ĐIỀU TRỊ BỆNH LOÃNG XƯƠNG Dr Nguyễn Văn Bích http://ykhoaviet.blogspot.com I- Khái niệm tổng quát: Loãng xương là một bệnh gây giảm mật độ chất khoáng và sức đề kháng (résistance) của toàn thể xương của cơ thể khiến xương dể bị gãy. Một cách đơn giản, có thể xem xương được xây dựng từ một khung lưới bằng protéine, và calcium đến đóng kết trên khung lưới protéine đó, tạo nên độ cứng và sức đề kháng của xương. Xương phát triển dần dần trong giai đoạn tuổi trưởng thành và vài năm sau đó để đạt đến mức độ tối đa (pic) về kích thước và khối lượng. Cao độ nầy thay đổi tùy theo từng cá nhân và tùy thuộc phần lớn vào đặc tính di truyền từng người, tuy nhiên yếu tố dinh dưỡng và hoạt động thể lực hàng ngày cũng giữ vai trò rất quan trọng. Xương là cơ quan chịu sự biến chuyển, thay đổi không ngừng với những chu kỳ phá hủy và tái tạo xương mới, do đó cơ thể cần được cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết để cho sự tái tạo xương tiến triển tốt. Nếu vì lí do nào đó, cơ thể không có đủ các yếu tố cho sự tái tạo của xương (calcium, protéine, vit D ) xương sẽ bị loãng, suy yếu, dể bị gãy. Xương chứa 99% lượng calcium của cơ thể và là kho dự trử calcium của cơ thể. Calcium không những góp phần tạo độ cứng của xương mà còn là yếu tố cần thiết cho sự hoạt động của các tế bào trong cơ thể. Bình thường lượng calcium trong máu (calcémie) phải luôn luôn được ổn định, để giữ lượng calcium trong máu được ổn định, cơ thể nhờ vào một hệ thống điều hoà khá tinh tế với sự đóng góp của vit D và kích thích tố parathormone:  Vit D: Được cung cấp từ thức ăn và chế biến từ da dưới ảnh hưởng tia xạ UV của ánh sáng mặt trời. Do đó những người sinh hoạt ngoài trời (làm vườn, lao động, đi bộ, du lịch ) ít có nguy cơ bị bệnh loãng xương.  Parathormone là kích thích tố tiết ra từ tuyến cận giáp trạng. Bình thường ở nam giới, khối lượng xương được duy trì ở mức tối đa trong vòng 20-25 năm (đến khoảng 50 tuổi), sau đó giảm dần 0,5-1% mỗi năm. Ở phái nữ, khối lượng xương bắt đầu giảm thiểu vài năm trước khi mãn kinh và tiếp tực mất 1-2% mỗi năm trong vòng 8-10 năm, sau đó theo cùng vận tốc như nam giới (0,5-1% mỗi năm). Sự mất xương sinh lí (bình thường) nói trên chỉ gây bệnh loãng xương ở một số người, nhất là những người có khối lượng xương tối đa thấp hoặc những người có những yếu tố nguy cơ sinh bệnh sau đây: tuổi cao, nữ giới, di truyền (gia đình đã có người bị bệnh loãng xương), bất động lâu ngày, thiếu kích thích tố nữ (oestrogènes, như mãn kinh sớm, giải phẩu buồn trứng), thiếu vit.D và calcium, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, thiếu kí vá có chỉ số IMC thấp ít hơn 19Kg/m2, và một số bệnh, dược chất gây loãng xương nếu dùng lâu ngày. II- Phân loại bệnh loãng xương: Bệnh loãng xương được chia làm 2 loại: Loãng xương vì lí do tuổi cao và loãng xương do một số bệnh hoặc dược liệu dùng lâu ngày. Loãng xương vì lí do tuổi cao là trường hợp thường gặp nhất. Như đã đề cập ở trên, xương được thành lập và phát triễn trong giai đoạn tuổi trẻ mãi cho đến hết tuổi trưởng thành, sau đó dần dần bị giảm với tuổi càng về già. Phái nữ bi bệnh loãng xương nhiều gấp 