VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nêu được tầm quan trọng của viêm màng não mủ ở trẻ em. 2. Kể được các lọai vi trùng thường gây viêm màng não ở các lứa tuổi khác nhau. 3. Trình bày được sinh lý bệnh của viêm màng não mủ trẻ em. 4. Chẩn đóan được viêm màng não mủ trẻ em theo các lứa tuổi. 5. Nêu được biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ. 6. Kể được các biện pháp phòng ngừa của viêm màng não mủ. NỘI DUNG BÀI GIẢNG I. Đặt vấn đề. II. Bệnh nguyên của viêm màng não mủ tùy theo lứa tuổi, tùy theo vi trùng. III. Sinh lý bệnh của viêm màng não mủ. IV. Chẩn đóan viêm màng não mủ. V. Điều trị VI. Biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ. VII. Các biện pháp phòng ngừa viêm màng não mủ. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: 1. VMNM trẻ em là một bệnh nặng cần được điều trị cấp cứu kịp thời. 2. Tỷ lệ tử vong còn cao: 20% - 40% ở giai đọan sơ sinh 5% – 10% ở trẻ lớn 3. Số trường hợp mắc bệnh thay đổi theo tuổi: • 10/1000 ở sơ sinh • 7.5/1000 ở trẻ 1 – 10 tháng • 2.5/1000 ở trẻ 2 tuổi • 2/1000 ở trẻ > 5 tuổi 4. Bệnh nguyên ở mỗi lứa tuổi thường khác nhau và có thể thay đổi theo vùng, Điều này rất quan trọng trong quyết định dùng kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả xét ngiệm vi trùng học. 9 5. Dự hậu của VMNM tùy thuộc vào sự nhạy cảm của kháng sinh đối với vi trùng ngay từ đầu & tùy thuộc vào cơ địa của trẻ ( trẻ càng nhỏ, dự hậu càng xấu). Cho nên cần thiết phải có công trình nghiên cứu tìm bệnh nguyên theo vùng và mức độ kháng thuốc của các vi trùng đó. II. BỆNH NGUYÊN CỦA VIÊM MÀNG NÃO MŨ: 1. Tùy theo lứa tuổi : VI TRÙNG <1 THÁNG 1-3 THÁNG 3 THÁNG- 5 TUỔI >5 TUỔI TỔNG CỘNG Strep. Agalactiae (group B) 15 (54%) 3 (15%) 0 0 18(11%) E.coli 6 (21%) 1(5%) 0 0 7(4%) Listeria monocytoge nes. 0 0 0 0 0 H. Influenzae 1 (4%) 8 (40%) 52 (58%) 10 (32%) 71 (72%) Strep. Pneumonia 0 3 (15%) 12(14%) 8 (26%) 23 (14%) Neisseria meningitidis. 1 (4%) 2 (10%) 21 (21%) 9 (29%) 33 (20%) Staphylo. Aureus 0 0 1(1%) 0 1(<1%) Pseudomona s aeruginosa. 1(4%) 0 0 0 1(<1%) Salmonella sp. 0 1(5%) 0 0 1(<1%) Streptococcu s (groupA) 1(4%) 0 0 0 1(<1%) Không VT gây bệnh 3(10%) 0 2(2%) 4(13%) 9(5%) Tổng cộng 28(17%) 20(12%) 89(53%) 31(18%) 168(100%) 2. Tùy theo vi trùng : 2.1 Hemophilus influenza (coccobacllle Gr(-). Hemophilus Influenza typeB thường gặp ở trẻ 1 tháng – 5 tuổi, nhất là trẻ 6-12 tháng. Hemophilus Influenza khác-> cần nghi ngờ một dị dạng của hệ thần kinh trung ương, 1 lỗ do rỉ dịch não tủy( có thể gãy xương phối hợp) hay cơ địa suy giảm miễn dịch. Hemophilus Influenza B có thể gây ra những ổ nhiễm ngòai màng não: viêm phổi, viêm màng ngoài tim, viêm mô tế bào, viêm khớp. 10 Hemophilus Influenza type B gây sốc trong 20% trường hợp VMNM do Hemophilus Influenza B 2.2 Neisseria meningitidis ( diplocoque Gr(-)): -4 type A.C -> hay gây dịch lớn. B -> gây dịch nhỏ. Y -> hiếm. - Thường gặp ở trẻ < 5 tuổi. - Tiến triển nhanh, nặng, có thể vào sốc, không hồi phục. - Xuất huyết dưới đa dạng điểm, chỉ có trong 50 % trường hợp VMN do meningocoque. - Tiên lượng xấu nếu nhiễm trùng huyết không kèm VMN. - Cần theo dõi điếc ở trẻ VMN do meningocoque. 