Các bệnh lý võng mạc tiểu đường Bệnh đái tháo đường là tăng đường máu do thiếu hoặc giảm hiệu quả tác dụng của chất nội tiết tố insulin. ảnh hưởng khoảng 1 –2 % dân số tại Anh bị mắc bệnh. (Chỉ số máu bị bệnh tiểu đường: người lớn > 140 mg/l, trẻ em > 200 mg/l). I. Mở đầu: Bệnh tiểu đường có 2 týp chính: - Týp 1: Bệnh tiểu đường phụ thuộc vào insulin, bệnh biểu hiện lúc 10 – 20 tuổi, mặc dù vậy có bệnh nhân tuổi già cũng phụ thuộc vào insulin. - Týp 2: Bệnh tiểu đường không phụ thuộc vào insulin, biểu hiện bệnh thường vào 50 – 70 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc tiểu đường ở týp phụ thuộc vào insulin (40%) là cao hơn týp không phụ thuộc vào insulin (20%). Bệnh lý võng mạc tiểu đường là nguyên nhân gây mù chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 65 tuổi. Được chia làm 3 dạng chính: - 1. Bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát - 2. Bênh lý võng mạc tiểu đường trước tăng sinh - 3. Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh a. Những yếu tố gây ra bệnh lý võng mạc tiểu đường 1. Thời gian bị bệnh tiểu đường: là yếu tố quan trọng nhất. Người mắc bệnh tiểu đường trước 30 tuổi, tỷ lệ bệnh lý võng mạc sau 10 năm là 50%, sau 30 năm là 90%. Rất hiếm khi bệnh lý võng mạc tiểu đường trong 5 năm đầu bị bệnh, tuy nhiên 5% bệnh tiểu đường không phụ thuộc vào insulin có bệnh lý võng mạc sơ phát khi đến khám lần đầu. 2. Kiểm soát tốt lượng đường trong máu: không dự phòng được bệnh lý võng mạc, mặc dù vậy có thể làm chậm vài năm. Ngược lại, kém kiểm soát đường máu bệnh lý võng mạc biểu hiện sớm hơn nếu kiểm soát tốt. Biến chứng của bệnh đái đường liên quan đến thời kỳ kém kiểm soát đường máu, sau đó cố gắng điều trị khẩn cấp để ổn định lượng đuờng máu. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân bệnh lý võng mạc tiến triển nặng lên khi ổn định đường máu sau vài tháng đầu, có sử dụng cấy hệ thống bơm insulin dưới da hoặc tiêm nhiều lần. 3. Các yếu tố khác: có thể gây bệnh lý võng mạc nặng thêm: phụ nữ đang mang thai, cao huyết áp, bệnh thận, thiếu máu. Những bệnh lý này có thể nếu điều trị tốt có thể hạn chế được bệnh tiểu đường. b.Bệnh sinh của võng mạc tiểu đường Bệnh võng mạc tiểu đường là bệnh lý vi mạch của các tiểu động mạch, mao mạch, và tiểu tĩnh mạch. Tuy nhiên các mạch máu lớn cũng có thể bị ảnh hưởng. Bệnh lý võng mạc có 2 nguyên nhân chính: Tắc và dò rỉ các vi mạch *Tắc vi mạch Bệnh sinh: Những yếu tố gây ra tắc vi mạch gồm: Dày màng đáy của các mao mạch, tổn thương và tăng sinh các tế bào nội mô của mao mạch, thay đổi tế bào hồng cầu dẫn đến ảnh hưởng chức năng vận chuyển oxy, tăng độ kết dính và lắng đọng của tiểu cầu Hậu quả: của tắc mao mạch võng mạc là võng mạc bị thiếu máu, gây ra thiếu oxy. Lúc đầu vùng thiếu máu thường ở giữa võng mạc chu biên. Võng mạc thiếu oxy gây ra 2 yếu tố sinh bệnh chính: Thông động tĩnh mạch (shunts): phối hợp với tắc mao mạch, thông từ nhánh tĩnh mạch nhỏ tới động mạch. Đó được coi là sự “bất bình thường của các mao mạch trong võng mạc” Tân mạch: tạo thành bởi các chất sinh tân mạch tiết ra từ các tổ chức võng mạc thiếu máu. Chất này gây sinh tân mạch ở gai thị và mống mắt. *Dò vi mạch Bệnh sinh: Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mô và tế bào thành. Mối liên kết của các tế bào nội mô tạo thành hàng rào mạch máu võng mạc