VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ CÓ THỞ MÁY TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa phẩu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh viện NDGĐ từ tháng 01/2009 đến 06/2009. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu tất cả các trường hợp có thở máy sau mổ tại khoa PTGMHS. Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 01/2009 đến 06/2009 có 71 trường hợp thở máy sau mổ. Tuổi trung bình 46,17 ± 20,24 năm; nam 78,87%; thời gian phẫu thuật trung bình 114,23 ± 46,47 phút; thời gian thở máy trung bình 10,01 ± 7,47 ngày; thời gian nằm hồi sức trung bình 12,46 ± 8,57 ngày. VPTMSM: tỷ lệ VPTMSM 46,48%; tỷ lệ tử vong 33,33%; tỷ lệ MKQ 39,39%; thời gian thở máy 14,21 ± 8,34 ngày; thời gian nằm hồi sức 17,55 ± 9,49 ngày. VPTMSM khởi phát sớm 39,39%; muộn 60,61%. Viêm phổi theo phân loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%. Vi trùng học: Klebsiella pneumonia 33,33% (ESBL 58,33%); Acinetobacter baumanii 27,78%; Pseudomonas aeruginosa 25%; E.coli 8,33% (ESBL 100%); Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia 2,78%. Trong viêm phổi khởi phát sớm: K.pneumonia 38,46%; A.baumanii 23,08%; P.aeruginosa và E.coli/ESBL là 15,39%. Vấn đề kháng kháng sinh: K.pneumonia kháng cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 là 66,67% (ESBL là 100%) và còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem. A.baumanii kháng cephalosporin thế hệ 2, 3,4 là 100%; và còn nhạy 50% với Imipenem và Meropenem. P.aeruginosa kháng Cefuroxime và Ceftriaxone là 100%; kháng Ceftazidime 88,89%; Cefepime 55,56%; Imipenem và Meropenem 22,22%. E.coli/ESBL kháng CS thế hệ 2, 3, 4 là 100%;còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem. Kết luận: Vi trùng gây bệnh đa số là trực trùng gram âm, thường là K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa và E.coli; kháng hầu hết với kháng sinh betalactamase và còn khá nhạy với Imipenem và Meropenem. Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng kháng sinh, viêm phổi sao mổ, phân loại nhiễm trùng. ABSTRACT Background: Ventilator associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial infection in criticaly ill patients. The frequency of VAP caused by multidrug – resistant bacteria has increased in recent years. The diseases adds significantly to the cost of hospital care and to the length of hospital stays. Objectives: Iinvestigated characteristics clinical, bacteria and antibiotic resistance of bacteria in postoperative ventilator associated pneumonia from 01/2009 to 06/2009. Methods: The study is case series, the patient of postoperative ventilation mechanic was followed and recorded in a questionnaire, the data was analyzeed by SPSS 15.0. Results: There were 71 cases postoperative associated ventilator. Postoperative pneumonia associated ventilator (PPAV) was 46.48%. PPAV in PPRI: class 3 was 46%; class 4 was 47.62%. In bacteria, K.pneumonia was 33.33% (among K.pneumonia/ESBL was 58.33%); A.baumanii was 27.78%; P.aeruginosa was 25%; E.coli/ESBL was 8.33%; Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia were 2.78%. Early onset was 39.39% (K.pneumonia was 38.46%; A.baumanii was 23.08%, P.aeruginosa and E.coli were 15.39%); late onset was 60.61% (P.aeruginosa was 30,43%; K.pneumonia and A.baumanii were 30.43%). Cephalosporin (II, III, IV) resistance of K.pneumonia was 66.67%; A.baumanii and E.coli/ESBL were 100%. Ceftriaxone – Ceftazidime – Cefepime resistance of P.aeruginosa was 100% - 88.89% - 55.56%. Imipnem and Meropenem: K.pneumonia and E.coli/ESBL sensitived 100%; A.baumanii sensitived 50% and P.aeruginosa sensitived 22.22%. Conclusions: Postoperative pneumonia associated ventilator almost was gram- negative bacilli. They were K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa and E.coli, antibiotic resistance of them was very high, however, they