2.3 Streptococcus pneumonia (diplocoque Gr(+) ): - Thường gặp ở trẻ >5 tuổi. - Thường gặp các types: 1,3,6,7,14,17,18,19,21,23. - Có thể có sự hiện diện của ổ nhiễm do lọai vi trùng này, tuy hiếm: viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, một chấn thương sọ não mới đây hay từ lâu, một lỗ dò DNT, hoặc bệnh về Hb, vô lách, cắt lách, ghép tủy xương. - Streptococcus pneumonia có thể gây hôn mê, co giật, di chứng thần kinh về sau lớn hơn so với Meningocoque, Hemophilus Influenza B. 2.4 Streptococcus agalactie ( cocci Gr(+) dạng chuỗi): - Đó là Streptocoque B hemolytique nhóm B thường gây nhiễm trùng huyết và VMN ở sơ sinh. - Được phân lập ở âm đạo, trực tràng 20-40% phụ nữ mang thai không triệu chứng. Có 40-70 % trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị nhiễm trùng huyết và có nguy cơ tử vong >50%. 11 - Nhiễm trùng sớm có thể xâm nhập qua tử cung hay nhiễm trùng hướng lên trong lúc sinh. Các types Ia, Ib, III đều có thể gặp nhưng type III là thường gặp nhất. - Suy hô hấp, ngưng thở, sốc  là các dấu hiệu gợi ý chẩn đóan, nhiễm trùng sớm hiếm khi kèm theo màng não. 2.5 Escherichia Coli ( bacillle Gr(-)): - Thường gây bệnh ở sơ sinh, xếp hàng thứ 2 sau Strep. nhóm B - Chiếm 51% các ca nhiễm vi trùng Gr (-). - Kháng nguyên vỏ K 1 lưu hành và khỏang thời gian dương tính của cấy dịch não tủy là các dấu hiệu của tiên lượng. 2.6 Pseudomonas aeruginosa: Là nguyên nhân của 10-20% VMN ở sơ sinh, va < 1% ngòai lứa tuổi này. Đối với trẻ lớn thường gặp ở các cơ địa suy giảm miễn dịch hay sau 1 chấn thương sọ não hay phẫu thuật thần kinh. 2.7 Staphylocoque aureus (cocci Gr(+), dạng chùm nho, coagulative +) : - Hiếm gây VMN ở trẻ em( chỉ 1-9% trường hợp). - Đa số xảy ra ở các bệnh nhân có nguy cơ : • Mở thông dịch não thất ở màng bụng. • Bất thường bẩm sinh não thất vào màng bụng. • Can thiệp phẫu thuật thần kinh. • Chấn thương sọ não. • Nhiễm trùng huyết do Staphylocoque. • Hiện diện của một ổ nhiễm trùng cận màng não như xoang, xương sọ. - Tử vong cao ở sơ sinh và bệnh nhân có phẫu thuật thần kinh. 2.8 Staphylococus ( coagulase (-): 12 Gặp ở bệnh nhân có mang vật lạ trong lòng mạch máu hay trong sọ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Staphylococcus epidermidis. Các trường hợp mắc bệnh thường gặp ở người suy giảm miễn dịch. III. SINH LÝ BỆNH: Sinh lý bệnh VMN được biết từ vài năm nay gồm 5 giai đọan: 1. Giai đọan xâm nhiễm không gây bệnh: Màng nhầy mũi họng bị xâm nhiễm bởi Neisseria meningitidis, Haemophillus Influenzae type B, Streptocoque pneumonia. Hiếm hơn ở VMN có thể xảy ra do đường máu, lây từ một ổ nhiễm trùng khác( như viêm nội mạc, viêm phổi hay thuyên tắc tĩnh mạch) hay từ ổ nhiễm trùng lân cận ( viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương tủy của sọ hay viêm phần mềm lân cận( da, bướu huyết, xương sọ.). 