S. pneumoniae   !"#$%&$ ' P. H. Van* (1) , P. T. Binh (2) , B. T. T. Thuy (3) , V. T. C. Hai (4) , L. Q. Thinh (5) , N. T. N. Lan (6) , N. T. Ninh (7) , N. T. Cuc (8) , T.T.T. Trinh (9) , L. T. K. Anh (10) , P. V. Ca (11) , D. M. Phuong (12) . Tóm tắt ()*+ Các nghiên cứu của ANSORP thực hiện trong các thời gian khác nhau đã cho biết là Việt Nam nằm trong điểm nóng phế cầu kháng kháng sinh. Tuy nhiên nghiên cứu của ANSORP tại Việt Nam chỉ dựa trên một vài trung tâm tại TP. Hồ Chí Minh. ,-+Thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên tòan quốc để có một cái nhìn tòan diện hơn về tình hình phế cầu đề kháng kháng sinh ./0$$+Trong thời gian từ 1/2002 đến 8/2005, có 204 chủng S. pneumoniae bao gồm 96 chủng xâm lấn và 108 chủng không xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau tại Việt Nam, bao gồm hai bệnh viện lớn tại Hà Nội, một bệnh viện lớn tại Đà Nẵng, và 7 bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh. Các chủng vi khuẩn này được làm thử nghiệm E-test để phát hiện đề kháng penicillin và amoxicillin/clavulanic acid và thử nghiệm kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch một số kháng sinh khác như macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol và fluoroquinolones. + Kết quả cho thấy có đến 80% các S. pneumoniae kháng được penicillin với 38% là PRSP (penicillin resistant S. pneumoniae) và 42% PISP (penicillin intermediate S. pneumoniae); 72% đề kháng erythromycin, 86% kháng clarithromycin, 74% kháng azithromycin, 75% kháng sulfamethoxazol-trimethoprim và 29% kháng chloramphenicol; vi khuẩn hãy còn nhạy cảm cao với linezolide, các fluoroquinolones và amoxicillin/clavulanic acid với tỷ lệ đề kháng khá thấp từ 0% đến 2%. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn PRSP có tỷ lệ đề kháng các kháng sinh erythromycin, clarithromycin, azithromycin và sulfamethoxazol-trimethoprim cao hơn một cách rất có ý nghĩa thống kê so với vi khuẩn PSSP. Ngoài ra, phân tích thống kê học bằng thử nghiệm χ 2 cho thấy tỷ lệ PRSP của vi khuẩn từ nhóm các trung tâm nghiên cứu ở miền bắc với các vi khuẩn từ nhóm các trung tâm nghiên cứu ở miền trung và miền nam là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ PRSP giữa hai nhóm bệnh nhân người lớn với nhóm bệnh nhân trẻ em và giữa nhóm các vi khuẩn S. pneumoniae xâm lấn với nhóm các vi khuẩn không xâm lấn. Phân tích mức độ đề kháng với penicillin, kết quả MIC ghi nhận được từ thử nghiệm E-test cho thấy có MIC 90 của Penicillin là 2µg/ml; 1 (0.5%) chủng có MIC đến 32µg/ml, 1 (0.5%) có MIC 16µg/ml, 1 (0.5%) có MIC 6µg/ml, 18 (8.8%) có MIC 4µg/ml, và 17 (27.9%) có MIC 2µg/ml. Kết quả ghi nhận được từ thử nghiệm E-test đối với amoxicillin/clavulanic acid cho thấy chỉ có 2% vi khuẩn đề kháng được với kháng sinh này (MIC>4µg/ml). Kết quả cũng cho biết MIC 90 của Amoxicillin/clavulanic acid là 2µg/ml; và trong số các khuẩn kháng amoxicillin/clavulanic acid có 1 (0.5%) chủng có MIC 32µg/ml và đây cũng là chủng có MIC đối với penicillin là 32µg/ml, 1(0.5%) có MIC 12µg/ml, 1(0.5%) có MIC 8µg/ml, 2(1%) có MIC 6µg/ml. Có 94 chủng gồm 43 PRSP, 35 PISP và 16 PSSP được làm thử nghiệm E-test để xác định MIC đối với kháng sinh cefuroxim; kết quả cho thấy tất cả vi khuẩn PSSP đều nhạy cảm với cefuroxim với MIC≤1µg/ml, có đến 67% PRSP và chỉ có 9% PISP kháng được cefuroxim với MIC≥4µg/ml và sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng cefuroxime giữa hai nhóm PRSP và PISP là rất có ý nghĩa thống kê. %&+ Tỷ lệ PRSP của S. pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau là khá cao, và kết quả này đòi hỏi các nhà lâm sàng nên xem xét lựa chọn amoxicillin-clavulanic acid như là kháng sinh đầu tay trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp vì MIC cùa PRSP là hãy còn thấp hơn điểm gãy PK/PD của kháng sinh này. Abstract 12%2234252'522S. pneumoniae – 122%65!"# %%5%2 753+The ANSORP’ studies from different periodes of time have shown that Viet Nam is among the hot spot of S. pneumoniae resistance to antibiotics. But most of these studies were based on few centers in Ho Chi Minh city that may not be representative to the real situation of the whole Viet Nam 8'922+ In order to have a better view of antibiotic resistance rate of S. pneumoniae in Viet Nam, it is recommended that the multicenters studies should be conducted from more research centers/hospitals across the country. ,253+ From 1/2002 to 8/2005, 204 S. pneumoniae isolates with 94 invasive and 108 non-invasive were collected from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh city. These isolates were carried out the E-test for detection the penicillin and the amoxicillin/clavulanic acid resistance. The sensitivity testing by the diffusion method were also carried out against other antibiotics like macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol and fluoroquinolones. :2%+ The received results demonstrated that 80% of the isolates were not sensible to penicillin with 38% were PRSP (penicillin resistant S. pneumoniae) and 42% were PISP (penicillin intermediate S. pneumoniae); 72% were resistant to erythromycin, 86% to clarithromycin, 74% to azithromycin, 75% to sulfamethoxazol/trimethoprim and 1 * Tác giả chính, (1) Đại Hoc Y Dược TP. HCM, (2) Công ty Nam Khoa, (3) Công ty GSK, (4) BV. Nhân Dân Gia Định, (5) BV. Nhi Đồng 1, (6) BV. Phạm Ngọc Thạch, (7) BV. Nguyễn Tri Phương, (8) BV. Tai Mũi Họng TP. HCM, (9) BV. An Bình, (10) BV. Đa Khoa Đà Nẵng, (11) BV. Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, (12) BV. Bạch Mai 29% to chloramphenicol; the isolate were still highly sensible to linezolide, fluoroquinolones and amoxicillin/clavulanic acid with the resistant ratio as low as 0% to 2%. The results also reported that the ratio of resistance to erythromycin, clarithromycin, azithromycin and sulfamethoxazol-trimethoprim in the PRSP were very high compare to the PSSP and these differences were highly statistical significant. In addition, the statistical analyses done by χ 2 test revealed that the ratio of PRSP of the isolates taken from the centers in the North was not significant difference with that from the middle and the South of Viet Nam. There were also no significant difference between the ratio of PRSP of the isolates taken from adult and from children, and between the invasive and the non-invasive isolates. Analyze the levels of the resistance to penicillin, the MIC results came from the E-test reported that 2µg/ml was the Penicillin MIC 90 ; 1 (0.5%) isolate had its MIC to 32µg/ml, 1 (0.5%) 16µg/ml, 1 (0.5%) 6µg/ml, 18 (8.8%) 4µg/ml, 57 (27.9%) 2µg/ml. The results came from the E-test of amoxicillin/clavulanic acid revealed that only 2% of the S. pneumoniae were resistant to this antibiotic (MIC>4µg/ml). The results also reported that 2µg/ml was the MIC 90 of Amoxicillin/clavulanic acid; and among all the 5 isolates resistant to this antibiotic, 1(0.5%) had its MIC to 32µg/ml and this is also the isolate with its MIC to penicillin to 32µg/ml, 1(0.5%) 12µg/ml, 1(0.5%) 8µg/ml, and 2(1%) with MIC 6µg/ml. Ninety four isolates including 43 PRSP, 35 PISP and 16 PSSP were selected to be carried out the E-test to cefuroxime; the received results reported that all PSSP were sensible to cefuroxime with MIC≤1µg/ml, 67% of PRSP and only 9% of PISP were resistant to cefuroxim with MIC≥4µg/ml and this difference was highly statistical significant. ;5%5+ The PRSP ratio in S. pneumoniae isolated from different clinical samples was quite high and these finding have required the physician consider amoxicillin-clavulanic acid as the first line antibiotic since the MIC of PRSP are still lower than PK/PD breakpoint of this antibiotic. ()* Theo các nghiên cứu của ANSORP [1,2,3] , tình hình S. pneumoniae đề kháng kháng sinh đang ở tình trạng thật sự đáng báo động ở nhiều quốc gia châu Á. Nghiên cứu 1998-1999 [2] cho thấy tình trạng trẻ em mang S. pneumoniae không nhạy cảm với penicillin là khá cao (70%-91%) ở Đài Loan, Hàn Quốc, Sri Lanka, và Việt Nam. Nghiên cứu 2000-2001 [3] trên S. pneumoniae xâm lấn phân lập được từ lâm sàng đã ghi nhận một tỷ lệ đề kháng rất cao đối với penicillin ở Việt Nam (71%), Hàn Quốc (55%), Hồng Kông (43%), và Đài Loan (39%). Tỷ lệ đề kháng cao và có khuynh hướng chung ngày càng gia tăng đối với macrolides cũng được ANSORP ghi nhận tại hầu hết các quốc gia tham gia nghiên cứu [4] , đặc biệt tại Việt Nam (65% năm 1996-1997, đến 88% năm 1998-2001), Hàn Quốc (từ 75% lên 85%), Trung Quốc (từ 35% lên 76%), Singapore (từ 28% lên 53%), hay Đài Loan luôn giữ ở mức độ cao (89% và 87%). Không chỉ vậy, nghiên cứu của ANSORP cũng ghi nhận S. pneumoniae đã bắt đầu đề kháng được các ciprofloxacin tại Hồng Kông (11.8%), Sri Lanka (9.5%), Philippine (9.1%) và Korea (6.5%). Mặc dù ghi nhận một tỷ lệ đặc biệt cao vi khuẩn S. pneumoniae của Việt Nam kháng penicillin và erythromycin, ANSORP cũng cho rằng tỷ lệ này chỉ có thể phản ảnh phần nào chứ không thể nói lên được chính xác tình hình đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae tại Việt Nam vì ANSORP chỉ nghiên cứu các chủng được gửi đến từ một trung tâm nghiên cứu tại TP. Hồ Chí Minh [3] . Chính vì vậy, chúng tôi cho rằng để ghi nhận được tình hình đề kháng thật sự của S. pneumoniae tại Việt Nam đối với các kháng sinh, cần thiết phải có một nghiên cứu đa trung tâm với sự tham gia của nhiều bệnh viện từ Bắc vào Nam, và đó chính là lý do để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. &%<$/0$$ Đây là nghiên cứu đa trung tâm với hai bệnh viện tại miền Bắc là Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, một bệnh viện tại miền Trung là Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, bảy bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh là Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Tai Mũi Họng. Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ 1/2002 đến 8/2005. Đối tượng là vi khuẩn S. pneumoniae với tiêu chuẩn đưa vào là các chủng phân lập được từ các bệnh phẩm gửi đến xét nghiệm vi sinh thường qui tại các phòng thí nghiệm vi sinh các bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ, không đưa vào nghiên cứu là các chủng vi khuẩn được phân lập trước tháng 1/2002 và được lưu trữ tại phòng thí nghiệm trước thời gian này, hay là các chủng phân lập được trên cùng một bệnh nhân ở hai vị trí lấy bệnh phẩm khác nhau hay là ở hai thời điểm khác nhau, hay là các chủng phân lập từ quệt họng của bệnh nhân khoẻ mạnh hay không bị nhiễm khuẩn hô hấp. Các chủng S. pneumoniae phân lập được từ các bệnh viện được cấy giữ trên mặt các ống thạch nâu (CA) và gửi ngay trong vòng không quá một tuần đến trung tâm nghiên cứu là phòng thí nghiệm vi sinh của 2 Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh kết hợp với Công Ty Nam Khoa (WHO-GLP). Tại trung tâm nghiên cứu, các chủng nhận được sẽ được cấy phân lập lại trên mặt các hộp thạch máu cừu và ủ trong bình nến ở 37 o C qua đêm, sau đó định danh xác định lại là S. pneumoniae dựa trên đặc điểm khúm với tiêu huyết α, và nhạy cảm với optochin (thử nghiệm trên thạch máu cừu với đĩa optochin mua từ Becton Dickenson). Để thuận tiện cho việc nghiên cứu hàng loạt, các chủng được khẳng định là S. pneumoniae được trung tâm nghiên cứu giữ chủng trong các ống môi trường TSB (trypticase soy broth) có 20% glycerol và lưu trữ ở -70 o C. Khi làm thử nghiệm hàng loạt; các chủng S. pneumoniae lưu trữ được cấy lại trên môi trường thạch máu cừu và sau đó được làm kháng sinh đồ xác định MIC đối với penicillin, cefuroxime và amoxicillin/clavulanic acid bằng phương pháp E- test với các que thử E-test mua từ hãng AB- Biodisk; và các chủng này cũng được đồng thời làm kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch với các đĩa kháng sinh erythromycin (15µg), clarithromycin (15µg), azithromycin (15µg), chloramphenicol (30µg), và sulfamethoxazol/trimethoprim (27.75-1.25µg) đặt mua từ hãng Biorad. Môi trường làm kháng sinh đồ là môi trường Mueller Hinton Agar bổ sung 5% máu cừu do trung tâm nghiên cứu pha chế từ máu cừu được cung cấp từ công ty Nam Khoa Biotek (Việt Nam) và môi trường MHA bột mua từ hãng Merck. Phương pháp thực hiện E-test được làm đúng hướng dẫn của nhà sản xuất [5] . Phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch được thực hiện theo đúng các chuẩn mực của NCCLS [6] . Vi khuẩn được dùng kiểm tra chất lượng các đĩa kháng sinh, các que E-test, và các qui trình kháng sinh đồ là S. pneumoniae ATCC 49619. Các thử nghiệm kiểm tra chất lượng được làm song song với mỗi lần làm thử nghiệm hàng loạt. Các kết quả được ghi nhận đồng thời trên giấy và trên file Exel để dễ dàng cho việc thống kê và phân tích sau này.  Trong thời gian từ 1/2002 đến 8/2005, có 204 chủng S. pneumoniae được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau, bao gồm: Viện Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới (07 chủng), Bệnh Viện Bạch Mai (87 chủng), Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (06 chủng), Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng (14 chủng), Bệnh Viện Chợ Rẫy (05 chủng), Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (74 chủng), Bệnh Viện An Bình, Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ, và Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh (11 chủng). Xét về nguồn gốc bệnh phẩm, có 108 chủng được coi là chủng không xâm lấn (non-INV=non-invasive) vì được phân lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm (22), dịch phế quản (03), dịch quệt tị hầu trẻ em (68), mủ xoang (12), mủ mắt (02) và mủ áp xe họng (01); 96 chủng được coi là các chủng xâm lấn (INV=invasive) vì được phân lập chủ yếu từ dịch não tuỷ (36), máu (35), dịch ổ bụng (02), dịch màng ối (02), nước tiểu (01), mủ áp xe (01), mủ tai giữa (11) và mủ xương chủm (08). Về lứa tuổi của các bệnh nhân, có 112 chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân 2 tháng đến 3 tuổi, 13 phân lập từ bệnh nhân 4 tuổi đến 6 tuổi, 11 từ bệnh nhân 7 đến 13 tuổi, 8 từ bệnh nhân 14 đến 15 tuổi, 44 từ bệnh nhân 16 đến 60, và 16 phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi. Xét về giới tính, 107 chủng phân lập từ bệnh nhân nam và 97 phân lập từ bệnh nhân nữ. Phân tích kết quả E-test xác định MIC của penicillin đối với 204 chủng S. pneumoniae nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với penicillin (PRSP) là 38% (78 chủng), kháng vừa với Penicicillin (PISP) là 42% (85 chủng), và nhạy cảm penicillin (PSSP) là 20% (41 chủng). Bảng 1 dưới đây trình bày các mức độ MIC của S. pneumoniae đối với penicillin qua tổng kết các kết quả ghi nhận được từ thử nghiệm E-test của penicillin. Từ các phân tích trên bảng 1, chúng tôi có thể kết luận được MIC 90 và MIC 50 của penicillin trên tất cả 204 chủng vi khuẩn S. pneumoniae nghiên cứu theo thứ tự là 2µg/ml và 0.5µg/ml; và phân tích các mức độ đề kháng penicillin của các chủng PRSP chúng tôi thấy có 1 chủng (0.5%) có MIC đến 32µg/ml, 1 chủng (0.5%) 16µg/ml, 1 chủng (0.5%) 6µg/ml, 18 chủng (8.8%) 4µl, và 57 chủng (27.9%) 2µg/ml; như vậy cho thấy đa số các chủng PRSP đều có MIC từ 2 đến 4µg/ml. Kết quả ghi nhận được từ thử nghiệm E-test đối với amoxicillin/clavulanic acid cho thấy chỉ có 2% vi khuẩn đề kháng được với kháng sinh này (MIC>4µg/ml). Bảng 2 trình bày các mức độ MIC của amoxicillin/clavulanic acid đối với S. pneumoniae tổng kết từ các kết quả E-test. Kết quả cho biết MIC 90 và MIC 50 của kháng sinh Amoxicillin/clavulanic acid, cũng giống như penicillin, theo thứ tự là 2µg/ml và 0.5µg/ml. Kết quả trình bày trong bảng 2 cũng cho thấy 100% các vi khuẩn PSSP và cả PISP là nhạy với kháng sinh amoxicillin/clavulanic acid; chỉ có 5 trong 78 chủng PRSP là kháng được kháng được kháng sinh này với 1 (0.5%) chủng có MIC 32µg/ml và đây cũng là chủng có MIC đối với penicillin là 32µg/ml, 1(0.5%) có MIC 12µg/ml, 1(0.5%) có MIC 8µg/ml, và 2(1%) có MIC 6µg/ml. Có 12 3 Bảng 3: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae, so sánh các chủng phân lập từ các trung tâm khác nhau BM và LSNĐ (1) NĐ1 (2) TP. HCM và ĐN (3) R (%)I (%)R (%)I (%)R (%)I (%)Ery60 (64)11 (12)59 (80)3 (04)28 (78)2 (06)Cla77 (82)0 (00)64 (86)0 (00)34 (94)1 (03)Azi61 (65)9 (10)60 (81)1 (01)29 (81)3 (08)SuT63 (67)9 (10)59 (80)3 (04)30 (83)2 (06)Lnz0 (00) 0 (00)0 (00)0 (00)0 (00)0 (00)Clm28 (30)0 (00)19 (26)0 (00)13 (36)0 (00)Lev0 (00)1 (01)0 (00)2 (03)0 (00)0 (00)Ofl0 (00)0 (00)0 (00)1 (01)0 (00)2 (06)Gat0 (00)4 (04)0 (00)7 (09)0 (00)2 (06)Aug1 (01)2 (02)3 (04)8 (11)1 (03)2 (06)Pnc41 (44)37 (39)30 (41)28 (38)7 (19)20 (56)Ery: Erythromycin, Cla: Clarythromycin, Azi: Azithromycin, Lnz: Linezolide, Ofl: Ofloxacin, SuT: Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Clm: Chloramphenicol, Lev: Levofloxacin, Gat: Gatifloxacin, Aug: Amoxicillin/Clavulanic acid, Pnc: Penicillin. (1) Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới. (2) Bệnh viện Nhi Đồng 1. (3) Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng và các bệnh viện khác tại TP. Hồ Chí Minh. Bảng 4: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae, so sánh các chủng phân lập từ các miền Bắc với miền Nam Miền Bắc (1) (N=94)Miền Nam (2) (N=110)R (%)I (%)R (%)I (%)Ery60 (63.8)11 (11.7)87 (79.1)5 (04.5)Cla77 (81.9)0 (00.0)98 (89.1)1 (00.9)Azi61 (64.9)9 (09.6)89 (80.9)4 (03.6)SuT63 (67.0)9 (09.6)89 (80.9)5 (04.5)Lnz0 (00.0) 0 (00.0)0 (00.0)0 (00.0)Clm28 (29.8)0 (00.0)32 (29.1)0 (00.0)Lev0 (00.0)1 (01.1)0 (00.0)2 (01.8)Ofl0 (00.0)0 (00.0)0 (00.0)3 (02.7)Gat0 (00.0)4 (04.3)0 (00.0)9 (08.1)Aug1 (01.1)2 (02.1)4 (03.6)10 (09.1)Pnc41 (43.6)37 (39.4)37 (33.6)48 (43.6)Ery: Erythromycin, Cla: Clarythromycin, Azi: Azithromycin, Lnz: Linezolide, Ofl: Ofloxacin, SuT: Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Clm: Chloramphenicol, Lev: Levofloxacin, Gat: Gatifloxacin, Aug: Amoxicillin/Clavulanic acid, Pnc: Penicillin. (1) Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới. (2) Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng và các bệnh viện khác tại TP. Hồ Chí Minh. (5.9%) chủng PRSP trở nên đề kháng trung gian với amoxicillin/clavulanic acid với MIC 4µg/ml, và tất cả 61 chủng PRSP còn lại là nhạy cảm với kháng sinh này. Biểu đồ 1 trình bày tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae đối các kháng sinh như macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol, linezolide và fluoroquinolone tổng kết từ các kết quả kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch các kháng sinh trên. Kết quả ghi nhận cho thấy có đến 72% đề kháng erythromycin, 86% kháng clarithromycin, 74% kháng azithromycin, 75% kháng sulfamethoxazol/trimethoprim và 29% kháng chloramphenicol. Vi khuẩn hầu như hãy còn nhạy cảm với linezolide, và các fluoroquinolones với tỷ lệ khá cao từ 94% đến 100%. Kết quả trình bày trong biểu đồ 2 cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng các macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, linezolide, các fluoroquinolones và amoxicillin/clavulanic acid giữa hai nhóm PRSP và PSSP. Bằng phép kiểm χ 2 , chúng tôi có thể kết luận được rằng vi khuẩn PRSP có tỷ lệ đề kháng cao hơn một cách rất có ý nghĩa thống kê so với vi khuẩn PSSP đối các kháng sinh erythromycin (χ 2 =51.44, P<0.005), clarithromycin (χ 2 =5.22, P<0.025), azithromycin (χ 2 =28.52, P<0.005) và sulfamethoxazol- trimethoprim (χ 2 =31.86, P<0.005). Riêng đối với kháng sinh chloramphenicol thì tỷ lệ đề kháng của PRSP và PSSP là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ 2 =0.084, P>0.90). Bảng 3 trình bày tỷ lệ đề kháng các kháng sinh giữa các nhóm bệnh viện khác nhau với 3 nhóm là: (1) bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới (N=94), (2) bệnh viện Nhi Đồng 1 (N=74), và (3) bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng và các bệnh viện còn lại tại TP. Hồ Chí Minh 4 Bảng 1: Tần số, tỷ lệ, tần số dồn và tỷ lệ dồn các mức độ MIC (µg/ml) của S. pneumoniae đối với với penicillin PSSP (N=41PISP (N=85PRSP (N=78MIC (µg/ml0.000.00.00.00.0.20.22Tần số22020Tỷ lệ (%)0......0..2..0.0.0.Tần số dồn2202022020Tỷ lệ dồn (%0...220.2.......0.00.0 Bảng 2: Tần số và tỷ lệ các mức độ MIC (µg/ml) của S. pneumoniae đối với với amoxicillin/clavulanic acid =>:MIC (µg/ml)0.0060.010.030.060.1250.250.5124681232Tần số trong nhóm PRSP2153221122111Tỷ lệ (%) trong tổng số10.52.515.710.35.910.50.50.5Tần số trong nhóm PISP11481022354Tỷ lệ (%) trong tổng số0.50.523.94.910.817.22Tần số trong nhóm PSSP1027661Tỷ lệ (%) trong tổng số0.5013.22.92.90.5Tần số trong tống số 1128101612276725122111Tỷ lệ (%) trong tổng số0.50.513.74.97.85.913.232.812.35.910.50.50.5Tần số dồn trong tống số 123040566895162187199201202203204Tỷ lệ dồn trong tổng số0.5114.719.627.433.346.579.391.697.598.59999.5100 (N=36). Kết quả phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0.05) về tỷ lệ đề kháng các kháng sinh erythromycin, clarithromycin, azithromycin, sulfamethoxazol/trimethoprim và chloramphenicol giữa 3 nhóm bệnh viện nêu trên và tỷ lệ PRSP giữa hai nhóm bệnh viện (1) và (2). Nhưng tỷ lệ PRSP của nhóm bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng và các bệnh viện còn lại tại TP. Hồ Chí Minh là chỉ 19%, khá thấp so với hai nhóm (1) và (2) với 44% và 41%. Tuy nhiên sự khác biệt có lẽ là do số lượng chủng phân lập từ nhóm (3) là khá ít và rải rác cho từng bệnh viện khác nhau nên không thể mang tính đại diện được. Do vậy, nếu xếp nhóm bệnh viện theo hai miền: Bắc với 94 chủng phân lập từ bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới và Nam với 110 chủng