KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN KAWASAKI GIAI ĐOẠN CẤP TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm tổn thương tim mạch bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp Đặt vấn đề: Kawasaki bệnh lí viêm mạch máu cấp tính, có tổn thương hệ tim mạch nguyên nhân gây tử vong viêm màng tim, viêm tim, viêm nội tâm mạc mạch vành Nghiên cứu thực để xác định đặc điểm tần suất tổn thương tim mạch bệnh Kawasaki giai đoạn cấp Phương pháp: thiết kế nghiên cứu cắt ngang phân tích Chúng tơi tiến hành nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán Kawasaki theo tiêu chuẩn CDC nhập viện vào bệnh viện Nhi Đồng giai đoạn cấp Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị mô tả chi tiết Chúng chia bệnh nhân nghiên cứu thành nhóm, nhóm có tổn thương tim nhóm khơng tổn thương tim, sau tìm yếu tố có liên quan đến tổn thương tim Kết quả: có 73 trường hợp Kawasaki nghiên cứu, có 41 trường hợp (56,2%) có tổn thương tim Các tổn thương gồm dãn mạch vành (26%), rối loạn nhịp (20,5%), nhịp nhanh (19,8%), giảm phân suát tống máu (15%), hở van tim (8,2%), tim to (4,1%), tràn dịch màng tim (4,1%), ST-T chênh (2,7%), suy tim (2,7%), sốc tim (1,3%), điện thấp ECG (1,3%) Những trẻ 12 tháng tuổi, sống tỉnh, có xét nghiệm CRP tiểu cầu tăng cao, chẩn đoán sau ngày, điều trị sau ngày bệnh yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch (p < 0,05) Với giá trị CRP > 108 mg/L có khả tiên đốn tổn thương tim 73% Kết luận: 50% bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim Chúng ta nên ý đến trẻ bệnh Kawasaki 12 tháng tuổi, sống tỉnh, có xét nghiệm CRP tiểu cầu tăng cao, chẩn đoán sau ngày, điều trị sau ngày bệnh yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch ABSTRACT INVESTIGATION CARDIOVASCULAR MANIFESTATIONS IN ACUTE PHASE OF KAWASAKI’S DISEASE Nguyen Thi Mai Lan, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 128 - 133 Objective: To describe cardiovascular manifestations in acute phase of kawasaki disease Background: Kawasaki’s disease (KD) is a vasculitis disease It can result to fatal cardiovascular leisons, such as pericarditis, myocarditis, endocarditis and coronary arteritis This study is done to determine the frequency of cardiovascular manifestations in acute phase (first weeks) of Kawasaki’s disease Methods: this is cross-sectional study Patiens were diagnosed Kawasaki’s disease based on CDC’s criteria and admitted to Children’s Hospital in acute phase of disease Epidemic, clinical, subclinical and therapeutic data were carefully collected Patients were divided into two groups, with or without cardiovascular manifestations, and then factors relating to cardiac problems were found Results: there were 73 cases of Kawasaki’s disease in which 41 cases (56.2%) have cardiac leisions They were composed of coronary aneurysm (26%), arrhythmias (20.5%), tachycardia (19.8%), low ejection fraction (15%), valvar regurgitation (8.2%), cardiomegaly (4.1%), pericardial effusion (4.1%), ST-T change (2.7%), cardiac failure (2.7%), cardiogenic shock (1.3%), low- voltage on ECG (1.3%) Children older than 12 months, living in provinces, having very high CRP (≥ 130mg/l) and platelet (≥ 350,000/mm3), diagnosed KD later than 7th day and given  globulin later than 9th day of disease were factors relating to the cardiac leision (p < 0,05) Conclusion: more than 50% of patients with Kawasaki’s disease had cardiovascular manifistations in acute phase Children older than 12 months of age, living in provinces, having very high CRP and platelet, diagnosed Kawasaki’s disease after 7th day and given  globulin after 9th day of disease are factors relating to the cardiac lesion TỔNG QUAN Bệnh Kawasaki bệnh sốt, viêm mạch máu cấp tính trẻ em, trước biết dạng hội chứng