1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao phát từ trước Công nguyên Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp nước vùng Trung Á, cịn bệnh phổ biến có xu hướng gia tăng phạm vi toàn cầu [37] Ở Việt Nam theo nghiên cứu dịch tễ học, có tần suất mắc bệnh lao thuộc loại trung bình cao đứng thứ ba khu vực châu Á đứng thứ 13 22 quốc gia có bệnh lao cao giới [18],[79] Từ năm 1985 để nâng cao hiệu cơng tác chống lao, chương trình chống lao quốc gia triển khai rộng khắp toàn quốc với mục tiêu trước mắt "cắt giảm nguồn lây" đến khống chế toán bệnh lao, để đạt mục tiêu đó, chương trình chống lao quốc gia tích cực phát sớm trường hợp lao điều trị tốt để cắt nguồn lây [4], [8] Điều trị bệnh lao tảng chương trình chống lao quốc gia nào, chiến lược điều trị lao đại dựa sở công thức điều trị chuẩn, áp dụng điều kiện quản lý bệnh nhân chặt chẽ Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chiến lược chống lao có tên gọi DOTS có nghĩa là: điều trị hố trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp, chiến lược bao gồm hai khía cạnh: kỹ thuật quản lý điều trị lao [71], [75] Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội Tỉnh Thừa Thiên - Huế triển khai chiến lược chống lao (DOTS) rộng khắp huyện Thành phố Huế Trong năm qua đạt kết tốt, theo nghiên cứu nước, kết điều trị lao phổi mới, có kết tốt so với lao phổi tái phát Thực tiễn cho thấy lao phổi thất bại điều trị, hay bỏ điều trị nguy hiểm cho cộng đồng chủng vi khuẩn đề kháng thuốc lưu hành môi trường làm cho mục tiêu chương trình chống lao khó đạt chí thất bại, vấn đề đặt cho chương trình chống lao quốc gia cần phải làm tốt công tác quản lý bệnh lao ngoại trú, có phát sớm bệnh nhân, hạn chế bỏ điều trị thành công điều trị cao Theo báo cáo năm 2007 Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội Tỉnh Thừa Thiên - Huế, số bệnh nhân phát 1.153 bệnh nhân; có 2,94% bệnh nhân tái điều trị tỷ lệ bỏ điều trị 0,56%; tỷ lệ điều trị khỏi, hoàn thành điều trị 94,9% Trong báo cáo chưa đánh giá kết điều trị lao phổi mới, lao phổi tái điều trị công tác quản lý bệnh nhân sở khám chữa bệnh [64] Tại Thừa Thiên - Huế chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề này, việc nghiên cứu tình hình quản lý đánh giá kết điều trị qua tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân lao phổi cần thiết góp thêm hiệu công tác chống lao Tỉnh nhà, chúng tơi nghiên cứu đề tài“ Nghiên cứu tình hình quản lý kết điều trị ngoại trú bệnh lao phổi phòng khám lao Bệnh Viện Trung Ương - Huế” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị công tác quản lý bệnh lao phổi phòng khám lao - Bệnh viện Trung ương - Huế Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tái điều trị, thực phác đồ điều trị không thành công Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH LAO PHỔI 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao Lao bệnh nói đến lâu, trước Công nguyên, bệnh lao mô tả lẫn lộn với số bệnh khác đặc biệt bệnh phổi, người ta coi bệnh lao bệnh khó chữa, chí khơng chữa [49] - Y văn cổ bệnh lao tìm Ấn Độ khoảng 700 năm trước Công nguyên viết bệnh phổi mãn tính hủy hoại Khoảng 380 năm trước Công nguyên Hyppocrates mô tả tỉ mỉ bệnh mà ơng gọi "phtisis" có nghĩa tan hay hủy hoại Vào năm 1838 Johann Schonlein người nghĩ đặt tên bệnh tan hay hủy hoại lao (Tuberculosis) [49], [63] - Đến kỷ XIX, Laennec (1819) Sokolski (1838) mơ tả xác tổn thương chủ yếu bệnh lao - Năm 1882, Robert Koch phát nguyên nhân gây bệnh lao loại trực khuẩn gọi tên Bacillus de Koch (viết tắt BK) Việc tìm vi khuẩn lao mở giai đoạn vi trùng học bệnh lao [54], [57] - Đầu kỷ XX có loạt cơng trình dị ứng, miễn dịch phịng ngừa bệnh lao Năm 1907 Von Pirquet áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm lao Mantoux (1908) dùng phương pháp tiêm da để phát dị ứng lao Cũng năm 1908, Calmette Guerin bắt đầu nghiên cứu tìm vaccin chống lao tác giả thành công vào 13 năm sau (1921) từ BCG sử dụng phịng bệnh lao người [49] - Tháng 1/1943 Waskman mô tả sợi nấm khí Actinomyces griseus, từ kháng sinh nấm đời Streptomycin - Tháng 11/1944 Streptomycin (S) lần chữa thành công cho phụ nữ Sana Mineral Springs Cannon, Bang Minnesota Chỉ vài năm sau Streptomycin đời, người ta phát tượng kháng thuốc, giới tìm thêm thuốc kháng lao [63] - Năm 1951 công ty dược Hoa Kỳ Squibb, Hoffman, La Roche Đức Bayer báo cáo tính hữu hiệu Isoniazid (INH) điều trị bệnh lao, thuốc tìm thấy năm 1912 Praha Năm 1965, Rifampicin (R) thuốc chống lao mạnh đời tạo khả cho người chiến thắng bệnh lao Năm 1978 chế tác dụng vị trí thuốc Pyrazinamid (Z) đánh giá thuốc đặc hiệu, có tác dụng với vi khuẩn nội ngoại bào [48], [49], [63], [70] - Ở Việt Nam từ năm 1957 nhà nước có định thành lập Viện chống lao Trung ương (nay Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ương) Từ năm 1957 đến 1975 công tác chống lao miền Bắc đạt số thành tựu mặt dịch tễ, chẩn đốn, điều trị phịng bệnh Từ năm 1976 - 1985 có chương trình chống lao 10 điểm cho nước, chương trình Bộ Y tế thông qua năm 1978, bước đầu có số kết Từ cuối năm 1985 để nâng cao hiệu hoạt động chống lao, chương trình chống lao cấp II đề tiến hành có kết [49] 1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh lao vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis hominis) gây nên, người ta phân lập số vi khuẩn lao khác vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) loại vi khuẩn khơng điển hình (Mycobacterium atypique) nguyên nhân gây bệnh gặp [53], [54] Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, dài đến µ m, rộng 0,3 o,5 µ m, khơng có lơng, hai đầu trịn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ thành đám tiêu nhuộm Ziehl Neelsen, không bị cồn axit làm màu đỏ fuchsin [63] Những bệnh nhân lao phổi ho khạc vi trùng nhiều đến mức thấy qua soi đờm trực tiếp nguồn lây cộng đồng Đường lây đường hơ hấp, người bị lây hít phải hạt nước bọt nhỏ li ti có chứa vi trùng lao người bị lao phổi ho khạc ra, người ta cịn tìm thấy đường lây qua da, niêm mạc, đường tiêu hoá gặp [48] Nhiều tác giả, cho lao bệnh nhiễm khuẩn có q trình diễn biến qua hai giai đoạn: Giai đoạn nhiễm lao (lao nhiễm): sau xâm nhập vào thể, vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm, từ chúng phát triển, lan tràn theo đường bạch huyết vào máu tương đối sớm gây tổn thương số quan thể Về mặt sinh học, giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao Trong đa số trường hợp, giai đoạn khơng có biểu triệu chứng lâm sàng Giai đoạn thứ lao phát (lao bệnh): bệnh lao thứ phát vi khuẩn lao tồn tổn thương thời kỳ sơ nhiễm (tái hoạt nội sinh) phát triển trở lại, hay vi khuẩn lao từ nguồn lây khác bội