phân lập từ các bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng với các bệnh viện trong Nam như trình bày trong bảng 4, chúng ta sẽ thấy tỷ lệ PRSP của hai miền Nam và Bắc sẽ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ 2 =2.14, P>0.05). Bảng 5 trình bày Tỷ lệ PRSP và PISP phân lập tại các trung tâm khác nhau, theo nguồn gốc bệnh phẩm lấy từ trẻ em (TE) hay người lớn (NL), và theo nguồn gốc là xâm lấn (INV) hay không xâm lấn (non-INV). Kết quả phân tích thống kê học cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ PRSP giữa hai nhóm bệnh nhân người lớn với nhóm bệnh nhân trẻ em (χ 2 =0.86, P>0.10) và giữa nhóm các vi khuẩn S. pneumoniae xâm lấn với nhóm các vi khuẩn không xâm lấn (χ 2 =1.14, P>0.10). Chúng tôi cũng đã phân tích tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của các chủng S. pneumoniae trong 5 Ery ;% ?@ =1 A@ ;% A2 86% B ? . CD E!D CFD E#D FD EGD ED "D !HD ID ID FD FD !D JCD #!D K4 Erythromycin ;% Clarythromycin ?@ Azithromycin =1 Sulfamethoxazol/ Trimethoprim A@ Linezolide ;% Chloramphenicol A2 Levofloxacin 86% Ofloxacin B Gatifloxacin ? Amoxicillin/ Clavulanic acid . Penicillin Biểu đồ 1: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae Ery ;% ?@ =1 A@ ;% A2 86% B ? CGD EHD J#D HID CFD EFD CGD CID JED H"D EFD #ID "D !!D #ID !"D "D "D "D FD "D K4 Erythromycin ;% Clarythromycin ?@ Azithromycin =1 Sulfamethoxazol/ Trimethoprim A@ Linezolide ;% Chloramphenicol A2 Levofloxacin 86% Ofloxacin B Gatifloxacin ? Amoxicillin/ Clavulanic acid Biểu đồ 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae, so sánh giữa PRSP, PISP và PSSP "D I!D GD #HD I"D !ED GGD I!D J"D "D !D I#D IJD #ED !#D "= I= != J= #= Biểu đồ 3: Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S. pneumoniae. (DRSP: gồm PRSP và PISP. PNE: Tất cả các chủng S. pneumoniae) HD #JD #HD FED JJD "D "D I""D .>=. LMJGN .:=. LM#JN .==. LMIFN Biểu đồ 4: Tỷ lệ đề kháng cefuroxime trên kết quả E-test thử trên 94 chủng S. pneumoniae. Bảng 5: Tỷ lệ PRSP và PISP phân lập tại các trung tâm khác nhau, phân tích theo nguồn gốc bệnh phẩm lấy từ trẻ em (TE) hay người lớn (NL), và theo nguồn gốc là xâm lấn (INV) hay không xâm lấn (non-INV) BM và LSNĐ (1) NĐ1 (2) TP. HCM và ĐN (3) Tất cả các trung tâmN (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%) INV21 (22)9 (43)4 (19)58 (78)19 (33)25 (43)17 (47)5 (29)7 (41)9633 (34)36 (38)Non-INV73 (78)32 (44)33 (45)16 (22)11 (69)3 (19)19 (53)2 (11)13 (68)10845 (42)49 (45)Tổng cộng94(100)41 (44)37 (39)74(100)30 (41)28 (38)36(100)7 (19)20 (56)20478 (38)85 (42)TE61 (65)27 (44)28 (46)74(100)30 (41)28 (38)9 (25)1 (11)7 (78)14458 (40)63 (44)NL33 (35)14 (42)9 (27)27 (75)6 (22)13 (48)6020 (33)22 (37)Tổng cộng94(100)41 (44)37 (39)74(100)30 (41)28 (38)36(100)7 (19)20 (56)20478 (38)85 (42)INV: Các chủng xâm lấn phân lập từ các bệnh phẩm là các dịch không tạp nhiễm như máu, dịch não tuỷ (DNT), dịch màng bụng, dịch màng ối, mủ áp xe, mủ tai giữa, mủ xương chủm. Non-INV: các chủng không xâm lấn phân lập từ đàm, dịch tị hầu, dịch phế quản, mủ amydale, mủ xoang. TE: trẻ em từ 1th đến 15 tuổi. NL: Người lới từ 16 tuổi trở lên. (1) Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới. (2) Bệnh viện Nhi Đồng 1. (3) Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng và các bệnh viện khác tại TP. Hồ Chí Minh. nghiên cứu, và các kết quả phân tích được trình bày trong biểu đồ 3. Kết quả ghi nhận ở trên cho thấy có đến 71% S. pneumoniae là kháng trên 3 kháng sinh trong nghiên cứu và tỷ lệ này là lên đến 85% trong nhóm PRSP so với chỉ 12% trong nhóm PSSP. Có 94 chủng gồm 43 PRSP, 35 PISP và 16 PSSP được chúng tôi chọn để làm thử nghiệm E- test để xác định MIC đối với kháng sinh cefuroxim; kết quả được trình bày trong biểu đồ 4 cho thấy tất cả vi khuẩn PSSP đều nhạy cảm với cefuroxim với MIC≤1µg/ml, có đến 67% PRSP và chỉ có 9% PISP kháng được cefuroxim với MIC≥4µg/ml và sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng cefuroxime giữa hai nhóm PRSP và PISP là rất có ý nghĩa thống kê (χ 2 =25.26, P<0.005). 7<%& S. pneumoniae được các nhà y học xem là một trong các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong cộng đồng [7,8] ; đứng hàng đầu của các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, viêm tai giữa và viêm xoang cấp [9,10] . Trước đây, điều trị nhiễm trùng do S. pneumoniae là tương đối rất dễ dàng nhờ vi khuẩn rất nhạy cảm với các kháng sinh và penicillin luôn là kháng sinh hàng đầu. Tuy nhiên trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae kháng penicillin trên các châu lục, đặc biệt là ở Châu Á: Nghiên cứu toàn cầu của chương trình Alexander năm 1996-1997 [11,12] đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng penicillin rất cao ở Hồng Kông (53.1%); kế đó là Pháp (30.6%), Mexico (27.2%), Tây Ban Nha (29.2%), Tiệp Khắc (19.8%), Mỹ (17.7%), Bồ Đào Nha (16.8%), Ireland (13.8), và Hungary (11.8). Tiếp theo, chương trình Alexander năm 1998-2000 [13] thực hiện trên 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ PRSP cao nhất cũng là Hồng Kông (69.9%), kế đó là Pháp (40.5%), Israel (29.7%), Nhật Bản (28.5%), Tây Ban Nha (26.4%), Mỹ (25%), Singapore (24.8%), Ireland (24.1%), Mexico (22.2%), Á Rập Saudi (21.7%), Tiệp Khắc (19.5%), Nam Phi (17.9%), Bồ Đào Nha (10.9%) và Anh (10%). Tổng kết chương trình nghiên cứu đa quốc gia Protek 1999- 2000 [14] cũng cho