liệu về hội chứng này chưa nhiều. Chưa có khảo sát đầy đủ về các thông số trên EMG, yếu tố nguy cơ, tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với mức độ nặng của hội chứng này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát hoạt động điện của thần kinh giữa khi băng qua ống cổ tay kết hợp với tìm hiểu các yếu tố nguy cơ, đăc điểm lâm sàng nhằm phân độ CTS dựa trên điện cơ đồ. Trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh Phân tích giới hạn bình thường và xác định ngưỡng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của các thông số DMLd, DSLd, MCVr, MAr, SCVr, SAr. Trên nhóm người có CTS (1) Tìm hiểu mối liên hệ giữa tuổi, giới, bàn tay, cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI, kích thước vòng cổ tay, nghề nghiệp và tiền sử một số bệnh với CTS. (2) Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, tương quan giữa lâm sàng với từng mức độ nặng của CTS. (3) Khảo sát sự thay đổi và độ nhạy của các thông số về thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, cảm giác trong chẩn đoán CTS. (4) Tìm cách đánh giá độ nặng CTS theo hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi giữa – trụ. (5) Khảo sát sự thay đổi điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái ở người có CTS và so sánh với sự thay đổi về dẫn truyền. Bảng 1. Phân độ CTS theo tác giả Wee AS (2001) (15) Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng MCVr  90% 60 – 89% 30 – 59% < 30% MAr  80% 50 – 80% 20 – 50% < 20% Vận đ ộng Mức  biên đ ộ CMAP 0% < 50% 50 – 90% > 90% SCVr  0,9 0,6 - 0,9 0,3 – 0,6 < 0,3 SAr  0,8 0,5 - 0,8 0,2 – 0,5 < 0,2 C ảm giác Mức  biên đ ộ SNAP 0% < 50% 50 – 90% > 90% Đi ện Biên đ ộ  11,2 8,7– 5,8 –  2,3 Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng cơ kim của MUAP (V) 5,8 2,3 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh Tiêu chuẩn chọn Người Việt Nam trưởng thành, hoàn toàn khỏe mạnh, tình nguyện. Không có bất thường nào về cấu trúc, nhất là ở bàn tay. Tiêu chuẩn loại trừ Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu. Trên nhóm người có CTS Tiêu chuẩn chọn (1) Có ít nhất một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu CTS như: Tê, đau các ngón tay thuộc thần kinh giữa chi phối; tê, đau tăng lên khi cử động lặp lại liên tục bàn tay; tê, đau bàn tay tăng lên về đêm; yếu hoặc teo cơ dạng ngắn ngón cái; các nghiệm pháp thăm khám dương tính. (2) Có ít nhất một trong các thông số trên EMG vượt quá ngưỡng bình thường (theo kết quả khảo sát trên nhóm người tình nguyện). Tiêu chuẩn loại trừ (1) Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần thiết. (2) Có bất thường cấu trúc bàn tay ảnh hưởng tới kỹ thuật khảo sát. (3) Có tổn thương thần kinh giữa ngoài khu vực ống cổ tay như: giảm MCV2, SCV2, bất thường sóng F, bất thường kiểu cầu nối Martin – Gruber, hội chứng chèn ép kép, CTS nằm trong bệnh đa dây thần kinh. (4) Có biểu hiện của tổn thương dây thần kinh trụ. (5) Có tiền căn phẫu thuật điều trị CTS. Phương pháp nghiên cứu Khảo sát tiền cứu, mô tả, hàng loạt trường hợp trên hai nhóm: người tình nguyện khỏe mạnh và người có CTS. Số liệu thu thập tại phòng điện cơ Bệnh viện Nhân Dân 115 tp.HCM, thời gian từ tháng đầu tháng 10 năm 2002 đến hết tháng 12 năm 2002. Các thông số chẩn đoán điện được đo đạc và tính toán trên phần mềm khảo sát điện thần kinh cơ cài sẵn trong máy NEUROPACK -MEB-9104K của hãng NIHON KOHNDEN. Thu thập và phân tích các số liệu của khảo sát về các thông số dẫn truyền trên thần kinh giữa qua khu vực ống cổ tay ở nhóm người tình nguyện khỏe mạnh trước; từ đó, xác định các thông số có ý nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán để làm cơ sở cho việc chọn đối tượng và khảo sát nhóm có biểu hiện của CTS. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn. Liên quan về trung bình của một biến định lượng ở các nhóm khác nhau được so sánh bằng phép kiểm t-test, có ý nghĩa khác biệt khi p < 0,01. Quan hệ hồi qui tuyến tính được xem xét qua đồ thị phân tán và hệ số tương quan R. Liên quan giữa các biến số định tính được so sánh bằng phép kiểm  2 ngưỡng  = 0,05. Thống kê này được thực hiện trên phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ Khảo sát trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh Một số đặc điểm của 42 người được khảo sát Nữ là 71,4% (nữ: nam = 2.5: 1). Tuổi từ 13 đến 65, trung bình là 38,88  25,64, nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm 45%. Chiều cao từ 1,44m đến 1,76m, trung bình là 1,57  0,15m. Cân nặng từ 37kg đến 80kg, trung bình là 52,29  21,06kg. Kích thước vòng cổ tay từ 123cm đến 177cm, trung bình là 147,58  24,04cm. BMI từ 15,23 (kg/m 2 ) đến 30,48 (kg/m 2 ), trung bình là 21,19  5,62 (kg/m 2 ). Phân tích kết quả EMG Khảo sát theo phương pháp 1 Bảng 2 Giá trị của các thông số thời gian tiềm vận động và cảm giác Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Ngưỡng Giới hạn DMLm 2,27 4,17 3,33  0,68 4,01 4,01 - 4,35 DMLu 2,20 3,06 2,66  0,39 3,05 3,05 - 3,25 DMLd 0,03 1,20 0,68  0,57 1,25 1,25 - 1,54 DSLm 2,26 3,42 2,61  0,46 3,07 3,07 - 3,30 DSLu 1,80 2,74 2,12  0,42 2,63 2,63 - 2,84 DSLd 0,22 0,78 0,50  0,79 0,79 - 0,93 [...]... của MAr và SAr theo Wee lần lượt là 94% và 81%, còn kết quả của chúng tôi là 98,21% và 82,64% Điện cơ kim: Kết quả khảo sát điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái cho thấy có tương quan với mức độ nặng của bệnh Điện cơ kim vẫn cho hình ảnh trong giới hạn bình thường nhất là đối với độ 1 của bệnh Điện cơ kim cũng không phải là dấu hiệu sớm của CTS và không phải là cách để chẩn đoán bệnh Bảng phân độ theo... (%) của các triệu chứng lâm sàng trong từng độ nặng theo EMG Biểu đồ 3 Độ nhạy của các nghiệm pháp thăm khám trong từng độ nặng: Sự tương quan giữa lâm sàng và EMG: Chúng tôi chọn độ nặng nhất theo hai thông số MCVr và SCVr làm bảng phân độ chung cho nhóm bệnh (vì cách mà chúng tôi đề nghị cần phải có khảo sát kiểm chứng) và từ đó tìm tần suất các triệu chứng lâm sàng theo từng độ nặng Triệu chứng dị... các độ trong từng thông số, tất cả đều cho chỉ số p < 0,0005 Điện cơ kim Việc khảo sát điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái trên bàn tay bị bệnh được thực hiện đầy đủ với các đánh giá về điện thế do đâm kim, điện thế tự phát, phức hợp hoạt động của đơn vị vận động và hiện tượng kết tập So sánh mức độ nặng của điện cơ kim với mức độ nặng theo vận tốc dẫn truyền chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan giữa độ. .. có bất thường trên khảo sát về dẫn truyền Một số trường hợp khác điện cơ kim chỉ ở mức độ nhẹ hơn so với thay đổi về dẫn truyền Phân độ Chúng tôi ghi nhận: Đa số bệnh nhân đến khám ở độ 1 và 2 Các thông số về dẫn truyền thay đổi trước điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái, 25,41 % bàn tay hình ảnh điện cơ kim không thay đổi rõ ràng Ở độ 1 và 2, cách đánh giá theo tác giả Wee có vẻ như nặng hơn theo thời... khảo sát lớn hơn để kiểm chứng và hiệu chỉnh thích hợp Ở độ 3, kết quả phân độ theo các thông số khá giống nhau Độ 4 về cảm giác có tần xuất cao hơn vận động dù theo DSLd hay SCVr, nghĩa là đáp ứng cảm giác mất trước đáp ứng vận động Trong 26/122 bàn tay độ 4 theo DSLd, chỉ có 6/122 bàn tay ở độ 4 theo DMLd, còn 15/122 bàn tay ở độ 3 và 5/122 chỉ độ 2 Biểu đồ 1: Phân bố độ nặng Biểu đồ 2 Tần số xuất... cẳng tay ít gặp Dấu hiệu teo cơ thường có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm hơn nhưng chủ yếu là ở độ 4 của bệnh Tất cả 6 bàn tay không còn đáp ứng vận động đều teo cơ và 11/14 bàn tay teo cơ không còn ghi được đáp ứng cảm giác Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng có độ nhạy không cao không phải là dấu hiệu sớm của bệnh mà chỉ xuất hiện rõ khi bệnh khá rõ ràng, ở độ 2,3 Ở độ 4, độ nhạy của các thông số này... hết các giai đoạn, 72,7% ở độ 1, bộc lộ rõ nhất (gần 100%) ở độ 2 và 3, hơi ít hơn ở độ 4 Có thể nói đây là triệu chứng sớm và thường gặp nhất trong hội chứng ống cổ tay Triệu chứng đau bàn tay ít gặp hơn, không nhiều ở độ 1 nhưng cũng khá rõ ràng ở độ 2,3 và giảm ở độ 4 Triệu chứng đau bàn tay về đêm không nhiều ở giai đoạn đầu nhưng đặc biệt nổi bật ở độ 3 và cũng giảm ở độ 4 Triệu chứng đau lan lên... hệ số tương quan giữa độ nặng trên điện cơ kim với độ nặng theo MCVr là R = 0,716 với p < 0,0005, với SCVr là R = 0,802 với p < 0,0005 Điều này cho thấy sự thay đổi trên điện cơ kim cũng tương ứng với những thay đổi về dẫn truyền vận động và cảm giác Tuy vậy, điện cơ kim vẫn thay đổi chậm hơn so với dẫn truyền bởi có tới 31/122 (25,41%) trường hợp có kết quả điện cơ kim bình thường (hình 3.4) nhưng... tôi đề nghị bảng phân độ hội chứng ống cổ tay theo tiềm thời như sau: Bảng 5 Phân độ theo hiệu số thời gian tiềm giữa – trụ Theo DMLd Theo DSLd Bình DMLd  1,25 DSLd  0,79 thường Độ 1 1,25 < DMLd 0,79 < DSLd   2,35 Độ 2 2,35 < DMLd 1,58 < DSLd   4,13 Độ 3 1,58 2,66 DMLd > 4,13 DSLd > 2,66 Độ 4 Mất đáp ứng Mất đáp ứng với kích thích với kích thích Hệ số tương quan giữa hai bảng phân độ này là R =... tiềm Chúng tôi đã tìm được cách phân độ theo hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác giữa – trụ Cách này cũng đánh giá riêng biệt theo từng thông số vận động hoặc cảm giác Khi khảo sát tương quan của cách phân độ này với cách phân độ theo vận tốc dẫn truyền của tác giả Wee chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan là khá cao và có ý nghĩa Cũng có thể giá trị ranh giới giữa các độ nặng của mỗi thông số DMLd, . PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TÓM TẮT Đặt vấn đề: hội chứng ống cổ tay là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép rất thường gặp trong thực hành lâm sàng nhưng. với tìm hiểu các yếu tố nguy cơ, đăc điểm lâm sàng nhằm phân độ CTS dựa trên điện cơ đồ. Trên nhóm người tình nguyện khỏe mạnh Phân tích giới hạn bình thường và xác định ngưỡng chẩn đoán hội. nhân đến khám ở độ 1 và 2. Các thông số về dẫn truyền thay đổi trước điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái, 25,41 % bàn tay hình ảnh điện cơ kim không thay đổi rõ ràng. Ở độ 1 và 2, cách đánh giá