2 lần so với phái nam, và bệnh bắt đầu xuất hiện vào khoảng tuổi mãn kinh, sớm hơn so với nam giới (khoảng tuổi 55-60) vì lí do suy giảm kích thích tố oestrogènes sau thời kỳ mãn kinh ( oestrogènes giúp sự tái tạo xương và giảm phá hủy). Loãng xương do một số bệnh và dược liệu dùng lâu ngày: điều trị với một số thuốc như cortisone cũng có nhiều nguy cơ bị bệnh loãng xương. Một số bệnh như, cường giáp trạng, cường phó giáp trạng, hypercortisisme, hypogonadisme III- Dịch tể: Các nghiên cứu cho biết hiện nay 1/3 phái nữ,1/8 phái nam kể từ 50 tuổi trở lên bị bệnh loãng xương. Ở phái nữ bệnh thường bắt đầu từ lúc mãn kinh (50-55 tuổi). Gãy xương là biến chứng chủ yếu và trầm trọng nhất của bệnh loãng xương. Vì tính cách phổ thông và sự trầm trong của nó, OMS coi bệnh loãng xương là một trong những quan ngại hàng dầu của y tế cộng đồng hiện nay. Mỗi năm ở Pháp có khoảng 35.000 trường hợp gãy cổ tay, 50.000 trường hợp gãy cổ xương đùi. Về trường hợp gãy xương cột sống, khoảng 50.000 cas được định bệnh mỗi năm, nhưng người ta ước tính thực sự có khoảng 150.000 cas vì 2/3 trường hợp gãy xương cột sống không được định bệnh và bị bỏ qua vì ít có triệu chứng lâm sàng. Nguy cơ gãy xương gia tăng với tuổi: khi bị biến chứng gãy xương 90% nữ giới, 70% nam giới có tuổi lớn hơn 70. Gãy xương là biến chứng trầm trọng vì có thể gây tử vong (20%), mất độc lập trong hoạt động hàng ngày (50%) nhất là ở bệnh nhân cao tuổi, không chỉ vì biến chứng của phẩu thuật mà còn vì các biến chứng do sự nằm viện lâu ngày. Ở Pháp có hơn 1/5 người ở tuổi từ 65 trở lên bị té ít nhất một lần trong một năm. Mỗi năm có khoảng 91.000 trường hợp nhập viện vì lí do gãy xương và ở những nguời từ 75 tuổi trở lên, cần trị liệu bằng phẩu thuật trong 4/5 trường hợp. IV- Triệu chứng lâm sàng - Định bệnh: Ở giai đoạn chưa có biến chứng, bệnh loãng xương có tiến triển thầm lặng, nghĩa là không có triệu chứng lâm sàng dể báo động bệnh nhân, không gây đau, không gây cứng khớp hoặc bại liệt thường chỉ được phát hiện khi bệnh nhân bị gãy xương. Gãy xương là biến chứng chủ yếu và trầm trọng nhất của bệnh loãng xương. Gãy xương thường xãy ra ở xương cột sống, cổ xương đùi, xương cổ tay. Khòm lưng, lưng bị vẹo, mất chiều cao quá nhanh chóng ở người cao tuổi là thể hiện lâm sàng của gãy xương hoặc xẹp xương của cột sống, đôi khi rất khó thấy ở hình X quang standard. Xẹp xương ở vùng cổ không bao giờ gây đau (ngoại trừ trường hợp nặng do chấn thương), ở những xương khác của cột sống thường gây đau nhẹ , nhưng khó trị bằng các thuốc chống đau thông thường. Gãy cổ xương đùi, gãy xương cổ tay gây đau và/ hoặc gây bất động, khám bệnh và X quang cho phép xác định gãy xương một cách dể dàng. Gãy xương cổ tay: Để định bệnh loãng xương cần phải thẩm định mật độ khoáng chất cuả xương (DMO). Hiện nay xét nghiệm ostéodensitométrie (xét nghiệm đo mật độ xương) đo độ hấp thụ biphotonique đối với tia X (DXA) là thông dụng và chính xác nhất. DMO đo ở xương lombaire và ở đầu trên xương đùi. Kết quả (T score) được so sánh với giá trị tiêu chuẩn (đo ở người trẻ, ở cùng xương cùng vị trí) và được chia làm 4 mức độ như sau (OMS): T