kết quả phát hiện tỷ lệ PRSP rất cao ở Châu Á (53.4%) với cả 3 quốc gia tham gia đều có tỷ lệ PRSP rất cao là Nam Hàn (71.5%), Hồng Kông (57.1%), Nhật Bản (44.5%). Rồi các nghiên cứu của ANSORP đã chỉ điểm được các quốc gia như Việt Nam, Hàn Quốc, Hồng Kông và Đài Loan [1,2,3] chính là các điểm nóng tại Châu Á về tình hình S. pneumoniae kháng penicillin. Nghiên cứu của ANSORP cho thấy tỷ lệ PRSP trong các chủng S. pneumoniae phân lập được từ lâm sàng tại Việt Nam khá cao: 32.6% năm 1996 [1] và 71.4% năm 1997 [3] , và nhận định dù tỷ lệ cao này khó có thể phản ảnh được tình hình thật sự về tỷ lệ S. pneumoniae kháng penicillin tại Việt Nam vì các kết quả của ANSORP chỉ thực hiện trên các chủng lâm sàng gửi đến từ vài bệnh viện nhi ở TP. Hồ Chí Minh, nhưng dù sao cũng có ý nghĩa cảnh báo về tình hình PRSP tại Việt Nam. Và quả thực như vậy, với nghiên cứu đa trung tâm mà chúng tôi thực hiện này, tỷ lệ PRSP ghi nhận được là đến 42%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của ANSORP năm 2000-2001 [3] , tuy nhiên điều này có thể giải thích được vì nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong thời gian dài hơn với nhiều trung tâm tham gia hơn do vậy có thể có được số chủng đại diện hơn cho các chủng phân lập từ lâm sàng trên khắp Việt Nam. Kết quả phân tích so sánh tỷ lệ PRSP giữa hai miền Nam và Bắc, giữa người lớn và trẻ em, và giữa nguồn gốc xâm lấn hay không xâm lấn cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa và điều này cho phép chúng tôi nhận định là tỷ lệ PRSP hiện nay tại Việt Nam được quyết định từ chính bản chất của S. pneumoniae mà không phải do sự khác biệt về nguồn gốc địa lý, bệnh nhân hay bệnh phẩm. Nghiên cứu cũng cho phép nhận định MIC của penicillin để 90% các chủng bị ức chế là 2µg/ml, có thấp hơn ghi nhận từ nghiên cứu của ANSORP (4µg/ml) [3] , nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đã ghi nhận có các chủng kháng penicillin với MIC rất cao: 16µg/ml (1 chủng), và 32µg/ml (1 chủng) trong khi nghiên cứu của ANSORP chỉ ghi nhận được chủng kháng penicillin cao nhất là có MIC 8µg/ml. Ghi nhận này rất đáng được quan tâm nghiên cứu thêm về tính chất đột biến gen PBP của S. pneumoniae kháng penicillin tại Việt Nam vì như chúng ta đã biết vi khuẩn kháng penicillin do sự biến đổi các protein bám penicillin (PBP) được 6 gene qui định [15-17] , tuỳ thuộc gen nào bị đột biến vi khuẩn sẽ kháng penicillin theo một trong hai kiểu hình: PISP kháng vừa penicillin với MIC trong khoảng 0.1-1µg/ml, và PRSP kháng cao penicillin với MIC≥2µg/ml. Kết quả nghiên cứu cũng đã cho thấy chỉ có 2% vi khuẩn S. pneumoniae kháng được phối hợp Amoxicillin/clavulanic acid với MIC≥8µg/ml. Tất cả (100%) PSSP và PISP là nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid, và chỉ có 6.4% (5/78) PRSP là kháng được phối hợp này. MIC để phối hợp này ức chế được 90% S. pneumoniae là 2µg/ml. Các kết quả này đã cho phép chúng tôi nhận định là dù tỷ lệ PRSP tại Việt Nam khá cao, nhưng trong điều trị nhiễm trùng hô hấp cấp do S. pneumoniae thì amoxicillin/clavulanic hiện nay vẫn còn hiệu quả cao vì các nghiên cứu về dược 6 động và dược lực học đã chứng minh được nồng độ điểm gãy PK/PD của amoxicillin/clavulanic acid đạt được 2µg/ml với công thức và liều thông thường, và có thể đạt đến 4µg/ml hay thậm chí 8µg/ml với công thức phối hợp 8/1, 14/1 hay 16/1 [18-25] . Đối với cefuroxime, với mục tiêu nghiên cứu là tìm hiểu xem nếu vi khuẩn đã kháng penicillin thì có nhạy cảm được với cefuroxime hay không, kết quả thử nghiệm trên 43 chủng PRSP, 35 chủng PISP, và 16 chủng PSSP đã cho phép chúng tôi nhận định là một khi vi khuẩn đã kháng với penicillin thì khó có thể nhạy cảm được với cefuroxime, và nhận định này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới [26,27] . Song song với các cảnh báo về tình hình đề kháng penicillin tại Châu Á, các nghiên cứu của ANSORP [1-4] , Alexander [11-13] và PROTEKT [14] cũng đã ghi nhận các tỷ lệ đề kháng cao đáng lo ngại của S. pneumoniae đối với các macrolides. Trên các chủng phân lập từ lâm sàng tại Việt Nam, ANSORP đã ghi nhận có từ 62.5% đến 92.1% kháng erythromycin [1-4] . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng khá cao với macrolides: 89.7% kháng được một trong 3 macrolides thử nghiệm là erythromycin (72%), azithromycin (76%) và clarithromycin (86%). Phân tích sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng các macrolides giữa hai nhóm vi khuẩn PRSP và PSSP, chúng tôi nhận thấy nhóm PRSP đề kháng các macrolides hơn nhóm PSSP và sự khác biệt này là rất có ý nghĩa thống kê. Dù cơ chế đề kháng macrolides của S. pneumoniae là do đột biến gen Erm(B) làm biến đổi cấu trúc ribosome đích hay gen Efm(A) để bơm thải kháng sinh ra ngoài [4,25,28-30] , hoàn toàn khác với cơ chế biến đổi PBP kháng penicillin [15- 17] , nhưng các kết quả ghi nhận được từ nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu của ANSORP và thế giới đã cho phép chúng tôi hoàn toàn đồng ý với nhận định là trên thực tế có sự liên hệ rất rõ ràng giữa đề kháng penicillin với đề kháng macrolides [28-30] . Nguyên nhân của tình trạng S. pneumoniae tại Việt Nam đề kháng cao với penicillin và macrolides mà chúng tôi ghi nhận được trong công trình nghiên cứu này có lẽ cũng nằm trong các nhận định mà hiện nay của các nhà nghiên cứu đã đưa ra để giải thích tình trạng S. pneumoniae đề