nhiễm thêm (tái nhiễm ngoại sinh) Đây vấn đề nhiều tác giả bàn cãi [50] Canetti.G, đại diện cho phái ngoại sinh, hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 21 Matxcơva (1971) cho nguyên nhân gây bệnh lao thứ phát vi khuẩn nội sinh vi khuẩn lao khơng thể sống vĩnh viễn tổn thương lao Trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc sơ nhiễm lao, 50% khơng cịn vi khuẩn lao Các tổn thương vơi hố 85% khơng cịn vi khuẩn lao tổn thương thời kỳ sơ nhiễm sau năm khơng cịn khả tái triển Đồng thời ơng thấy thể bị sơ nhiễm, tức có khả bảo vệ vi khuẩn lao, vi khuẩn lao bội nhiễm bùng phát gây tổn thương khu trú phổi [50] Trái lại, hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 22 Tokyo (1973) Stead.W W chứng minh đa số trường hợp lao phổi người lớn trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm tồn tái triển Tác giả dùng phương pháp định tip thực khuẩn thể (phage) trực khuẩn lao bệnh nhân thấy trường hợp người có tip thực khuẩn thể Một đặc điểm trình nhiễm trùng lao giữ trạng thái nhiễm lao mà khơng chuyển sang bệnh lao Việc tìm hiểu nguy yếu tố làm nhiễm lao chuyển sang bệnh lao nhiều người nghiên cứu Người ta nhận thấy lứa tuổi, khoảng 10% lao nhiễm chuyển sang bệnh lao 80% chuyển xảy năm đầu sau bị nhiễm [50] 1.1.3 Dịch tễ học bệnh lao Dịch tễ học bệnh lao nên quan niệm mối tương quan vi khuẩn với người, với cá nhân người với cộng đồng, sở dịch tễ học bệnh lao trình bày ba nội dung sau: - Quan hệ vi khuẩn - thể - Bệnh lao cộng đồng - Khả tác động đến tình hình dịch tễ triển vọng toán Trong nhiều tài liệu giáo khoa, dịch tễ học bệnh lao chương có liên quan đến khía cạnh xã hội bệnh, mối quan tâm chủ yếu người xây dựng kế hoạch toán bệnh lao Mối quan hệ khăng khít dịch tễ học chương trình chống lao điều người công nhận [1], [37] Phản ứng Mantoux đánh giá tình hình nhiễm lao mắc lao cộng đồng qua số nhiễm lao hàng năm [chỉ số nguy R (Risk)], tùy theo tình hình bệnh lao mà R từ - 6% Năm 1997, Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) điều tra, phân tích ước tính số nguy nhiễm lao hàng năm Việt Nam 1,7%, tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% tỉnh phía Nam khoảng 2,2% Qua số R ước tính số bệnh nhân mắc lao (Incidence), số bệnh nhân mắc (Prevalence) số tử vong lao (Mortality) [1], [37], [69] 1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng thể Theo Richard Long, nhiều trường hợp bệnh lao tìm thấy nhóm có nguy cao mang vi khuẩn lao dạng "ngủ"; người sinh nước ngồi, nơi có tỷ lệ mắc lao cao, người vơ gia cư, người nghèo người có tuổi Ngồi bệnh lao tìm thấy người tiếp xúc gần gũi với người mắc bệnh lao J M Haln, cho yếu tố thuận lợi yếu tố làm giảm sức đề kháng, nghiện rượu, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc (glucocorticoide, thuốc giảm miễn dịch, thuốc ức chế tế bào ) tuổi cao, người sống nhà trọ, nhà dưỡng lão, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác tính (u lympho ác tính, bạch cầu cấp ), nhiễm HIV dễ mắc lao [81] - Dân tộc có số dân tộc dễ bị mắc lao, ví dụ: người vùng núi xứ Scotlen Anh trước số người số nước Trung Phi sống lâu triền núi Hymalaya (Crofton, 1988) - Một số yếu tố di truyền số nghiên cứu Anh, tình hình nhiễm lao tỷ lệ mắc bệnh tăng theo chiều cao giảm theo cân nặng, chứng minh nhận xét dân gian từ lâu đời người gầy dễ mắc lao người