score > - 1 DMO bình thường xương có cấu kết bình thường - 2,5 < T score ≤ - 1 DMO thấp chất xương thấp (ostéopénie) Tscore ≤ - 2,5 DMO rất thấp bệnh loãng xương (ostéoporose) T score ≤ - 2,5 kết hợp với một hoặc nhiều vết gãy xương: lõang xương trầm trọng DMO quá thấp, kết hợp với một hoặc nhiều vết gãy xương: lõang xương trầm trọng lõang xương trầm trọng Ostéodensitométrie (xét nghiệm đo mật độ xương): Chỉ định cần xét nghiệm ostéodensitométrie: Trước một bệnh cảnh gây nghĩ đến bệnh loãng xương cần phải hỏi bệnh và tìm kiếm các yếu tố nguy cơ sinh bệnh và nguy cơ gãy xương trước khi chỉ định làm xét nghiệm đo độ đặt của xương (ostéodensitométrie). Thêm vào đó, cần phải tìm các bệnh lí hoặc dược liệu có thể là nguyên nhân của bệnh loãng xương để có xét nghiệm và điều tri thích ứng. Ostéodensitométrie chỉ được chỉ định khi nào kết qủa xét nghiệm cho phép mở hướng hoặc thay đổi diều trị bệnh. Các chỉ định của ostéodensitométrie có thể phân chia làm 2 nhóm như sau: a- Trong trường hợp tổng quát, không phân biệt tuổi và giới tính:  Trường hợp bệnh nhân có triêu chứng bị bệnh loãng xương như: xương sống có hình dạng bất bình thường ở X quang, bị khòm hoặc vẹo cột sống không do chấn thương hoặc u bướu, tiền căn cá nhân bị gãy xương ở các chi không vì lí do chấn thương (không kể gãy các xương ở ngón chân, ngón tay, xương dầu, xương cột sống).  Dùng dược liệu có nguy cơ sinh bệnh loãng xương như điều trị bằng cortioides qua đường tổng quát trơng thời gian tối thiểu 3 tháng liên tục, với liều lớn hơn 7,5 mg/ngày prednisone (hoặc tương đương), tiền căn cá nhân bị bệnh cường giáp trạng đang tiến tiển hoặc cường cận giáp trạng nguyên phát (primitive), tiền căn bệnh hypogonadisme lâu năm, kể cả trường hợp cắt tuyến (orchidectomie) với mục đích làm mất kích thích tố nam bằng phương pháp giải phẩu, hoặc bằng thuốc (dùng dược chất tương đương Gn-RH trơng thời gian lâu). b- Trường hợp bệnh nhân là phụ nữ mãn kinh (kể cả trường hợp đang dùng kích thích tố nữ nhưng liều lượng còn thấp so với liều cần thiết để phòng ngừa loãng xương): Bao gồm những chỉ định ở (a), thêm vào đó những chỉ định sau đây:  Nếu có cha, mẹ hoặc anh, chị, em (tiền căn gia đình cấp 1) bị gãy cỗ xương đùi mà không phải do chán thương.  Chỉ số cân nặng cơ thể nhỏ hơn 19 kg/m2.  Mãn kinh trước 40 tuổi vì bất cứ lí do gì.  Tiền căn điều trị bằng cortioides qua đường tổng quát trơng thời gian tối thiểu 3 tháng liên tục, với liều lớn hơn 7,5 mg/ngày prednisone (hoặc tương đương). Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm sức khỏe Pháp,vào năm 2006 có tất cả khoảng 3,68 triệu dân Pháp thực hiện xét nghiệm nầy. Ghi chú: Bệnh HIV gây gia tăng bệnh loãng xương đã được ghi nhận trong nhiều báo cáo y khoa, tuy nhiên biến chứng gãy xương vẫn được ghi nhận là hiếm trong nhóm bệnh nhân nầy. Ngoài ra mối liên hệ giữa trị liệu chống siêu vi và gãy xương cần phải được nghiên cứu thêm. Do đó, những tài liệu hiện có chưa cho phép xép bệnh HIV như một yếu tố nguy cơ sinh bệnh loãng xương. Xét nghiệm đo độ đặt xương ít có chỉ định trong theo dõi bệnh loãng xương: Trong một vài trường hợp, để đánh giá nguy cơ gãy xương, cần tái thực hiện xét nghiệm ostéodensitométrie. Trong trường hợp phụ nữ mãn kinh, xét nghiệm đo độ đặt xương được tái thực hiện trong 2 trường hợp sau:  Khi ngừng thuốc trị bệnh loãng xương, ngoại trừ trường hợp ngừng thuốc vì phản ứng phụ.  Điều trị đã không tiến hành vì xét nghiệm đo độ đặt xương cho thấy kết quả bình thường, có thể tái thực hiện 3-5 năm sau nếu có yếu tố nguy cơ mới xuất hiện. Ngoài ra xét nghiệm đo độ đặt xương không có lợi ích để theo dõi hiệu nghiệm điều trị và sự tôn trọng điều trị cuả bệnh nhân. V- Điều trị: A- Phòng ngừa: Phòng ngừa có vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh loãng xương. Phòng ngừa bệnh loãng xương chủ yếu dựa vào cải thiện dinh dưỡng và lối sống nhằm đạt được khối lượng xương tối đa trong thời gian tuổi trưởng thành, kế tiếp là loại bỏ những yếu tố nguy cơ gây mất xương nhanh chóng. Nếu có một nguyên nhân bệnh lí gây ra bệnh loãng xương, điều trị nguyên nhân sẽ được kết hợp với các phương pháp dinh dưỡng. Trong một số trường hợp, có thể dùng thuốc để phòng ngừa bệnh. 1- Cải thiện dinh dưỡng và lối sống: Nếu có một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được như tuổi, giới tính, di truyền phần lớn các yếu tố nguy cơ khác có thể cải thiện qua các biện pháp dinh dưỡng và lành mạnh hóa cuộc sống. a- Thể thao, thể dục, vận động hàng ngày: Thể thao, thể dục, hoạt động thể lực hàng ngày có tác dụng tốt cho sự tăng trưởng va duy trì độ đặt của xương: Ở trẻ em và tuổi vị thành niên, vận động thể lực đóng vai trò nổi bật trong việc nâng cao sự thành lập khối lượng xương tối đa. Ở mọi lứa tuổi, các báo cáo y khoa đều công nhận vận động thể lực có tác dụng tốt trong việc duy trì độ cứng của xương: 45 phút , 3 lần trong tuần, đi bộ, chạy bộ, xe đạp, bơi lội tùy hoàn cảnh, là hoạt động tối thiểu để đạt được mục đích trên. b- Cung cấp đầy đủ vit.D và calcium: Nhu cầu calcium cần thiết hàng ngày được ước tính khoảng 1000mg ở người lớn và khoảng 1200mg ở người cao tuổi. Thiếu vit.D và calcium là yếu tố nguy cơ quan trọng gây loãng xương. Cung cấp đầy đủ vit.D và calcium rất quan trọng ở trẻ em , trong giai đoạn thành lập xương. Do đó mỗi ngày nên có ít nhất một khẩu phần thực phẩm chế biến từ sửa (produits laitiers) như yaourt, bánh, fromage Cần phải cẩn thận đối với các chế độ ăn kiên quá nghèo về các chất dinh dưỡng nhất là ở tuổi nhỏ và tuổi trưởng thành ( thận trọng các chế độ ăn kiên gây ốm của các cô, các bà). Chế độ dinh dưỡng bình thường ít khi cung cấp thiếu calcium và thường thiếu vit.D nhất là ở người già. Cung cấp thêm Vit.D và calcium cho người già thường là biện pháp phòng ngừa cần thiết, nhất là những người sống ở viện dưỡng lão và những hoàn cảnh ít ra ngoài trời (yếu sức, bệnh hoạn, không người chăm sóc). c- Chống hút thuốc lá và nghiện rượu: Nghiện thuốc lá và rượu làm suy giảm độ đặt của xương (DMO-Bone Mineral Density BMD). Tuy dù chưa biết được mức độ nguy cơ của những yếu tố nầy, ngừng thuốc lá và hạn chế rượu làm giảm nguy cơ sinh bệnh loãng xương là điều đã được thông báo trong nhiều báo cáo y khoa. d- Duy trì trọng lượng và chỉ số cân nặng của cơ thể (IMC) ở