kháng penicillin và macrolides tại nhiều nơi trên thế giới. Đó là sự tiêu thụ nhiều kháng sinh cephalosporin đường uống và macrolides [31] ; hay cũng có nghiên cứu cho rằng sự sử dụng các kháng sinh macrolides mới có đặc điểm thải chậm đã tạo điều kiện để vi khuẩn tiếp xúc với các macrolides nồng độ thấp vì vậy đã giúp vi khuẩn dễ đề kháng với macrolides [32] . Ngoài ra, qua các nghiên cứu dịch tễ học phân tử, ANSORP nhận định sự phát tán dòng 23F của Tây Ban Nha kháng pencillin, hay các clone mang gen erm(B) [4] kháng erythromycin là các yếu tố gây nên tình trạng vi khuẩn kháng penicillin và macrolides tại các quốc gia châu Á. Đối với các kháng sinh fluoroquinolones, mặc dù nghiên cứu đa trung tâm tại Hồng Kông thực hiện năm 2000 [33] cũng như nghiên cứu của ANSORP thực hiện năm 2000-2001 [3] đã báo động nguy cơ kháng fluoroquinolone bắt đầu xuất hiện tại Hồng Kông với 11.8% [3] -17.8% [33] kháng ciprofloxacin, 8.3% [3] -12.2% [33] kháng gatifloxacin và 8% [3] -13.3% [33] kháng levofloxacin; nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được 100% vi khuẩn thử nghiệm là còn nhạy cảm với levofloxacin, gatifloxacin và ofloxacin. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng các nhà lâm sàng không nên lạm dụng mà nên để dành dự phòng fluoroquinolones trong điều trị nhiễm trùng do S. pneumoniae tại Việt Nam vì cơ chế đề kháng fluoroquinolones của vi khuẩn là do đột biến men DNA gyrase [34,35] và đột biến này rất dễ dàng xuất hiện trong thí nghiệm khi cho vi khuẩn tiếp xúc fluoroquinolones để tạo ra cơ chế kháng thuốc giống dòng hoang dại [36] . %& Kết quả nghiên cứu đa trung tâm mà chúng tôi đã thực hiện này đã cho phép chúng tôi kết luận rằng tình trạng S. pneumoniae phân lập từ lâm sàng tại Việt Nam đề kháng các kháng sinh là thật sự cao như các kết quả nghiên cứu của ANSORP đã đưa ra [1-4] . Các đặc điểm chủ yếu của tình trạng S. pneumoniae tại Việt Nam đề kháng kháng sinh mà chúng tôi ghi nhận được trong công trình nghiên cứu này là: (1) Chỉ còn 20% vi khuẩn là nhạy cảm được với pencillin; (2) Gần 90% kháng được macrolides và 75% kháng phức hợp sulfamethoxazol/trimethoprim; (3) Vi khuẩn kháng penicillin đề kháng các kháng sinh macrolides và sulfamethoxazol/trimethoprim cao hơn vi khuẩn nhạy cảm pencillin. Nghiên cứu cũng cho phép chúng tôi kết luận là mặc dù vi khuẩn hãy còn nhạy cảm cao với các fluoroquinolones nhưng nguy cơ đề kháng với fluoroquinolones đang đặt ra trước mắt vì các nghiên cứu của ANSORP đã cảnh báo tình hình S. pneumoniae kháng fluoroquinolones đã bắt đầu xuất hiện tại Hồng Kông [4] . Tuy nhiên các nhà lâm sàng hãy còn có thể sử dụng phức hợp amoxicillin/clavulanic acid trong điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp vì kết quả nghiên cứu của 7 chúng tôi cho thấy chỉ có 2% vi khuẩn kháng được phức hợp này. Tại Việt Nam, do tình trạng các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng tại đa số các bệnh viện hãy còn kém phát triển, do vậy chúng tôi cho rằng việc thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm chuẩn mực về đề kháng kháng sinh rất là cần thiết, đặc biệt đối với vi khuẩn S. pneumoniae là một trong các vi khuẩn rất thường gặp nhưng lại hiếm khi các phòng thí nghiệm lâm sàng cấy được do đây là vi khuẩn khó mọc, và bệnh phẩm chủ yếu là từ đường hô hấp, rất ít khi được các nhà lâm sàng cho chỉ định nuôi cấy thường qui. Các nghiên cứu như vậy nếu thực hiện được thường xuyên thì sẽ cung cấp các thông tin rất cần thiết cho lâm sàng về tình hình và khuynh hướng đề kháng kháng sinh để từ đó các nhà lâm sàng có thể lựa chọn được kháng sinh kinh nghiệm đầu tay một cách đúng đắn để điều trị hiệu quả cho bệnh nhân dù không có sự hổ trợ của các kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng tại chổ, đồng thời tối đa việc loại trừ nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. Trên quan điểm như vậy, chúng tôi rất cảm ơn ANSORP đã thực hiện được các chương trình nghiên cứu đa quốc gia trên Châu Á về vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Ngoài các mục tiêu nghiên cứu mà chúng tôi đã đề cập, nghiên cứu đa trung tâm mà chúng tôi thực hiện này còn nhằm mục tiêu nữa là góp phần triển khai tinh thần của ANSORP tại Việt Nam. 1<%5 1. Jae-Hoon Song and ANSORP members. Spread of Drug- Resistant Streptococcus pneumoniae in Asian Countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clinical Infectious Diseases IHHH; 28:1206–11 2. Jae-Hoon Song and ANSORP members. Carriage of Antibiotic- Resistant Pneumococci among Asian Children: A Multinational Surveillance by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Clinical Infectious Diseases !""I; 32:1463–9 3. Jae-Hoon Song and ANSORP members. High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy !""#; 48(6): 2101– 2107 4. Jae-Hoon Song and ANSORP members. Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""#; 53: 457–463 5. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standards – Ninth Edition 2006; M2 A9 Vol 26 No1. 6. AB Biodisk. Etest Reading Guide. AB Biodisk 2002; 750000694 – 921. 7. Austrian R. Pneumococcus: the first one hundred years. Rev Infect Dis 1981; 3:183–9. 8. Musher DM. Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis 1992; 14:801–9. 9. Fang G, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine IHH";69:307-316. 