béo - Sinh đẻ khó khăn, vất vả người mẹ ni dưỡng bào thai, chăm sóc trẻ nhỏ dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển - Điều kiện sinh hoạt lao động thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh Nhà chật chội, vệ sinh dễ tạo điều kiện lây nhiễm Hút thuốc lao phổi có mối liên quan với Hai nghiên cứu Anh Thượng Hải cho thấy tỷ lệ lao người có hút thuốc cao Bệnh lao phổ biến người nghiện rượu, mối liên quan nghiện rượu lao chặt chẽ so với nghiện thuốc lao [69] - Ảnh hưởng bệnh khác người mắc bệnh đái tháo đường dễ mắc lao Nguy mắc lao sau cắt dày dễ xảy chấn thương tâm lý (gia đình bất hạnh, người thân ) có liên quan đến lao 1.2 TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI 1.2.1 Tình hình bệnh lao giới Hiện bệnh lao quay trở lại, ngày gia tăng Nguyên nhân bệnh lao gia tăng bùng nổ dân số, thay đổi cấu trúc lứa tuổi, kinh tế xã hội bất ổn, di dân đại dịch HIV kỷ Ngồi TCYTTG cịn cho thấy thành tựu hoá trị liệu làm cho giới y học thấy việc chữa lao đơn giản có hiệu nên lãng quên [2] Hiện nay, có khoảng 1/3 dân số giới bị nhiễm lao, phần lớn nước phát triển, nơi chiếm tới 95% bệnh nhân lao Thông báo TCYTTG (2005), năm có 8-9 triệu người mắc lao (140/100.000 dân), có 3,5 triệu người (62/100.000 dân) lao phổi AFB (+) có 674.000 (11/100.000 dân) mang HIV Số mắc lao chung 16 triệu (245/100.000 dân), có 6,9 triệu (109/100.000 dân) lao phổi AFB (+) Năm 2008 có khoảng 1,7 triệu người chết lao Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhiễm trùng loại vi trùng gây nên [4], [11], [37], [80] Bệnh lao cịn vấn đề cấp bách tồn cầu kiểm sốt vùng Đơng Nam Á, cận Sahara Châu Phi, Đông Âu tỷ lệ đồng nhiễm lao - HIV cao số nước Châu Phi Ở Hoa Kỳ, năm 2001 xấp xỉ 16 triệu người nhiễm lao, người 65 tuổi trở lên chiếm 25% trường hợp bệnh lao hoạt động Theo J M Haln, Châu Âu, tỷ lệ mắc lao năm khoảng 20/ 100.000 dân, có xu hướng ngày tăng, với nam nhiều nữ [81] Theo số tác giả khác, nghiên cứu bệnh lao vùng dân cư thành thị nghèo Philippines thấy tổng số bệnh nhân mắc lao hoạt động 66 ± 5,6/1000 dân, nam 85/1000 dân nữ 49/1000 dân Số bệnh nhân lao phổi hoạt động gia tăng theo tuổi: 32/1000 nhóm 20 - 29 tuổi, 94/1000 nhóm 30 - 40 tuổi 163/1000 người từ 50 tuổi trở lên Theo TCYTTG, tình hình dịch tễ bệnh lao tồn cầu có dấu hiệu suy giảm, nhiên bệnh lao vấn đề y tế công cộng toàn cầu nay, nguyên nhân gây tử vong tồn giới, Theo báo cáo năm 2007 TCYTTG, ước tính năm 2005 có khoảng 8,8 triệu bệnh nhân lao mới, khoảng 1,6 triệu người tử vong lao, có 195.000 người đồng nhiễm lao/HIV Tình hình bệnh lao mắc tử vong lao tồn giới có dấu hiệu bình ổn giảm Lần kể từ TCYTTG công bố lao vấn đề công cộng toàn cầu vào năm 1993, ngày 19/3/2007, TCYTTG ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao đạt đỉnh năm 2004, bắt đầu bình ổn giảm nhẹ từ năm 2005 [79] Tuy nhiên, tình hình lao/HIV lao kháng thuốc vấn đề nghiêm trọng tồn cầu, đe dọa thành cơng cơng tác chống lao Để đối phó với tình hình đa kháng thuốc kháng đa thuốc cực mạnh (XDR), 10 ngày 22/6/2007, TCYTTG kêu gọi triển khai chương trình hành động mang tính tồn cầu có tên “The Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008” [18], [80] 1.2.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam đứng thứ 13 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao toàn cầu Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam nước đứng thứ sau Trung Quốc Philippines tỷ lệ phát Việt Nam đứng thứ khu vực Tây Thái Bình Dương sau Tân Ghi-nê, Philippines Campuchia số lượng bệnh nhân lao [17] Giai đoạn 2002 - 2006 với bệnh sốt rét HIV/AIDS, bệnh lao vấn đề sức khỏe chủ yếu Việt Nam Mỗi năm trung bình Việt Nam phát 75.000 - 80.000 bệnh nhân có khoảng 50.000 bệnh nhân lao khạc vi khuẩn [14] Theo báo cáo TCYTTG năm 2007, ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam sau [18] Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam Dân số Tỷ lệ mắc lao thể / 100.000 dân Tỷ lệ lao AFB(+) / 100.000 dân Tỷ lệ lao mắc thể / 100.000 dân Tỷ lệ tử vong / 100.000 dân Tỷ lệ Lao - HIV (lứa tuổi 15 - 49) (%) Tỷ lệ lao kháng đa thuốc (%) (1997) Tỷ lệ kháng đa thuốc / bệnh nhân điều trị lại % (2004) 84.236 triệu 175(102-253) 79(45-115) 235(130-256) 23(12-36) 3.0(1.7-4.6) 2.3(1.3-2.8) 14(2.1-56) Theo Phạm Duy Linh số nguy nhiễm lao hàng năm thành phố Hồ Chí Minh 3% Hà Nội thấp thành phố Hồ Chí Minh 10 lần Số chết lao 15,39 ± 3,08/100.000 dân [40] Một số tác giả nhận thấy, số người mắc lao nam nhiều nữ, niên lớn người già thường mắc lao nhiều Tuy nhiên điều 76 so với nghiện thuốc lao (Brown Campbell 1961) Tuy nhiên số nghiên cứu Anh cho thấy số tử vong lao tăng song hành với số thuốc hút (Doll Hill 1964) [37] 4.3.3 Các bệnh phối hợp Trong 470 bệnh nhân mà chúng tơi nghiên cứu có nhiều bệnh phối hợp với lao phổi mà ghi nhận bảng 3.21 Mặc dù có nhiều bệnh, nhiên gặp nhiều lao quan khác kết hợp với lao phổi chiếm đến 26,7%, vi khuẩn vào thể thể giữ tình trạng lao nhiễm mà khơng chuyển thành lao bệnh, có khoảng 10% lao nhiễm chuyển thành lao bệnh, 80% chuyển xảy năm đầu sau bị nhiễm Do yếu tố (suy giảm miễn dịch ) vi khuẩn lao từ ổ lao sơ nhiễm xâm nhập nhiều quan gây nên lao phổi đa phủ tạng, đái tháo đường chiếm 7,3%, lao đái tháo đường thường có người có tuổi người già thường hay có biến chứng [65] Các bệnh đái tháo đường , loét dày tá tràng (cắt dày), bụi phổi, ung thư tăng nguy bị lao bệnh [38] HIV/AIDS lao anh bạn đồng hành, bệnh lao hay gặp người có HIV, người nhiễm HIV bị nhiễm lao dể chuyển thành bệnh lao [10] Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 13 trường hợp lao/HIV chiếm tỷ lệ 5,2% Việc phát quản lý điều trị đối tượng khó khăn [62] 4.3.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị không đặn Chúng tơi nghiên cứu số yếu tố có liên quan đến việc bệnh nhân điều trị không đặn có kết sau: - Tuổi cao nhóm ≥ 60 tỷ lệ điều trị khơng 11,8% so với nhóm < 60 tuổi có 3,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo chúng tơi nhóm ≥ 60 tuổi đối tượng người có tuổi người già việc điều trị khơng có tỷ lệ cao phù hợp, phải lệ thuộc vào cháu đến 77 quan y tế, khơng có người thân nhắc nhủ bệnh nhân quên uống thuốc, tâm lý người già thường thay đổi: khó tính, khơng hợp tác - Cự ly từ nhà đến trung tâm y tế: nhà xa trung tâm y tế việc điều trị khơng đặn cao lại khó khăn, có đến lại khơng gặp nhân viên y tế làm cho bênh nhân khơng có đủ thuốc liên tục để điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân có nhà cách trung tâm y tế > 10Km điều trị không đặn tỷ lệ 16,2%, cao nhóm bệnh nhân có cự ly từ nhà đến trung tâm y tế < 10Km tỷ lệ 4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P