ÐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT TÓM TẮT Trước năm 1990, tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật khâu luồn trong phẫu thuật bệnh Basedow. Về chỉ định phẫu thuật, ngoài việc căn cứ vào các tiêu chuẩn lâm sàng chính như: Tần số mạch, run tay, các rối loạn tâm thần kinh v.v. và các tiêu chuẩn sinh học khác, đặc biệt là chuyển hoá cơ bản trong chỉ định phẫu thuật. Từ năm 1990, trở lại đây ngoài việc áp dụng kỹ thuật cắt giảm tuyến giáp bằng phương pháp cột động mạch giáp trạng trên trước và cắt nhu mô tuyến giáp theo hình con chêm. Chúng tôi đưa kết quả các xét nghiệm về hàm lượng hormone tuyến giáp làm tiêu chuẩn sinh học chính trong chỉ định phẫu thuật. Kết quả đã giảm tỷ lệ tử vong từ 2% xuống còn 0,4%,, chảy máu sau mổ còn 2%, chảy máu trong khi mổ là 1,6%, liệt dây thần kinh quặt ngược 0,4%, suy giáp có biểu hiện lâm sàng 2%, cường giáp tái phát 4%, giảm thời gian nằm viện từ 20 nhày còn 13,7 ngày, tỷ lệ bệnh nhân phải hoãn mổgiảm từ 30% xuống còn 19%. SUMMARY THE RESUTL OF SURGICAL TREATMENT GRAVES DISEASE Nguyen Hoai Nam - Nguyen Khanh Du * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 3 - N o 1 - 1999: 160-164 Before 1990, at Cho Ray Hospital, we applied the technic of surounding suture to remov the tumor for treating Graves disease. Surgical indications based on clinical criteria such as: pulse rate, neuromental disturbances, hand tremor ect.and other biologic signs particulary on BMR. Since 1990, we have performed subtotal thyroidectomy with ligation of superior thyroid artery and tumor resection in oblique section. Dosage of thyroi hormone have been relied on for surgical indication as result. Mortality rate decrease from 2% to 0.4%, bleeding rate was 2% and 1.6% post operative and during operation respectively, recurent nerve paralysis 0.4%. hypothyroidism 2% and hyperthyroidism recidive 4%, Hospital stay decreased from 20 days to 13.7 days. Remained post pured schedulled operation reduced 30 to 19%. ÐẶT VẤN ÐỀ VÀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ở nước ta, bệnh tuyến giáp trạng là loại bệnh phổ biến trong nhóm các bệnh nội tiết.Tại các phòng khám nội tiết có hơn 90% số bệnh nhân đến khám vì tiểu đường và bệnh tuyến giáp [1,2] . Trong các bệnh của tuyến giáp trạng, Basedow (bệnh Graves) là một bệnh hay gặp và điều trị phức tạp nhất. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng có thể đưa đến tử vong: cơn bão giáp trạng, suy tim v.v Ở các nước Âu-Mỹ, hội chứng cường giáp chiếm khoảng 2% các bệnh tự miễn trong đó phần lớn là bệnh Basedow [2] . Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm từ 1992-1998 đã tiến hành phẫu thuật cho 245 trường hợp bệnh Basedow. Có ba phương pháp chính để điều trị bệnh Basedow: Nội khoa, Iode đồng vị phóng xạ và Ngoại khoa, các phương pháp này có những chỉ định riêng, và bổ sung cho nhau trong quá trình điều trị. Ðiều trị ngoại thường cho kết quả tốt và bền vững, thời gian điều trị ngắn, ít gây tốn kém. Trước năm 1990, tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật mổ cắt giảm tuyến giáp bằng phương pháp khâu luồn trong nhu mô tuyến giáp sau khi cắt các cơ dưới móng nhằm làm rộng phẫu trường, chỉ định mổ chủ yếu dựa vào lâm sàng (Mạch, tình trạng tâm thần