10. Jacobs MR. Increasing importance of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J IHHF;15:940-943. 11. David Felmingham. The Alexander Project 1996-1997: Latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !"""O 45: 191–203 12. Dieter Adam. Global Antibiotic Resistance in S. pneumoniae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""!O 50 (Topic T1): 1–5 13. Michael R. Jacobs. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""J; 52: 229– 246 14. David Felmingham. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of S. pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in-vitro activity of the ketolide, telithromycin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""!; 50, suppl 1: 25–37 15. Genshi Zhao. Identification and Characterization of the Penicillin-Binding Protein 2a of Streptococcus pneumoniae and Its Possible Role in Resistance to β-Lactam Antibiotics. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000; 44: 1745–1748 16. Regine Hakenbeck. Acquisition of Five High-Mr Penicillin- Binding Protein Variants during Transfer of High-Level β- Lactam Resistance from Streptococcus mitis to Streptococcus pneumoniae. Journal of Bacteriology IHHC; 180: 1831–1840 17. Joann Hoskins. Gene Disruption Studies of Penicillin-Binding Proteins 1a, 1b, and 2a in Streptococcus pneumoniae. Journal of Bacteriology IHHH; p. 6552–6555. 18. Kaye, C., Allen, A., Perry, S. et al. The clinical pharmacokinetics of a new pharmacokinetically-enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate. Clinical Therapeutics !""I; 23: 578–84. 19. Jacobs, M. R. How can we predict bacterial eradication? International Journal of Infectious Diseases !""J; 7, Suppl. 1, S13–20. 20. Jacobs, M. R. Building in efficacy: developing solutions to combat drug-resistant S. pneumoniae. Clinical Microbiology and Infection !""#; 10 (Suppl. 2): 18 – 27. 21. Reed, M. D. Clinical pharmacokinetics of amoxicillin and clavulanate. Pediatric Infectious Diseases Journal IHHF; 15: 255–9. 22. Drusano, G. L. & Craig, W. A. Relevance of pharmacokineticand pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections. Journal of Chemotherapy IHHE; 9, Suppl. 3 : 38–44. 23. Craig, W. A. & Andes, D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatric Infectious Disease Journal IHHF; 15: 255–9. 24. Anthony R. White. Augmentin® (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""#; 53 (Suppl. S1): i3–i20. 25. Michael R. Jacobs. Emergence of Antibiotic Resistance in Upper and Lower Respiratory Tract Infections. The American Journal of Managed Care IHHH; 5 (11, Suppl.): 651-61 26. Patrick Berche. In Vivo Correlates for Streptococcus pneumoniae Penicillin Resistance in Acute Otitis Media. Antimicrobial Agents and Chemotherapy IHHG; 39(1): 271–272 27. Francisco Soriano. In Vivo Efficacies of Amoxicillin and Cefuroxime against Penicillin-Resistant Streptococcus pneumoniae in a Gerbil Model of Acute Otitis Media. Antimicrobial Agents and Chemotherapy IHHC; 42(6): 1361– 1364. 28. Kwan Soo Ko and Jae-Hoon Song. Evolution of Erythromycin- Resistant Streptococcus pneumoniae from Asian Countries That Contains erm(B) and mef(A) Genes. The Journal of Infectious Diseases !""#; 190:739–47 29. D. J. Farrell. Molecular Characterization of Macrolide Resistance Mechanisms Among S. pneumoniae and S. pyogenes 8 Isolated From The PROTEKT 1999 – 2000 Study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""!; 53 (Suppl. S1): 39–47 30. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and The Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and ß-lactam antibiotics and resistance development. J Chemother IHHE; 9:18-28. 31. Lorenzo Aguila. Streptococcus pneumoniae resistance to erythromycin and penicillin in relation to macrolide and β- lactam consumption in Spain (1979-1997). Journal of Antimicrobial Chemotherapy !"""; 46: 767–773. 32. Baquero F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? J Chemother. IHHH; 11(Suppl 1):35-43. 33. P.L.Ho. Increasing resistance of S. pneumoniae to fluoroquinolones: Results of a Hongkong multicentre study in 2000. Journal of Antimicrobial Chemotherapy !""I; 48: 659– 665. 34. Piddock LJV, Hall MC, Wise R. Mechanism of action of lomefloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1990;34: 1088- 1093. 34. Domagala JM, Hanna LD, Heifetz CL, et al. New structure- activity relationships of the quinolone antibacterials using the target enzyme. The development and application of a DNA gyrase assay. J Med Chem 1986; 29:394-404. 36. Davies TA, Pankuch GA, Dewasse BE, Jacobs MR, Appelbaum PC. In vitro development of resistance to five quinolones and amoxicillin-clavulanate in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother IHHH; 43:1177-1182. 9 . tuổi, 44 từ bệnh nhân 16 đến 60, và 16 phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi. Xét về giới tính, 107 chủng phân lập từ bệnh nhân nam và 97 phân lập từ bệnh nhân nữ. Phân tích kết quả E-test xác. nhận được tình hình đề kháng thật s của S. pneumoniae tại Việt Nam đối với các kháng sinh, cần thiết phải có một nghiên cứu đa trung tâm với s tham gia của nhiều bệnh viện từ Bắc vào Nam, và. thể nói lên được chính xác tình hình đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae tại Việt Nam vì ANSORP chỉ nghiên cứu các chủng được gửi đến từ một trung tâm nghiên cứu tại TP. Hồ Chí Minh [3] .