da, niêm, hạch, viêm đa động mạch nút trẻ nhũ nhi Bệnh mô tả lần bác sĩ Tomisaku Kawasaki vào năm 1961 Ông phát lần trường hợp sốt kèm phát ban bé tuổi, bệnh viện Red Cross, Tokyo, Nhật Bản năm 1961 Trong năm ông phát 50 trường hợp tương tự báo cáo lần Nhật Bản vào năm 1967, Anh vào năm 1974(Error! Reference source not found.) Tần xuất mắc bệnh người Châu Á cao gấp 5-10 lần người da trắng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Bệnh thường xảy trẻ tuổi khoảng 80% trường hợp, đỉnh cao trẻ < tuổi, nam nhiều gấp 1,5 lần nữ Bệnh khởi phát từ tháng tuổi, cao tuổi, gặp trẻ 10 tuổi Bệnh xảy không theo mùa rõ rệt, tăng nhẹ vào mùa đông-xuân Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh chưa biết rõ Dấu ấn miễn dịch CD4 tế bào T, tiểu cầu tăng cao, yếu tố tăng trưởng tế bào nội bì mạch máu, hóa chất, yếu tố hoạt hố bạch cầu đơn nhân, yếu tố hoại tử u interleukine đóng vai trị quan trọng q trình viêm mạch máu bệnh Kawasaki Ngày nay, người ta nhận thấy có vai trị yếu tố nhiễm trùng có Epstein Barr Virus(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Bệnh gây tổn thương chủ yếu mạch máu trung bình nhỏ, quan trọng tổn thương động mạch vành(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) trung tâm nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản (CDC)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) , Thể điển hình - Sốt ngày - Và có triệu chứng sau: + Viêm kết mạc mắt bên không tạo mủ + Thay đổi niêm mạc hầu họng: họng đỏ, môi đỏ, khô nứt lưỡi dâu + Thay đổi đầu chi: phù bong da quanh móng, bong da tay chân + Hồng ban đa dạng, khơng tạo bóng nước, chủ yếu thân + Viêm hạch lympho cổ điển hình * Khơng nghĩ bệnh khác phù hợp với triệu chứng lâm sàng Thể khơng điển hình: - Sốt ngày - Và có triệu chứng kể - Kèm dãn mạch vành siêu âm tim Biến chứng tim mạch sốc tim, suy tim, hở van tim chiếm tỉ lệ 1%, viêm tim chiếm khoảng 50 - 70%, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi giảm chức tim chiếm khoảng 50%, viêm màng tim khoảng 30%, rối loạn nhịp tim, thay đổi điện tim PR, QT dài, sóng Q bất thường, thay đổi ST-T, điện thấp… quan trọng dãn động mạch vành chiếm tỉ lệ 15-25% trường hợp Đây nguyên nhân quan trọng gây đột tử trẻ bị bệnh Kawasaki(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu tỉ lệ tổn thương tim bệnh Kawasaki Tại Việt Nam có nghiên cứu tổn thương mạch vành bệnh Kawasaki chưa có nghiên cứu tỉ lệ tổn thương tim khác giai đoạn cấp bệnh Tuy biến chứng tim mạch không nguy hiểm biến chứng dãn mạch vành ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân cần phải điều trị kịp thời Chúng tiến hành nghiên cứu vấn đề với mong muốn giúp nhà lâm sàng ý đến bệnh cảnh khác giai đoạn cấp bệnh để việc điều trị theo dõi tốt PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ loại tổn thương tim bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp đặc điểm chúng Tìm mối liên quan yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng điều trị với tổn thương tim giai đoạn cấp bệnh Kawasaki Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang phân tích Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhi từ 0-15 tuổi nhập viện Nhi Đồng từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2006 chẩn đoán bệnh Kawasaki theo tiêu chuẩn Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ trung tâm nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản năm 1993 APP (2004) Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức ước lượng tỉ lệ dân số: Z21-/2 P (1-P) N= d2 Với: Z trị số phân phối chuẩn 1,96 (với  0,05)  xác xuất sai lầm loại 0,05 P trị số mong muốn tỉ lệ 50% (tỉ lệ ước lượng cho cỡ mẫu lớn nhất) d độ xác hay sai số cho phép 12%  Áp dụng công thức ta tính cỡ mẫu 67 bệnh nhân Tiêu chí chọn bệnh - chọn vào tất trường hợp thoả