mức độ bình thường: Thiếu cân và chỉ số cân nặng thấp có nguy cơ gây bệnh loãng xương và nguy cơ gãy xương. Tuy dù mức độ nguy cơ gãy xương của những yếu tố nầy chưa được biết chính xác, sự bình phục cân nặng và chỉ số cân nặng có tác dụng làm giảm nguy cơ sinh bệnh loãng xương là điều đã được nhiều báo cáo y khoa thông báo. Những biện pháp phòng ngừa bằng cải thiện dinh dưỡng và lành mạnh hoá cuộc sống cần được khuyến khích nhất là đối với những gầy ốm, thiếu dinh dưỡng, thiếu vận động thường thấy ở những người cao tuổi, hoàn cảnh thiếu dinh dưỡng, bệnh nhân HIV 2- Phòng ngừa bằng dược liệu: chỉ có vai trò hạn chế. a- Phòng ngừa bằng kích thích tố: Là phương pháp hữu hiệu để phòng bệnh loãng xương, nhưng vì các tác dụng phụ những khuyến cáo y khoa đề nghị chỉ nên dùng phương pháp nầy khi người phụ nữ mãn kinh có những khó chịu lâm sàng như cơn xáo trộn thân nhiệt (bouffées de chaleur) gây ảnh hưởng xấu trong cuộc sốnh hàng ngày. Liều lượng kích thích tố phải được dùng ở liều tối thiểu, trong thời gian tối thiểu, và cần tái thẩm định thường xuyên mức lợi/ hại của phương pháp nầy. Cũng có thể dùng phương pháp nầy ở những phụ nữ đã mãn kinh từ lâu và có nguy cơ cao về gãy xương mà những phương pháp phòng ngừa khác không thích nghi hoặc bị chống chỉ định. b- Dùng thuốc bisphosphonates và raloxifène: Ở liều thấp, ba thuốc alendronate (5 mg), ibandronate (2,5 mg), risédronate (5 mg) thuộc nhóm bisphosphonates và raloxifène được công nhận có hiệu qủa tốt trong phòng chống bệnh loãng xương ỡ phụ nữ mãn kinh có nguy cơ gãy xương cao B- Điều trị bệnh loãng xương bằng thuốc: Dược liệu và phương cách dùng tùy thuộc mức độ nguy cơ gãy xương, kết quả xét nghiệm ostéodensitométrie và những yếu tố nguy cơ khác. Cùng với điều trị bằng dược liệu cần phải có biện pháp phòng ngừa té ngã đối với những bệnh nhân khuyết thị, khả năng di chuyển yếu kém (bệnh cơ, bệnh thần kinh), cải thiện thiết bị nội thất, tránh dùng thuốc an thần, thuốc ngủ Trước khi tiến hành điều trị bằng thuốc cũng cần phải điều chỉnh tình trạng thiếu vit.D, thiếu calcium nếu có. 1- Ở bệnh nhân đã có gãy xương: Thuốc: hiện đang được dùng ở Pháp: Thuộc nhóm bisphosphonates :  alendronate 10 và 70 mg (Fosamax), alendronate 70mg + cholécalciférol 2800 UI (Fosavance)  risédronate 5 và 35 mg (Actonel),  étidronate 400 mg (Didronel), ít được dùng hơn so vối alendronate và risédronate vì kém hiệu quả trong điều trị chống gãy xương.  ibandronate (Bonviva), chỉ có hiệu quả đối với gãy xương cột sống. Những thuốc khác:  raloxifène (tác dụng điều hoà ở các thụ thể estrogènes), (Evista, Optruma) sử dụng ở phụ nữ mãn kinh có nguy cơ về gãy xương cột sống; chưa có dữ liệu về các gãy xương khác.  ranélate de strontium (Protelos) giảm nguy cơ gãy xương cột sống và cổ xương đùi.  tériparatide (parathormone) (Forsteo) được dùng cho những trường hợp có nguy cơ gãy xương cao với ít nhất 2 gãy xương ở cột sống. Chỉ định:  Nếu T score ≤ - 2,5 , tức là bị bệnh loãng xương: điều trị với bisphosphonate, raloxifène hoặc ranélate de strontium. Nếu có từ 2 gãy xương trở lên ở cột sống: điều trị bằng tériparatide.  