30 BộC Lộ các ĐộNG MạCH CHậU và chi dới Th. s. Hoàng Ngọc Sơn 1. mục tiêu Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ các động mạch chậu Nắm vững đợc giải phẫu các động mạch của chi dới. Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ các động mạch ở đùi và cẳng, bàn chân 2. Nhắc lại giải phẫu: Động mạch chủ bụng chạy tới ngang đốt thắt lng 4 , chia làm hai ngành tận là động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái, Hình 1 Giải phẫu liên quan của động mạch tĩnh mạch chậu sau phúc mạc Động mạch chậu chung khi tới ngang ụ nhô , thì chia làm hai nhánh là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài, chỗ phân nhánh ở phía trong khớp cùng chậu, bên phải cách đờng giữa 3,5 cm, bên trái cách đờng giữa 4,5 cm. Động mạch chậu ngoài đi tiếp theo hớng của động mạch chậu chung . Nằm trên đờng chuẩn đích kẻ từ rốn tới giữa nếp bẹn. 31 ở tiểu khung, niệu quản bắt chéo chỗ chia của động mạch chậu. ở bên trái , niệu quản bắt chéo cao hơn chỗ chia nhánh là 1.5 cm. Còn ở bên phải lại bắt chéo ở dới chỗ chia là 1.5 cm. Niệu quản ở đây dính chặt vào phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc lên cao thì kéo theo cả niệu quản. + Nhánh bên: Động mạch chậu chung không cho một nhánh bên nào. Động mạch chậu ngoài , cho hai nhánh bên: Động mạch mũ chậu sâu, đi ở thành bên trong của hố chậu , tiếp nối với động mạch mũ chậu nông của động mạch đùi và các nhánh thắt lng của động mạch chủ bụng. Nhánh động mạch thợng vị dới chạy ngay dới da bụng lên trên ,nối với động mạch ngực trong của động mạch dới đòn và các nhánh động mạch thắt lng. Vòng nối của động mạch chậu ngoài tuy phong phú, nhng thắt động mạch chậu ngoài vẫn nguy hiểm vì nhu cầu nuôi dỡng ở chi dới quá lớn, các vòng nối nhỏ không thể đáp ứng đợc. Hình 2 Các nhánh bên của động mạch chậu trong Động mạch chậu trong cho khoảng 12 nhánh bên chi phối cho các tạng ở trong khung chậu, và nuôi dỡng các cơ thành bên trong, bên ngoài của cánh chậu. Đồng thời cho các nhánh nuôi thành chậu, để nối với động mạch đùi, thông qua động mạch đùi sâu và động mạch mông. Vòng nối rất phong phú nên khi thắt không ảnh hởng tới tính mạng bệnh 32 nhân , nhng vì động mạch chậu trong cho các nhánh vào tạng sinh dục. Động mạch buồng trứng ở nữ và động mạch vật hang, xốp ở nam. Nên khi thắt động mạch chậu trong có thể gây liệt dơng ở nam giới, teo buồng trứng ở nữ giới. 3. BộC Lộ ĐộNG MạCH CHậU NGOàI + T thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng ngoài cùng bên với bên mổ, ngời phụ đứng bên đối diện + Đờng rạch da: Dài 8 cm đi song song với cung đùi và trên cung đùi 2 cm . Sao cho điểm giữa của đờng rạch trùng với điểm giữa của cung đùi. A B Hình 3 A: Đờng rạch da B: Động mạch chậu ngoài + Các mốc: * Mốc 1: Rạch da gặp ngay các tĩnh mạch dới da, nhiều và dầy đặc. Ta cắt qua các nhánh này. Nếu gặp tĩnh mạch thợng vị nông phải thắt bằng chỉ không đợc đốt điện đề phòng chẩy máu . Rạch cân nông. * Mốc 2: Cân cơ chéo lớn Rạch cân cơ chéo lớn theo hớng đờng rạch da, kéo hai lá của cơ chéo lớn lên * Mốc 3: Gân kết hợp; Bộc lộ bờ dới gân kết hợp của cơ chéo bé và cơ ngang bụng, đi dọc theo bờ dới và mở rộng thêm ra phía