tiêu chí chẩn đốn Kawasaki Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ thời gian bệnh tuần - loại bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu bệnh nhân không làm đủ xét nghiệm loại khỏi lơ nghiên cứu Xử lí phân tích liệu Xử lí số liệu phần mềm SPSS 13.0 Thống kê mơ tả + Tính tần suất, tỉ lệ phần trăm + Tính trung bình phương sai Thống kê phân tích + So sánh tỉ lệ phép kiểm 2 Fisher + So sánh trung bình phép kiểm Anova, t test KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc diểm dân số nghiên cứu Trong 73 trường hợp Kawasaki nghiên cứu có tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1 Tuổi trung bình 19,7  20,4 tháng, nhỏ tháng tuổi lớn 10 tuổi Nhóm tuổi tuổi 4% Phân bố nơi cư ngụ tỉnh thành phố Hồ Chí Minh với tỉ lệ 1:1 Thời điểm chẩn đoán xác định: trung bình ngày bệnh thứ 6,9  2,8 ngày (5- 21 ngày) Tỉ lệ bệnh nhân điều trị  globulin lần đầu 93%, ngày điều trị bệnh trung bình 8,5  2,7 ngày (5- 23 ngày) Tỉ lệ đáp ứng điều trị  globulin lần đầu 93% Có 56,2% có biểu tổn thương tim mạch, ngày bệnh phát trung bình  3,14 ngày (4-20 ngày) với đặc điểm sau: Tổn thương động mạch vành 26% giai đoạn cấp bệnh nhân Kawasaki điều trị -globulin không điều trị -globulin bệnh tự thuyên giảm trước điều trị Ngày bệnh phát dãn động mạch vành trung bình 8,1  2,9 ngày Dãn động mạch vành trái thường gặp (26%), sau dãn động mạch vành phải (16,4%), dãn nhánh động mạch vành mũ (2,7%) nhánh xuống trái trước (1,4%) Trong nghiên cứu đa số trường hợp dãn động mạch vành mức độ nhẹ, thời điểm nhập viện chiếm 84,2%, ngày thứ 14 bệnh chiếm 72,2% thời điểm tuần bệnh chiếm 71,4% Tỉ lệ hồi phục sau tuần theo dõi 19 trường hợp (47,36%) tương tự y văn Giảm phân suất tống máu 15% trường hợp bệnh Kawasaki theo dõi siêu âm tim, ngày trung bình phát giảm EF 5,8  1,25 ngày (ngày bệnh thứ 5-8) Mức độ giảm EF thường nhẹ với giá trị EF giảm khoảng 45-59%, hồi phục 10 11 trường hợp (90,9%) sau tuần theo dõi Hở van tim 8,2%, ngày bệnh trung bình phát hở van tim 12,4  ngày Trong trường hợp (83,3%) hở van lá, trường hợp (16,7%) hở van (đi kèm với hở van lá) trường hợp (33,4%) hở van động mạch chủ Mức độ hở van từ 1/4 đến 4/4, tỉ lệ hồi phục hở van tim 50% sau tuần theo dõi Viêm màng tim hay tràn dịch màng tim chiếm tỉ lệ 4,1% Cả ba trường hợp tràn dịch màng tim lượng ít, hồi phục hồn tồn sau tuần Rối loạn nhịp tim 20,5%, thời điểm phát rối loạn nhịp trung bình ngày bệnh 8,9  4,4 Trong số bệnh nhân có rối loạn nhịp, 100% bệnh nhân có block nhĩ thất độ I 11,8% bệnh nhân có block nhánh phải khơng hồn tồn Tỉ lệ rối loạn nhịp tim hồi phục sau tuần 47%, khơng có trường hợp tăng độ nặng rối loạn nhịp Nhịp nhanh xoang 19,8%, ngày bệnh phát trung bình 8,5  4,8 ngày Hồi phục hồn toàn sau tuần Thay đổi ST-T điện tim chiếm tỉ lệ 2,7% Điện thấp chiếm tỉ lệ 1,3% Tim to chiếm tỉ lệ 4,1%, số ba trường hợp tim to hồi phục thời điểm tuần, hai số ba trường hợp tim to kết hợp với suy tim lâm sàng Suy tim chiếm tỉ lệ 2,7%, trường hợp hồi phục sau tuần trường hợp sốc tim sau suy tim kéo dài sau tuần Liên quan tổn thương tim mạch yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng điều trị Qua phân tích đơn biến yếu tố dịch tễ học tuổi, giới tính, vùng địa dư, giá trị BMI; yếu tố cận lâm sàng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, dung tích hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, tiểu cầu, tốc độ lắng máu, CRP, natri máu, kali máu, transaminase máu, albumin máu, điện di đạm máu, creatinin kinase, troponin I, huyết chẩn đoán Epstein Barr Virus yếu tố có liên quan đến điều trị ngày chẩn đoán, ngày điều trị, điều trị -globulin nhận thấy có yếu tố liên quan đến tổn thương tim giai đoạn cấp bệnh Kawasaki tuổi, địa chỉ, CRP, tiểu cầu, ngày chẩn đốn, ngày điều trị Tuổi trung bình nhóm có tổn