trong. Các tế bào thành bao phủ quanh mao mạch tạo thành cấu trúc toàn vẹn của thành mạch máu. Người bình thường, 1 tế bào thành đi kèm theo 1 tế bào nội mô, trong khi đó người bị bệnh tiểu đường, giảm số lượng tế bào thành. Do sự giảm của tế bào thành dẫn đến phồng thành mao mạch, tổn thương hàng rào võng mạc mạch máu, dẫn đến dò rỉ huyết tương trong võng mạc. Phình vi mạch do phồng dạng túi kết quả do phồng mao mạch cục bộ. Có thể gây dò rỉ hoặc tạo thành nghẽn mạch. Hậu quả: Của tăng tính thấm mao mạch là xuất huyết và phù võng mạc có thể có 2 loại: Phù tản mạn và phù cục bộ Phù võng mạc tản mạn: do giãn mạch và dò rỉ mạnh mao mạch võng mạc Phù võng mạc cục bộ: Do dò rỉ cục bộ từ phình vi mạch và giãn 1 phần mao mạch. Phù võng mạc cục bộ mãn tính tạo thành xuất tiết cứng tại ranh giới giữa vùng võng mạc phù và võng mạc bình thường. Xuất tiết bao gồm lipoprotein và đại thực bào lipid, điển hình của tổn thương dò rỉ trong phình vi mạch tạo thành hình ảnh xuất tiết vòng tròn. Có trường hợp xuất tiết tự tiêu đi sau vài tháng hoặc vài năm, thấm vào các mao mạch bình thường xung quang hoặc do các đại thực bào. Những trường hợp khác, thoát mạch mãn tính tạo thành vòng xuất tiết rộng hơn và lắng đọng cholesterol. II. Bệnh lý võng mạc tiểu đường giai đoạn sơ phát LÂM SÀNG Tổn thương do bệnh lý võng mạc tiểu đường có thể xảy ra trên võng mạc như sau: Phình vi mạch (Microaneurysm): nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu hiệu đầu tiên trên lâm sàng của bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát. Khám thấy những vết tròn nhỏ mầu hồng, thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm. Khi chứa đầy máu phình vi mạch khó phân biệt với những chấm xuất huyết. Xuất huyết: nguồn gốc từ các nhánh tiểu tĩnh mạch phần cuối của các mao mạch nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, có hình ảnh “chấm” và “hạt”. Xuất huyết hình ngọn lửa, có nguồn gốc từ tiểu động mạch nông trước khi đi vào các mao mạch, nằm trong lớp thớ sợi thần kinh của võng mạc. Xuất tiết cứng: nằm giữa đám rối trong và lớp hạt trong của võng mạc. Kích thước thay đổi có vàng nhạt với ranh giới rõ rệt. Chúng thường tập trung tạo thành hình vòng tròn xung quanh vùng dò võng mạc mãn tính. Trung tâm của vòng xuất tiết cứng thường là điểm phình vi mạch. Phù võng mạc: lúc đầu nằm ở giữa lớp đám rối ngoài và lớp hạt trong. Sau có thể nằm ở lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, cuối cùng toàn bộ chiều dầy võng mạc bị phù. Tích tụ dịch tại vùng võng mạc trung tâm tạo thành phù hoàng điểm dạng nang. Lâm sàng, phù võng mạc có đặc điểm bởi võng mạc phù lên che lấp lớp tế bào biểu mô sắc tố và lớp màng mạch. Phát hiện dễ dàng bởi máy sinh hiển vi sử dụng kính tiếp xúc soi võng mạc hoặc kính + 78D. Mắt với bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát không phối hợp với phù võng mạc có ý nghĩa về mặt lâm sàng không cần phải điều trị bằng laser. Tuy nhiên, những mắt này cần kiểm tra hàng năm và những yếu tố phối hợp có thể liên quan như: Tăng huyết áp, thiếu máu, hoặc suy thận. III. Phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Phù võng mạc trung tâm có thể kèm theo xuất tiết cứng (bệng lý võng mạc trung tâm do tiểu đường) là nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm thị lực ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, đặc biệt ở nhóm người bệnh không tiểu đường không phụ thuộc vào insulin. Trước khi xác định vai trò của việc điều trị quang đông bằng laser, điều quang trọng là phân biệt phù võng mạc trung tâm vàphù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng. Phù võng mạc trung tâm: được xác định bởi võng mạc dầy lên hoặc xuất tiết cứng trong khoảng cách 1 đường kính của gai thị (1500 mm) tính từ trung tâm vùng hoàng điểm. Bệnh nhân với phù võng mạc trung tâm không có ý nghĩa về mặt lâm sàng không cần điều trị, mặc dù vậy cần theo dõi thưòng xuyên 6 tháng 1 lần. Phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng: được xác định bởi một hoặc những yếu tố sau: 1. Phù võng mạc trong khoảng 500 mm cách trung tâm hoàng điểm 2. Xuất tiết cứng trong khoảng 500 mm cách trung tâm hoàng điểm, nếu phối hợp với vùng võng mạc dầy lên (có thể ngoài khoảng cách 500 mm) 3. Phù võng mạc bằng 1 đường kính gai (1500 mm) hoặc rộng hơn, một phần của đám phù võng mạc đó nằm trong khoảng 1 đường kính gai tính từ trung tâm hoàng điểm. ĐIỀU TRỊ Tất cả những mắt với phù võng mạc trung tâm có ý nghĩa lâm sàng cần phải được điều trị quang đông bằng laser, không tính đến thị lực, bởi phù nếu điều trị sẽ giảm được nguy cơ mất thị lực 50%. Chụp mạch huỳnh quang trước khi điều trị cần phải xác định vùng xuất tiết. Chụp mạch cũng giúp ta phát hiện thiếu máu mao mạch của vùng hoàng điểm chứng tỏ tiên luợng không khả quan. Kỹ thuật quang đông bằng laser như sau: 1.Điều trị trực tiếp laser đúng vào chỗ phình vi mạch và chỗ tổn thương của mao mạch tại trung tâm của vòng tròn xuất tiết cứng trong khoảng 500 mm và 3000 mm (hai đường kính gai) từ trung tâm hoàng điểm. Đường kính của điểm lase là 100 – 200 mm với thời gian 0,10 giây vừa đủ năng lượng để tạo thành vết trắng hoặc mầu thẫm tại điểm phình vi mạch. Điều trị tổn thương trong khoảng 300 – 500 mm từ trung tâm hoàng điểm nên tính đến nếu phù võng mạc trung tâm dai dẳng, mặc dù đã được điều trị từ trước và, thị lực kém hơn 5/10. Trong những truờng hợp như vậy thời gian lase tác động nên đặt 0,05 giây. 2.Điều trị dạng lưới dùng đối với những vùng võng mạc phù lan toả cách trung tâm hoàng điểm hơn 500 mm và hơn 500 mm tính từ bờ thái dương của gai thị. Điểm lase 100 – 200 mm và thời gian 0,10 giây, toạ thành nốt trắng và các nốt cách nhau 1 đường kính. Nếu bệnh nhân cần phải điêù trị trực tiếp và dạng lưới, thì điều trị trực tiếp nên làm trước. KẾT QUẢ Cần thiết nhấn mạnh rằng mục đích của điều trị là duy trì được mức độ thị lực của bệnh nhân hiện có, chỉ khoảng 15% mắt điều trị tăng thị lực. Vài trường hợp sau khi điều trị cần phải 4 tháng sau phù võng mạc mới hết, điều trị lại không nên tiến hành sớm. Những mắt dò vi mạch phối hợp với vòng xuất tiết cứng không gây tổn thương vùng hoàng điểm việc điều trị có kết quả hơn phù lan toả vùng hoàng điểm. Những dấu hiệu tiên lượng xấu: Thiếu máu vi mạch vùng võng mạc trung tâm, phù hoàng điểm dạng nang, lỗ lớp hoàng điểm, xuất tiết hoàng điểm và suy thận. IV. Bệnh lý võng mạc tiểu đường tiền tăng sinh LÂM SÀNG Bệnh võng mạc tiểu đường tiền tăng sinh xuất phát ở những mắt lúc đầu khám chỉ là bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát. Tất cả những tổn thương trên lâm sàng do nguyên nhân võng mạc thiếu máu. Thay đổi mạch máu bao gồm bất