kinh, mức độ run tay, các dấu hiệu chèn ép.v.v.) và cận lâm sàng (Chuyển hoá cơ bản, xạ hình, xạ ký tuyến giáp.v.v. trong đó quan trọng nhất là chuyển hoá cơ bản). Các kết quả phẫu thuật thời kỳ này còn nhiều hạn chế, tỷ lệ tử vong là 2%, biến chứng chảy máu khá cao (Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền trung bình hai đơn vị máu trong khi mổ là 15% các trường hợp phẫu thuật), tỷ lệ phải hoãn mổ khi đến ngày mổ là 30% các trường hợp và thời gian nằm viện điều trị thường kéo dài trên 20 ngày. Nguyên nhân chủ yếu ngoài kỹ thuật mổ, còn có những khiếm khuyết trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật (Quá trình chuẩn bị phẫu thuật còn đơn điệu, chủ yếu dựa vào kết quả điều trị nội khoa và chuẩn bị theo phương pháp kinh điển v.v.), nhất là việc đánh giá kết quả chuẩn bị và chỉ định phẫu thuật còn chưa chính xác. Từ sau năm 1990 đến nay cùng với việc áp dụng phương pháp cắt giảm tuyến giáp sau khi thắt động mạch giáp trạng trên, không cắt các cơ dưới móng và áp dụng thêm các phương pháp chuẩn bị phẫu thuật khác. Trên cơ sở những tiến bộ trong công tác xét nghiệm sinh học và chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi đã tiến hành thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác như: hàm lượng T 3 , T 4 , T 4 tự do, siêu âm tuyến giáp và trong một năm gần đây là siêu âm Doppler màu tuyến giáp, đưa những kết quả thu được vào trong chỉ định và đánh giá kết quả chuẩn bị phẫu thuật phù hợp với sự phát triển của nền Y Học hiện đại trên thế giới và hoàn cảnh thực tế nước ta hiện nay. Trên cở sở đó, chúng tôi đã tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật trên 245 bệnh nhân, được điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2-1992 đến tháng 3-1998 nhằm mục đích rút ra những kết luận về ưu điểm của những cải tiến trong kỹ thuật mổ và việc chọn lựa tiêu chuẩn trong chỉ định phẫu thuật. PHƯƠNG PHÁP VÀ ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Ðối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 245 bệnh nhân từ tháng 2-1992 đến tháng 3- 1998. Những bệnh nhân này phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau: + Ðã điều trị nội khoa ít nhất 3-6 tháng nhưng không ổn định hoặc không khỏi. + Basedow kết hợp với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ của bệnh nhân. + Bệnh nhân không dùng được thuốc kháng giáp tổng hợp (Dị ứng với thuốc, có các biểu hiện tai biến về máu khi dùng thuốc.v.v.) + Bệnh nhân không có chống chỉ định với những loại thuốc dùng chuẩn bị phẫu thuật. + Những bệnh nhân tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật tiếp tục vì những lý do: Tránh tái phát, kinh tế, nghề nghiệp, xã hội và thẩm mỹ v.v. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi áp dụng phương pháp tiền cứu có so sánh với kết quả điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật của ba năm trứơc (1987-1990) cũng tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy (giai đoạn chưa áp dụng kỹ thuật cắt giảm bán phần tuyến giáp mới và chưa áp dụng việc định luợng trực tiếp Hormone tuyến giáp vào chỉ định phẫu thuật bệnh Basedow). Việc so sánh dựa trên tỷ lệ số lần phải hoãn mổ, kết quả phẫu thuật, tỷ lệ các biến chứng, kết quả điều trị được theo dõi sau 6 và 12 tháng và kết