Nếu - 2,5 < T score ≤ - 1 tức chất xương bị giảm nhưng chưa phải bệnh loãng xương, kết hợp với gãy xương ở cột sống hoặc ở đầu trên xương đùi: điều trị với biophosphonate, raloxifène hoặc ranélate de strontium. Nếu có từ 2 trở lên gãy xương ở cột sống: điều trị bằng tériparatide. Nếu - 2,5 < T score ≤ - 1 và gãy ở phần xa của xương: không nhất thiết phải điều trị bằng thuốc, tùy theo sự hiện diện của những nguy cơ gãy xương nhiều hay ít. 2- Nếu không có gãy xương: a- Bệnh nhân 50-60 tuổi: Cần đánh giá nguy cơ loãng xương trước khi thực hiện đo độ đặt của xương để xác định phương pháp điều trị.  Nếu T score ≤ -3, hoặc ≤ -2,5 kết hợp với sự hiện diện nguy cơ gãy xương, dược liệu thích nghi là: bisphosphonate, raloxifène, ranélate de strontium, hoặc dùng kích thích tố thời kỳ mãn thai (THM) nếu bệnh nhân có triệu chứng thiếu kích thích tố hoặc các dược liệu kể trước không cho hiệu quả mong muốn. b- Bệnh nhân 60-80 tuổi: Nếu T score ≤ -3, hoặc ≤ -2,5 kết hợp với sự hiện diện nguy cơ gãy xương, dược liệu thích nghi là:  raloxifène: nếu loãng xương cột xương sống, ít nguy cơ gãy xương đùi và bệnh nhân dưới 70 tuổi.  alendronate, risédronate hoặc ranélate de strontium trong tất cả các trường hợp khác. c- Bệnh nhân hơn 80 tuổi:  Calcium, vit.D, phòng chống té ngã, các biện pháp bảo vệ xương chậu. [...]... tin chắc có thể theo đuổi điều trị trong suốt thời gian nầy   Nếu có biến cố gãy xương xảy ra sau một năm điều trị, cần phải tái đánh gíá sự trung thành theo đuổi trị liệu trong thời gian qua của bệnh nhân Nếu bệnh nhân dùng thuốc tốt, phải ngừng điều trị nầy và thay thế bằng một thuốc khác, cùng hoặc khác nhóm thuốc Nếu có biến cố gãy xương xảy ra sau hai, ba năm điều trị, quyết định ngưng thuốc... alendronate) nếu cần 3- Thời gian điều trị: Theo các hiểu biết hiện tại về hiệu quả điều trị của thuốc trên xương và khả năng dung nạp của cơ thể đối với thuốc, thời gian điều trị với thuốc bisphosphonate, raloxifène hoặc ranélate de strontium phải lâu ít nhất 4 năm Thời gian điều trị với tériparatide ngược lại không lâu quá 18 tháng Do đó trước khi bắt đầu tiến hành trị liệu bệnh nhân cần phải được giải... tùy thuộc vào sự taí đánh giá mức độ nguy cơ gãy xương VI- Thay lời kết luận: Với sự cải thiện đời sống, mỗi năm tuổi thọ của con người đựoc tăng thêm khoãng 3 tháng, tổng lượng người gìà trong xã hội sẽ gia tăng nhanh chóng và bệnh loãng xương đang là mối quan tâm càng ngày càng lớn của y tế cộng đồng Do đó diều trị và phòng chống hữu hiệu bệnh loãng xương đã trở thành thử thách quan trọng của các . một số bệnh, dược chất gây loãng xương nếu dùng lâu ngày. II- Phân loại bệnh loãng xương: Bệnh loãng xương được chia làm 2 loại: Loãng xương vì lí do tuổi cao và loãng xương do một số bệnh hoặc. trị và sự tôn trọng điều trị cuả bệnh nhân. V- Điều trị: A- Phòng ngừa: Phòng ngừa có vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh loãng xương. Phòng ngừa bệnh loãng xương chủ yếu dựa vào. sự tái tạo xương và giảm phá hủy). Loãng xương do một số bệnh và dược liệu dùng lâu ngày: điều trị với một số thuốc như cortisone cũng có nhiều nguy cơ bị bệnh loãng xương. Một số bệnh như,