were sensitived Imipenem and Meropenem. Key Words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance, postoperative pneumonia, nosocomial infection, PPRI, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Acinobacter baumanii ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi sau mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng hàng thứ 2 về biến chứng nhiễm trùng sau mổ (sau nhiễm trùng huyết). Theo NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance system), tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 – 40%, trong đó tỷ lệ tử vong là 30 – 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi sau mổ, trong đó thở máy sau mổ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Biến chứng viêm phổi sau mổ liên quan đến thở máy là một biến chứng nặng nề, có tỷ lệ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị rất tốn kém. Một số vi trùng thường gặp ở bệnh nhân VPTMSM là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter…đây là những chủng vi trùng có khả năng kháng kháng sinh rất cao, và hiện nay đang là vấn đề nan giải cho các nhà điều trị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu vấn đề viêm phổi thở máy sau mổ với mục tiêu: “Khảo sát tình hình viêm phổi sau mổ ở bệnh nhân có thở máy từ 01/01/2009 đến 30/06/2009, tại khoa PTGMHS, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.” Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ. Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ theo phân loại nguy cơ PPRI. Xác định tỷ lệ chủng vi trùng gây viêm phổi thở máy sau mổ. Xác định độ nhạy với kháng sinh điều trị của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sau mổ. Đề xuất được loại kháng sinh phù hợp trước khi có kết quả kháng sinh đồ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhân sau mổ có thở máy > 24 giờ, điều trị tại khoa PTGMHS từ tháng 01/2009 đến 06/2009 (n ≥ 30). Tiêu chuẩn loại trừ:Những trường hợp không phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu.Những trường hợp có viêm phổi trước mổ hay viêm phổi trước thở máy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ quần thể nghiên cứu: n = 71 Đặc điểm dịch tể Chung n=71 Viêm ph ổi n=33 Tuổi Giới Nam % N ữ % Th ời gian phẫu thuật(phút) Lo ại phẫu thuật % 46,17 ± 20,24 78,87 21,13 114,23 ± 46,47 42,85 ± 18,60 84,85 15,15 125,45 ± 53,26 Ngo ại tổng quát Phình ĐMC b ụng vỡ Chấn thương ch ỉnh hình Ngo ại thần kinh % Tính ch ất phẫu thuật Cấp cứu % Chương trình % Ngày thở máy Ngày đi ều trị ở hồi sức MKQ % Tử vong % 16,90 1,41 1,41 80,28 98,59 1,41 10,01 ± 7,47 12,46 ± 8,57 21,13 38,03 12,12 3,03 0 84,85 100 0 14,21 ± 8,34 17,55 ± 9,49 39,39 33.33 Đặc điểm viêm phổi bệnh viện sau mổ Viêm phổi bệnh viện sau mổ Viêm phổi 33 trường hợp(46,48%), Không viêm phổi 38 trường hợp(53,52%) Viêm phổi theo phân loại nguy cơ PPRI (n = 71) VPSMTM theo phân loại PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%. Viêm phổi và thời điểm khởi phát Ngày khởi phát viêm phổi trung bình: 6,03 ± 4,44 ngày. Trong đó: VPTMSM khởi phát sớm là 39,39% và muộn là 60,61%. Viêm phổi và tỷ lệ tử vong VPTMSM khởi phát sớm: 38,46%; muộn 30% Viêm phổi và MKQ VPTMSM khởi phát sớm là 7,69%; muộn 60%. Kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ Liệu pháp kháng sinh Ngưng kháng sinh: 8,33%, một kháng sinh: 41,67%, hai kháng sinh: 47,22%. Kháng sinh điều trị Imipenem: 67,74%, Amikacin 35,48%, Ciprofloxacin 16,1%. Đặc điểm về vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện sau mổ Vi khuẩn học: 36 mẩu đàm Klebsiella pneumonia: 33,33% (tiết ESBL 58,33%). Pseudomonas aeruginosa: 25%. Acinetobacter baumanii: 27,78%. E.coli/ESBL (+): 8,33%. Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia: 2,78%. Bảng 2: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi: Ngày viêm phổi Klebsiella pneumonia 2,80 ± 1,30 Klebsiella pneumonia /ESBL 6,71 ± 2,43 Acinetobacter baumanii 6,10 ± 2,73 Pseudomon as aeruginosa 8,33 ± 7,12 E.coli /ESBL 4,00 ± 1,00 Burkholderia cepacia 3,00 Stenotrophomonas maltophilia 5,00 Biểu đồ 1: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi: Bảng 3: Vi khuẩn và ngày thở máy, ngày nằm hồi sức Ngày th ở máy Ngày nằm HS K.pneumonia /ESBL (- ) 7,00 ± 2,00 9,40 ± 2,67 K.pneumonia /ESBL(+) 14,43 ± 9,69 18,86 ± 10,53 A.baumanii 15,86 ± 6,34 19,00 ± 9,57 P.aeruginosa 15,89 ± 9,69 20,00 ± 10,32 E.coli /ESBL 16,33 ± 12,34 18,33 ± 12,01 [...]... not found.) (4,0%/9,4%) là do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là có thở máy sau mổ (tất cả các trường hợp sau mổ) , mà thở máy chính là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi sau mổ và tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện Mặt khác, phân loại nguy cơ viêm phổi sau mổ PPRI gồm có rất nhiều tiêu chuẩn, cách cho điểm khá phức tạp, áp dụng cho tất cả trường hợp có liên quan đến phẫu thuật,... nhiên do tỷ lệ nhiễm còn ít nên vấn đề này cần phải được nghiên cứu thêm KẾT LUẬN Viêm phổi thở máy sau mổ và viêm phổi bệnh viện là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm tăng tử suất, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và chi phí y tế đối với những bệnh nhân điều trị tại khu vực hồi sức tích cực Vi khuẩn gây bệnh phần lớn là đa kháng thuốc, sự bùng nổ những chủng vi khuẩn sinh ESBL bên... khởi phát muộn là K.pneumonia/ESBL, A.baumanii và P.aeruginosa Có sự khác biệt về thời gian thở máy trước viêm phổi giữa K.pneumonia/ESBL (-) và (+) p < 0,009; giữa K.pneumonia/ESBL (-) và A.baumanii với p < 0,02 Về thời gian thở máy cũng có sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh, chúng tôi nhận thấy K.pneumnia có ESBL có thời gian thở máy và nằm hồi sức lâu hơn so với chủng không sinh ESBL (14,43... ngắn hơn, sự khác biệt này có thể do đặc điểm bệnh học, cơ địa bệnh nhân và tình hình chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi khác nhau Trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), bệnh nhân có độ tuổi trung bình lớn hơn và mắc nhiều bệnh nội khoa hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi Về tỷ lệ MKQ và tỷ lệ tử vong cũng có sự khác nhau giữa các... Rello J(Error! Reference source not found.) (34,3%) Bệnh nhân nằm tại khu vực hồi sức có rất nhiều yếu tố tác động đến hiệu quả điều trị và tử suất như: bệnh lý hiện tại, các bệnh nội khoa đi kèm, tuổi và khả năng chuyên môn tại chỗ; trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trẻ hơn, bệnh lý chủ yếu là chấn thương sọ não, ít bệnh nội khoa đi kèm Viêm phổi theo phân loại PPRI VPTMSM theo phân loại nguy... các chủng vi khuẩn như A.baumanii, E.coli, P.aeruginosa là nhưng chủng vi khuẩn gây bệnh có thời gian thở máy và nằm hồi sức dài hơn so với các chủng khác, đặc biệt là P.aeruginosa 15,89 ± 9,69/20,00 ± 10,32 Đây là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, gây viêm phổi rất nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy giữa các chủng vi khuẩn nhìn chung cũng không khác biệt so với kết quả nghiên cứu... trong 24 giờ Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm trước khi có kháng sinh đồ Viêm phổi khởi phát sớm ( 0,05); VPTMSM sớm/muộn là 39,39%/60,61%; tương tự như Lê . VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ CÓ THỞ MÁY TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa phẩu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh. biệt Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ. Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ theo phân loại nguy cơ PPRI. Xác định tỷ lệ chủng vi trùng gây viêm phổi thở máy sau mổ. Xác định độ nhạy. nghiên cứu vấn đề viêm phổi thở máy sau mổ với mục tiêu: “Khảo sát tình hình viêm phổi sau mổ ở bệnh nhân có thở máy từ 01/01/2009 đến 30/06/2009, tại khoa PTGMHS, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.”