ngoài. Theo đờng rạch cân cơ chéo lớn. Dùng Farabeuf kéo các thành phần này lên . Bộc lộ vào mốc 4: * Mốc 4: Mạc ngang. nằm phía sau của các thớ gân đã đợc kéo lên. Mạc ngang dai , màu trắng., Nâng mạc ngang lên và cắt mạc ngang dọc theo đờng mở cơ. Nhng không làm rách phúc mạc. 33 * Mốc 5: Phúc mạc:Dùng gạc ớt đẩy phúc mạc phúc mạc thành sau lên trên , động mạch chậu ngoài đợc dần dần bộc lộ ra dới trờng mổ. + Chú ý: Đờng mổ này chật hẹp,nên ít đợc dùng để thao tác các thủ thuật trên mạch máu. Mà đợc dùng để khống chế mạch máu khi can thiệp các phẫu thuật nằm chi dới. Hoặc dùng để thắt động mạch chậu ngoài. (nguy hiểm khi thắt, có nguy cơ hoại tử chi dới) + Đóng vểt mổ: Khâu phục hồi lại các cơ thành bụng Khâu da 4. BộC Lộ ĐộNG MạCH CHậU TRONG, Và CHậU GốC + T thế bệnh nhân: Giống trong bộc lộ động mạch chậu ngoài + Đờng mổ: Đờng rạch da bắt đầu từ dới bờ sờn chạy thẳng xuống dới theo đờng nách ngoài chạy hớng vào bên trong và cách gai chậu trớc trong 3 cm . Sau đó lợn nhẹ vào trong, và đi song song với cung đuì cách cung đùi 2 cm cho tới tận điểm giữa của cơ thẳng trong. + Các mốc: * Mốc 1: Cơ chéo lớn: Sau khi rạch da và tổ chức dới da, bộc lộ cân cơ chéo lớn, Cắt cân này theo hớng đờng rạch da. ở phần trên thành bụng các cơ đợc xé dọc theo các thớ cơ, nh thế đờng xé cơ ở đây hơi lệch hơn so với đờng rạch da. A B C Hình 4 A: Đờng rạch da B: Cắt cơ chéo ngoài C: Cắt cơ chéo bé, cơ ngang bụng 34 * Mốc 2: Gân kết hợp , cơ ngang bụng, cơ chéo bé. Bộc lộ gân kết hợp ở bờ dới sau đó mở rộng ra bên ngoài, lên đến phía trên thành bụng thì phải cắt ngang các cơ này theo hớng của đờng mở cơ rộng ngoài. * Mốc 3: Cắt mạc ngang theo đờng mở các cân, tránh làm tổn thơng phúc mạc * Mốc 4: Động mạch chậu ngoài. Dùng gạc ớt đẩy phúc mạc dần lên phía trên , bộc lộ vào động mạch chậu ngoài. Luồn lắc vào động mạch để khống chế. A B Hình 5 A: Vén phúc mạc thành sau lên cao B: Bộc lộ động mạch + Bộc lộ động mạch chậu trong : Một tay cầm lắc động mạch chậu ngoài, còn phần kia vẫn dùng gạc ớt đẩy phúc mạc lên cao hơn, để bộc lộ vào đợc chỗ chia nhánh của động mạch chậu chung. Từ chỗ chia này lần xuống dới , đó là động mạch chậu trong. + Bộc lộ động mạch chậu chung: Tiếp tục đẩy phúc mạc lên cao, sẽ qua chỗ chia nhánh động mạch, đó chính là động mạch chậu chung. + Chú ý: Khi bộc lộ vùng này tránh làm tổn thơng niệu quản. Động mạch chậu trong có thể thắt đợc, nhng lại để lại nhiều di chứng nặng Đờng mổ này rộng nhng lại làm yếu thành bụng. Nên chỉ áp dụng cho các phẫu thuật lớn cần can thiệp vào mạch chậu trong và chậu gốc. + Đóng vểt mổ: Khâu phục hồi lại các cơ thành bụng Khâu da . khung, niệu quản bắt chéo chỗ chia của động mạch chậu. ở bên trái , niệu quản bắt chéo cao hơn chỗ chia nhánh là 1.5 cm. Còn ở bên phải lại bắt chéo ở dới chỗ chia là 1.5 cm. Niệu quản ở đây. vào đợc chỗ chia nhánh của động mạch chậu chung. Từ chỗ chia này lần xuống dới , đó là động mạch chậu trong. + Bộc lộ động mạch chậu chung: Tiếp tục đẩy phúc mạc lên cao, sẽ qua chỗ chia nhánh. ở chi dới quá lớn, các vòng nối nhỏ không thể đáp ứng đợc. Hình 2 Các nhánh bên của động mạch chậu trong Động mạch chậu trong cho khoảng 12 nhánh bên chi