2. Vào máu: Một khi vi trùng qua được màng đáy của bề mặt niêm mạc, nó sẽ vào máu dễ dàng, nơi nó phải thắng sức đề kháng của vật chủ để tồn tại và vào màng não. Vỏ bọc của một số vi khuẩn có thể làm tăng độc tính của nó và họat động thực bào bởi bạch cầu da, nhân trung tính, đồng thời trung hòa khả năng diệt trùng của con đường miễn dịch cổ điển có bổ thể. 3. Vào màng não: 13 (1.) Xâm nhi m( colonisation). ễ (2.) Vào máu. (3.) Vào màng não. (4.) Viêm màng não và não. (5.) Phù não và t ng áp l c n i s . ă ự ộ ọ Vào được dịch não tủy -> vi trùng bắt đầu nhân lên vì ở đó thiếu các kháng thể dịch thể (IgM, bổ thể) và các tế bào thực bào. Sự phát triển của vi trùng đã họat hóa quá trình viêm. Màng mạch của các não thất bên là đường vào của vi trùng ( viêm não thất chiếm 70% ca VMN Gr(-) ở sơ sinh ) 4.Viêm màng não và não: Định nghĩa VMN là giới hạn nhiễm trùng ở khỏang dưới nhện, nơi dịch não tủy lưu thông. Thế nhưng luôn có hiện tượng tổn thương mô não, thường gặp ở sơ sinh -> đúng ra phải gọi là “Viêm màng não – não” sơ sinh. Có 3 yếu tố giúp khẳng định độc tính của vi trùng :  Màng vỏ bọc.  Lypopolysaccharide của vi trùng Gr(-).  Vách tế bào của vi trùng Gr(+). Chính màng Lypopolysaccharide & vách tế bào vi trùng có vai trò trước tiên trong sự gây ra quá trình viêm. Sự thiết lập điều trị bởi kháng sinh sẽ li giải vi trùng và phóng thích các chất trung gian: Interleukin1, cachetine, leucotriènes, yếu tố kết tập tiểu cầu->chính các chất trung gian này sẽ họat hóa phản ứng viêm và gây phù não. 5. Phù não & tăng áp lực nội sọ: Phù não sẽ dẫn đến tăng áp lực nội sọ có thể kèm tụt não. Tính tự điều chỉnh của não duy trì một áp lực tưới máu hằng định nhưng lưu lượng máu não sẽ bị rối lọan khi có VMN nặng. IV. CHẨN ĐÓAN: A. LÂM SÀNG. 1. Trẻ lớn: Thường có triệu chứng điển hình Triệu chứng nhiễm trùng: Sốt có thể kèm run. Mặt nhiễm độc. Triệu chứng thần kinh: Nhức đầu , cứng gáy. 14 Oi mửa. Mất ngủ. Sợ ánh nắng. Có thể có purpura. 2. Nhũ nhi : Có thể có triệu chứng điển hình: sốt cao, thóp phồng, cổ gượng, cảm giác da tăng, rối lọan vận mạch . Có thể không có triệu chứng rõ ràng : sốt, rối lọan tiêu hóa, làm kinh, bỏ bú, li bì. Có thể kèm cổ mềm do giảm trương lực cơ. Có thể kèm nhiễm trùng đường hô hấp. 3. Sơ sinh : Triệu chứng không rõ ràng. Bệnh tiến triển nhanh hơn. Có thể chỉ có một trong các biểu hiện sau : - Rối lọan thân nhiệt ( hoặc sốt cao hoặc hạ thân nhiệt). - Rối lọan thần kinh: * Rối lọan trương lực cơ : tăng hay giảm (dựng cổ yếu hay gặp ) * Xáo trộn phản xạ. * Co giật. * Có thể có thóp phồng (biểu hiện trễ). - Rối lọan tính tình: * bỏ bú hay bú kém. * Dễ bị kích thích, bứt rứt. - Thay đổi về da * nổi bông * xám hoặc tím. - Rối lọan tiêu hóa: * nôn ói. * tiêu chảy. * bụng chướng. - Kèm đứng cân hay giảm cân. B. CẬN LÂM SÀNG.  Chọc dò dịch não tủy +++ 15 • Nhuộm xem trực tiếp vi trùng. • Sinh hóa, tế bào. • Cấy.  Cấy :  Máu  Phân  Nước tiểu  Mủ rốn  Mủ da.  XQ phổi.  Ion đồ, CTM, TC đếm.  Kháng nguyên hòa tan (Strep B, Ecoli K1, Hemophilus Influenza, Meningocoque A.C).  EEG: Trong trường hợp rối lọan tri giác. THÀNH PHẦN DỊCH NÃO TỦY THAY ĐỔI THEO TUỔI. CHỈ COI LÀ VMNM KHI SƠ SINH >3 THÁNG >1 TUỔI TẾ BÀO TB > 30/mm³ ĐNTT > 50% (ĐẺ N0N: TB > 45/ mm³) TB >10/mm³ ĐNTT > 50% TB > 3/mm³ ĐNTT > 50% GLUCOSE GLUCOSE DNT< 0,5 MÁU GLUCOSE DNT< 0,5 MÁU GLUCOSE DNT< 0,5 MÁU PROTEINE PROTEINE > 1,4 g/l PROTEINE > 0,45 g/l PROTEINE > 0,3 g/l CÓ 2 TÌNH HUỐNG KHI CHẨN ĐÓAN. LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG KẾT LUẬN 16 TÌNH HUỐNG 1. TC nhiễm trùng TC thần kinh. DNT thay đổi rõ, cấy DNT(+) Δ ( + ) VMNM. TÌNH HUỐNG 2. TC nhiễm trùng TC thần kinh. DNT thay đổi ít, cấy DNT (-) Có thể 3 khả năng: -VMNM cụt đầu. -VMN do siêu vi trùng. - VMN do lao. Ơ tình huống 2 cần làm thêm : • XN kháng nguyên hòa tan ( ở DNT, nước tiểu, máu). • Định lượng LDH/ DNT ( LDH > 30% ) cùng với điện di LDH ( xuất hiện 5bande) là VMN mủ. C. CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT: 1. Phản ứng màng não: - gặp trong viêm phổi, viêm tai nhủ nhi. - CLS: DNT bình thường. 2. Viêm não: - Lâm sàng: diền tiến nhanh. - DNT: tăng lymphocyte, đường không giảm, đạm không tăng. 3. Viêm màng não tân cầu; - DNT thay đổi ít: + Lymphocyte tăng. + Protein tăng dưới 1 g/l. + đường bình thường. - Cấy DNT (-). - Diền tiến lâm sàng tốt. 4. Lao màng não: - Khởi phát chậm, sốt nhẹ kéo dài. - Tiền căn tiếp xúc lao, hay có bệnh lao ( lao phổi, lao hạch). - DNT : lympho tăng. Sinh hóa thay đổi: + đường giảm. + Albumin tăng. 17 + Clor giảm. - Cấy môi trường Lowenstein (+). 5. Xuất huyết não- màng não: Triệu chứng thiếu máu cấp. Thóp phồng nhanh ± co giật ± xuất huyết dưới da, niêm, xuất huyết tiêu hóa… CLS : Hb  Echo não ⇒ cho thấy vị trí mức độ xuất huyết. TDM V. ĐIỀU TRỊ: điều trị nguyên nhân. điều trị hỗ trợ. A. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN. 1. Đối với trẻ sơ sinh  Khi không rõ vi trùng: Điều trị bao vây Amoxiciline hay Ampiciline. Netromycine hay Gentamycine.  10-15 ngày. Cefotaxlm. Liều kháng sinh > gấp đôi liều thường dùng ở sơ sinh, trừ Aminoside. Đường vào của kháng sinh: tiêm mạch. Thời gian điều trị: 3 tuần.  Khi định danh được vi trùng: Dùng phối hợp 2 lọai kháng sinh theo KSĐ. 2. Trẻ < 5 tuổi: Chưa định danh vi trùng: Cefotaxlm  10 -15 ngày. Aminoside  2 ngày. Khi định danh được vi trùng: điều trị theo KSĐ, phối hợp 2 KS. 3. Trẻ > 5 tuổi : Chưa định danh vi trùng: Amoxiciline  10 ngày 18 [...]... cứng + Abcès não + Mủ dưới màng cứng + Liệt nửa người + Thuyên tắc tĩnh mạch xoang 3 Di chứng: + Liệt chi + Não ứng thủy + Mù, điếc + Chậm phát triển tâm thần, vận động VIII PHÒNG BỆNH: 1 Trong lĩnh vực nhi khoa: + Chẩn đóan sớm & điều trị kịp thời + Không ngần ngại chọc DNT khi có nghi ngờ nhất là ở trẻ sơ sinh + Điều trị sớm các ổ nhiễm trùng hô hấp , da, rốn, đường tiểu, tiêu hóa… nhất là ở sơ sinh,... sinh, nhủ nhi Ở trẻ lớn : điều trị tốt các viêm tai, viêm xoang… 20 +, Hạn chế tối đa nhiễm khuẩn do tiếp xúc nhiễm khuẩn bệnh viện + Cần có nghiên cứu về dịch tể học vi trùng gây bệnh theo vùng để dùng KS thích hợp sớm ngay khi chưa định danh vi trùng + Cần chích ngừa và điều trị KS kéo dài ở trẻ có suy giảm MD + Nẽn chủng ngừa Hib sớm từ 2 tháng tuổi ( chích nhắc lại vào 3,4 htáng tuổi ) 2 Ở lĩnh vực... nhiễm khuẩn do tiếp xúc, nhiễm khuẩn bệnh viện CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Vì sao nói VMNM là 1 điều trị cấp cứu ở trẻ em? Kể các lọai vi trùng gây VMNM ở các lứa tuổi? Vì sao cần thiết nghiên cứu dịch tể học vi trùng theo địa phương? Đường vào màng não của VT ? Vì sao nói VMN ở sơ sinh là VN - MN? Chẩn đóan VMN theo lứa tuổi? Nêu nguyên tắc điều trị VMN? Nêu các biến chứng & di chứng của VMNM?... trạng bú, cân nặng, vòng đầu  Echo não: theo dõi các biểu hiện của biến chứng VMNM (viêm, dãn não thất, abcès não )  Nếu diễn tiến LS tốt : chỉ cần chọc DNT lại 1 lần duy nhất( 24-36 giờ sau khi dùng KS) Ngược lại, cần chọc lại DNT sau mỗi lần đổi kháng sinh 24 – 36 giờ để theo dõi mức độ đáp ứng của bệnh và sự kháng thuốc Theo dõi, khám thần kinh của trẻ, đặc biệt ở sơ sinh và nhũ nhi để có biện pháp... phối hợp 2 KS Lưu ý Thời gian điều trị KS ở sơ sinh 3 tuần Trẻ lớn ≥ 10 ngày Tùy diễn biến LS và sự nhạy cảm của vi trùng Trong khi điều trị phải đánh gia hiệu quả của KS : chọc DNT sau 24-36 giờ có thay đổi sinh hóa, tế bào Cấy vi trùng (-) Vi trùng tồn tại có thể do:  Liều lượng thuốc chưa đủ  Kháng sinh không nhạy cảm  Còn ổ nhiễm trùng ( abcès não, mủ dưới màng cứng…) Theo dõi kết quả điều trị dựa... xấu nếu: Trẻ càng nhỏ Thiếu tháng Suy giảm miễn dịch Điều trị trễ do chẩn đóan muộn Điều trị không đúng cách không đủ liều Không đủ thời gian Có hôn mê -> tử vong VT tồn tại sau : + 36 giờ điều trị với VT Gr (+) + 4 ngày điều trị với VT Gr ( -) 2 Biến chứng : thường gặp : + Co giật + Tăng tiết ADH không phù hợp + Điếc + Não úng thủy + Hạ thân nhiệt + Yếu liệt thần kinh sọ + Tràn dịch dưới màng cứng . VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nêu được tầm quan trọng của viêm màng não mủ ở trẻ em. 2. Kể được các lọai vi trùng thường gây viêm màng não ở các. của viêm màng não mủ trẻ em. 4. Chẩn đóan được viêm màng não mủ trẻ em theo các lứa tuổi. 5. Nêu được biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ. 6. Kể được các biện pháp phòng ngừa của viêm màng. màng não mủ. NỘI DUNG BÀI GIẢNG I. Đặt vấn đề. II. Bệnh nguyên của viêm màng não mủ tùy theo lứa tuổi, tùy theo vi trùng. III. Sinh lý bệnh của viêm màng não mủ. IV. Chẩn đóan viêm màng não mủ. V.