thường tại tĩnh mạch dạng “chuỗi hạt” “vòng” “xúc xích”. Động mạch lòng hẹp lại thậm chí tắc mạch, giống như tắc nhánh động mạch võng mạc. Xuất huyết nhỏ xẫm biểu hiện thiếu máu võng mạc Vô số xuất tiết mềm dạng bông nguyên nhân tắc mao mạch tại lớp thớ sợi thần kinh võng mạc. Do gián đoạn quá trình dẫn truyền của sợi trục thần kinh nguyên nhân do thiếu máu, hậu quả những chất dẫn truyền bị tắc nghẽn tại sợi axon của tế bào thần kinh, tạo thành tổn thương có mầu trắng đục như đám sợi bong Những bất thường của vi mạch võng mạc thưòng nhìn thấy ở gần vùng tắc mao mạch. Lâm sàng, bất thường của vi mạch võng mạc có thể giống như vùng võng mạc có tân mạch. Đặc điểm của bbvmvm là: nằm trong võng mạc, không có hiên tượng dò rỉ nhiều khi chụp mạch huỳnh quang, không vắt ngang qua mạch máu lớn của võng mạc. ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân với bệnh võng mạc tiểu đường tiền tăng sinh cần theo dõi sát bởi vì phần lớn phát triển thành bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Điều trị bằng quang đông thường không cần thiết, chỉ khi chụp mạch huỳnh quang thấy có vùng rộng tắc vi mạch ở những bênh nhân đã bị mất thị lực tại mắt bên kia do biến chứng của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. V. Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh LÂM SÀNG Bệnh võng mạc tiểu đưòng tăng sinh chiếm 5 – 10% những bệnh nhân bị tiểu đường. Những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc vào insulin có tỷ lệ mắc bệnh võng mạc tiểu đưòng tăng sinh cao chiếm khoảng 60% sau 30 năm. Tân mạch là dấu hiệu xác định của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Tân mạch có thể phát sinh từ gai thị, và dọc theo mạch máu chính phía thái dương. Đánh giá khoảng hơn 1/4 võng mạc có hiện tượng tắc vi mạch trước khi xuất hiện tân mạch tại gai thị. Ở gai thị không có màng ngăn trong có thể giải thích dễ có tân mạch tại vị trí này. Tân mạch bắt đầu từ tăng sinh lớp tế bào nội mô thường từ tĩnh mạch. Chúng đi qua lớp màng ngăn trong nằm khoảng không giữa dịch kính và võng mạc. Tân mạch có nguồn gốc từ tế bào sợi từ đó phát triển màng trước võng mạc. Lúc đầu, thành phần thớ sợi khó phát hiện khi soi đáy mắt, muộn tạo thành màng đục tráng dễ phát hiện. Bong dịch kính đóng vai trò quan trọng trong qúa trình bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Mạng lưới sợi mạch máu trở nên dính chặt vào bề mặt của dịch kính sau và dò rỉ huyết tương cạnh vùng dịch kính. Nếu giai đoạn này dịch kính bong toàn bộ thì tân mạch có thể thoái triển, tuy nhiên điều này hiếm khi xảy ra. Thường do kết quả dính chặt vỏ dịch kính vào vùng tăng sinh sợi mạch máu, bong dịch kính phía sau xảy ra không hoàn toàn. Khởi đầu co kéo tại vị trí do dịch kính tác động vào mạch máu trên bề mặt võng mạc. Tổ chức sợi mạch máu tiếp tục tăng sinh dọc theo bề mặt phía sau của phần dịch kính bong, và tiến triển quá co kéo của dịch kính cho đến khi xuất huyết. Trước khi có xuất huyết dịch kính, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh hoàn toàn không có triệu chứng và có thể chỉ phát hiện bởi kiểm tra mắt thường quy. Xuất huyết có thể trong dịch kính hoặc hay xảy ra ở truớc võng mạc (trong khoang hyaloid). Xuất huyết trước võng mạc có hình lưỡi liềm đó là ranh giới của bong dịch kính phía sau. Đôi khi xuất huyết trước võng mạc có thể ngấm vào dịch kính. Xuất huyết trong dịch kính thường lâu hơn để trong lại nếu so với xuất huyết trước võng mạc. Một số mắt, máu đông đặc tạo thành thể lỏng phía sau tạo thành màng mầu nâu. ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân cần biết rằng đôi khi xuất huyết dịch kính có thể xẩy ra sau khi cơ thể hoạt động quá mức hoặc căng thẳng, giảm đường huyết và chấn thương mắt. Tuy nhiên đôi khi xuất huyết xảy ra trong khi bệnh nhân đang ngủ. Phụ nữ mang thai có thể làm tăng bệnh tăng sinh võng mạc tiểu đưòng, mặc dù bệnh lý võng mạc có thể thành công bởi điều trị bằng lase, cũng không nên động viên bệnh nhân có thai. Đánh giá lâm sàng Mức độ nặng của tân mạch được xác đinh bởi vùng tân mạch so sánh với gai thị. Tân mạch: kích thước, số lượng, nằm hay thẳng, vị trí; tận mạch gần gai thị dễ xuất huyết hơn chỗ khác Số lượng của bó sợi tăng sinh: Xác định nguy cơ co kéo gây bong võng mạc Chỉ định điều trị Chỉ định phụ thuộc vào nguy cơ gây tổn thương thị lực nếu không điều trị. Những mắt có nguy cơ phải được điều trị, bao gồm: Tân mạch gai thị có đường kính lớn hơn 1/4 gai thị Tân mậch gai thị ít nhưng có kèm theo xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc Tân mạch trên võng mạc có đường kính lớn hơn 1/2 gai thị phối hợp với xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc Kỹ thuật điều trị Mục đích của điều trị bằng laser là làm thoái hoá tân mạch và ngăn chặn xuất huyết dịch kính. PRP (Pan retinal photocoagulation) 2000 – 3000 nốt lase, kỹ thuật như sau: Theo dõi sau điều trị Điều trị bổ xung Tiếp tục bằng Argon laser Xenon laser [...]...Lạnh đông VI Biến chứng của bệnh võng mạc tiểu đưòng tăng sinh ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có thể xảy ra một trong những biến chứng sau: Xuất huyết dịch kính lâu dài Bong võng mạc: 3 dạng chính gây co kéo võng mạc dịch kính dẫn đến bong võng mạc: Co kéo tiếp tuyến Co kéo trước sau Co kéo bắc cầu Màng tăng sinh trước võng mạc Giai đoạn đốt cháy võng mạc Tân mạch mống mắt CẮT DỊCH KÍNH QUA VÙNG PARS... kéo gây bong võng mạc vùng hoàng điểm Bong võng mạc do co kéo Tăng sinh nhiều dải sơ mạch Tân mạch mống mắt phối hợp với xuất huyết dịch kính Xuất huyết nhiều dai dẳng trước hoàng điểm và trước võng mạc Mục đích Loại bỏ dịch kính để các dải sơ tân mạch không có chỗ phát triển Điều trị bong võng mạc, rách võng mạc có thể điều trị bằng laser nội nhãn Biến chứng của cắt dịch kính Tăng sinh tân mạch mống... phát triển Điều trị bong võng mạc, rách võng mạc có thể điều trị bằng laser nội nhãn Biến chứng của cắt dịch kính Tăng sinh tân mạch mống mắt Đục thuỷ tinh thể Glôcôm Xuất huyết dịch kính tái phát Bong võng mạc . mạc tiểu đường Bệnh võng mạc tiểu đường là bệnh lý vi mạch của các tiểu động mạch, mao mạch, và tiểu tĩnh mạch. Tuy nhiên các mạch máu lớn cũng có thể bị ảnh hưởng. Bệnh lý võng mạc có 2 nguyên. của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. V. Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh LÂM SÀNG Bệnh võng mạc tiểu đưòng tăng sinh chiếm 5 – 10% những bệnh nhân bị tiểu đường. Những bệnh nhân tiểu đường. (20%). Bệnh lý võng mạc tiểu đường là nguyên nhân gây mù chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 65 tuổi. Được chia làm 3 dạng chính: - 1. Bệnh lý võng mạc tiểu đường sơ phát - 2. Bênh lý võng mạc tiểu đường