quả giải phẫu bệnh lý về tình trạng bình giáp và cường giáp trên phương diện mô học. Chúng tôi áp dụng 3 phương pháp chuẩn bị phẫu thuật: * Chuẩn bị theo kinh điển: Bao gồm thuốc kháng giáp tổng hợp (Néomercazole, Propylthiouracil v.v.), an thần, dung dịch Lugol (Ðược cho trước khi phẫu thuật 8-10 ngày). Có 195 bệnh nhân được chuẩn bị theo phương pháp này. * Chuẩn bị phẫu thuật với Béta-bloquant: Kháng giáp tổng hợp, an thần, Béta-bloquant (Inderal), dung dịch Lugol 1%. Thời gian chuẩn bị từ 8-10 ngày, phương pháp này được áp dụng cho 10 bệnh nhân, những bệnh nhân này mặc dù đã được chuẩn bị phẫu thuật theo phương pháp kinh điển, nhưng khi nhập viện mặc dù các xét nghiệm sinh học đã trở về bình thường, bệnh nhân vẫn còn các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng cường giáp đặc biệt là những dấu hiệu về thần kinh thực vật. * Chuẩn bị phẫu thuật với Dexamethasone và kháng giáp tổng hợp liều cao: Kháng giáp tổng hợp (Néomercazole), Dexaméthasone, dung dịch Lugol 1%, an thần. Phương pháp này được áp dụng khi một số bệnh nhân thất bại trong phương pháp chuẩn bị kinh điển, trong thời gian nhập viện chờ phẫu thuật các triệu chứng lâm sàng và đặc biệt là các triệu chứng về sinh học chưa thật sự ổn định Kỹ thuật mổ: Áp dụng phương pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp thịnh hành hiện nay: @ Bộc lộ bướu giáp: Tách dọc qua khe giữa các cơ ức-móng và ức-giáp của hai bên cổ để vào bướu giáp. Một số trường hợp bướu to ở bệnh nhân có cổ ngắn thì có thể cắt một phần cơ dưới móng theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ dưới xương hàm dưới và bờ trước cơ ức-đòn- chũm nhằm bộc lộ rõ cực trên của tuyến giáp. @ Thắt động và tĩnh mạch giáp trạng trên ở sát cực trên của bướu giáp. Không thắt động và tĩnh mạch giáp dưới. @ Xác định ranh giới nhu mô tuyến giáp cần để lại: Phần để lại tương đương với một khối lượng của nhu mô tuyến giáp vào khoảng 3-6 gm mỗi bên, nằm ở vùng 2/3 dưới của mỗi thùy tuyến giáp. @ Kẹp các pince cầm máu dọc theo trục dọc của từng thùy bướu: Một cành xuyên vào nhu mô, một cành theo đúng ranh giới phần nhu mô tuyến giáp cần để lại. Các pince này tạo thành các cặp song song với nhau. @ Tiến hành cắt gần hoàn toàn thùy tuyến giáp theo hình chêm ở phía trên các pince này. Nhờ đó, để lại được lượng nhu mô tuyến giáp theo đúng yêu cầu điều trị. Sau đó khâu các mũi chỉ chữ U đi sát dưới từng cặp Pince, khi thắt lại các mối chỉ này vừa có tác dụng cầm máu vừa khép phủ kín được mặt cắt bướu giáp còn lại. Tất cả các bệnh nhân đều được dẫn lưu bằng Penrose hoặc ống Polyethylène nhỏ và hút liên tục trong một hệ thống kín tự chế tạo theo kiểu Redon. . ÐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT TÓM TẮT Trước năm 1990, tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật khâu luồn trong phẫu thuật bệnh Basedow. Về chỉ định phẫu thuật, . với kết quả điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật của ba năm trứơc (1987-1990) cũng tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy (giai đoạn chưa áp dụng kỹ thuật cắt giảm bán. phẫu thuật bệnh Basedow) . Việc so sánh dựa trên tỷ lệ số lần phải hoãn mổ, kết quả phẫu thuật, tỷ lệ các biến chứng, kết quả điều trị được theo dõi sau 6 và 12 tháng và kết quả giải phẫu bệnh