thương tim 24,3  25,4 tháng cao nhóm khơng tổn thương tim 13,8  8,7 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều chứng tỏ nhóm bệnh nhân có tổn thương tim lớn tuổi nhóm bệnh nhân khơng có tổn thương tim Về nơi cư ngụ, bệnh nhân tỉnh (27 41 bệnh nhân có tổn thương tim chiếm 65,6% 10 32 bệnh nhân không tổn thương tim chiếm 31,2%) có tỉ lệ tổn thương tim cao bệnh nhân thành phố Hồ Chí Minh (14 41 bệnh nhân có tổn thương tim chiếm 34,1% 22 32 bệnh nhân không tổn thương tim chiếm 68,8%) có ý nghĩa thống kê với mức p < 0,005 OR 4,24 (khoảng tin cậy 95% 1,6 -11,4) Nghĩa bệnh nhân tỉnh có nguy tổn thương tim nhiều bệnh nhân thành phố Điều lý giải bệnh nhân tỉnh thường chẩn đoán điều trị muộn nhập viện địa phương vài ngày trước chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 1, mà chẩn đốn điều trị muộn có liên quan đến tổn thương tim Trong q trình nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có tổn thương tim chẩn đốn trung bình ngày thứ 7,7  3,4 bệnh, muộn so với nhóm khơng có tổn thương tim với ngày chẩn đốn trung bình 5,9  1,2 ngày khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 Nhóm bệnh nhân có tổn thương tim có thời gian điều trị trung bình ngày thứ 9,25  3,3 bệnh muộn so với nhóm khơng tổn thương tim ngày bệnh thứ 7,1  1, có ý nghĩa thống kê so với p < 0,005 Khi phân nhóm tiểu cầu ≥ 350.000 /mm3 yếu tố nguy tổn thương tim với OR = 2,6 (khoảng tin cậy 95% 1-6,7), p = 0,047 Khác với tiêu chuẩn Harada tiểu cầu ≤ 350.000 yếu tố nguy tổn thương mạch vành, nghiên cứu tiểu cầu > 350.000 /mm3 có liên quan đến tổn thương tim chung Điều lí giải tổn thương tim mạch chủ yếu trình viêm, mà tiểu cầu tăng biểu đáp ứng viêm bệnh Kawasaki Nồng độ CRP trung bình nhóm có tổn thương tim 130,3  86,3 mg/L cao nhóm khơng tổn thương tim 83,4  54,5 mg/L có ý nghĩ thống kê với p = 0,005 Vẽ đường cong ROC CRP tổn thương tim, diện tích đường cong 0,68; với giá trị CRP điểm cắt 107,6 mg/L giá trị tiên đoán dương tổn thương tim 73,3 % KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “ khảo sát tổn thương tim mạch bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp” thực 73 bệnh nhân từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2006, xin đưa số kết luận sau: Có 56,2% trường hợp bệnh Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim mạch Các loại tổn thương tim mạch bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp bao gồm: suy tim 2,7%, sốc tim 1,3%, tim to 4,1%, nhịp nhanh xoang 19,8%, rối loạn nhịp 20,5% (block nhĩ thất độ chiếm 20,5%, block nhánh phải khơng hồn toàn 1,3%), thay đổi ST-T 2,7%, điện thấp 1,3%, tràn dịch màng tim 4,1%, giảm phân suất tống máu 15%, hở van tim (van lá, van lá, van động mạch chủ) 8,2% dãn mạch vành 26% Các yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch nói chung giai đoạn cấp bệnh Kawasaki là: tuổi lớn 12 tháng, cư ngụ tỉnh, thời điểm chẩn đoán sau ngày bệnh, thời điểm bắt đầu điều trị -globulin sau ngày, CRP tiểu cầu tăng cao Đối với bệnh nhân Kawasaki có xét nghiệm CRP > 108 mg/L giá trị tiên đốn dương xét nghiệm 73% Khơng có liên quan tổn thương tim phơi nhiễm Epstein Barr Virus  ... nhóm bệnh nhân có tổn thương tim lớn tuổi nhóm bệnh nhân khơng có tổn thương tim Về nơi cư ngụ, bệnh nhân tỉnh (27 41 bệnh nhân có tổn thương tim chiếm 65,6% 10 32 bệnh nhân không tổn thương tim. .. Có 56,2% trường hợp bệnh Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim mạch Các loại tổn thương tim mạch bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp bao gồm: suy tim 2,7%, sốc tim 1,3%, tim to 4,1%, nhịp nhanh... ngày bệnh yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch (p < 0,05) Với giá trị CRP > 108 mg/L có khả tiên đốn tổn thương tim 73% Kết luận: 50% bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim