Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú – Phần 1 I. Cận lâm sàng: 1. Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lượng (đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn). - Hình khối mờ hố chậu phải hay trên rốn tương ứng với vị trí khối lồng. - Hình không có hơi ở hố chậu phải: do manh tràng di chuyển lên trên. - Mức nước hơi ở ruột non do tắc ruột. - Liềm hơi: do ruột bị hoại tử và thủng. Chống chỉ định bơm hơi hay thụt baryt vào đại tràng. 2. Xquang có bơm hơi hoặc thụt baryt đai tràng: - Nhằm 2 mục đích là Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng). - Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thương đặc hiệu của lồng ruột. Nhưng ngưòi chụp và được chụp bị ăn tia, hơn nữa nếu baryt vào ổ bụng do thủng ruột thì rất nguy hiểm. - Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, ít bị ăn tia hơn, ít nguy hiểm hơn nếu hơi vào ổ bụng cho dù tồn thưoing nhìn không rõ bằng). Thường được chỉ định khi vừa chẩn đoán vừa tháo lồng. - Các hình ảnh thường gặp: + Hình đáy chén. + Hình càng cua. + Hình vòng bia. - Chống chỉ định: khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc. 3. Siêu âm: - Không độc và có thể thay cho Xquang. Tuy nhiên có khó khăn là trẻ quấy khóc, giãy giụa và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm. - Hình ảnh khối lồng: + Cắt ngang: Hình vòng bia là một vòng tròn đường kính > 3cm, vùng trung tâm đậm âm, vòng ngoài giảm âm. - Cắt dọc: Hình bánh Sandwich là một khối đậm âm ở giữa, được viền quanh bởi một vành ít âm. - Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non), không thấy được trên phim chụp đại tràng. - Siêu âm ngoài mục đích để chẩn đoán, còn được sử dụng để theo dõi trong và sau tháo lồng. II. Chẩn đoán: 1. Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: + Khóc cơn. + Nôn. + ỉa máu. + Sờ thấy khối lồng. - Nếu không sờ được khối lồng: + Dựa vào Xquang hoặc siêu âm. + Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh khối lồng. - Trường hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột. + Thuốc Fusamax điều trị loãng xương 2. Chẩn đoán phân biệt: - ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ không quấy khóc thành cơn dữ dội và ít nôn… Song chỉ được nghĩ tới 3 bệnh này khi đã loại trừ lồng ruột. - Nôn: viêm màng não, viêm nhiễm đường hô hấp. Cần khám kĩ về nội khoa, Xquang phổi … để chẩn đoán xác định. - Khối lồng: búi giun: thường nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối không nhẵn, sờ thấy các rãnh của búi giun. Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng hay siêu âm để chẩn đoán. III. Diễn biến và biến chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dưới ảnh hưởng của các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn ruột phía dưới. Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dưỡng cũng bị kéo theo vào và ngày càng bị kéo căng, gấp gốc và bị cổ khối lồng bị thắt nghẹt. Do vậy lồng ruột cấp tính không tự tháo ra được. Nếu không được Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, bệnh nhân có thể tử vong. IV. Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớm càng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo được. Lồng ruột mạn có thể tự tháo được). Có 2 phương pháp: 1. Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém. a. Chỉ định: - Đến sớm trước 48h. - Chưa có viêm phúc mạc. a. Kỹ thuật: - Tiền mê bằng atropin + aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch. - Bơm hơi với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng. - Theo dõi trên lâm sàng, dưới màn huỳnh quang hay siêu âm. b. Tiêu chuẩn tháo lồng: - Dựa vào lâm sàng: + áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non). + Bụng chướng đều. + Không còn sờ thấy khối lồng. - Chưa chắc chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng, hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh khối lồng nếu lồng ruột đã được tháo. - Theo dõi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm: + Manh tràng ngấm đầy hơi hay baryt. + Mất hình ảnh khối lồng. + Hơi hoặc baryt đột ngột tràn sang ruột non. c. Theo dõi sau tháo lồng: - Bình thường: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân màu vàng. - Phát hiện các biến chứng: + Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị thuốc hạ sốt, chườm lạnh. + Tháo chưa hết: đặc biệt trong trường hợp lồng kép hồi – hồi - đại tràng mặc dù hơi hoặc baryt đã sang ruột non nhưng vẫn có thể còn sót lồng hồi – hồi tràng. + Vỡ ruột: do bơm áp lực cao quá (hỏng van an toàn, phân làm tắc các ống dẫn …), bơm hơi hoặc thụt baryt khi bệnh nhân đến quá muộn… 2. Phẫu thuật: Đa số các nước mổ tất cả các trường hợp lồng ruột với ưu điểm: thấy rõ tận mắt thương tổn để xử trí, nếu có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột thì giải quyết đựơc ngay. ở Việt nam chỉ mổ trong một số trường hợp có chỉ định: a. Chỉ định: - tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi hay thụt baryt không kết quả. - bệnh nhân đến muộn > 48h. - Có dấu hiệu viêm phúc mạc. b. Kĩ thuật: - Mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày. - Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải. - Kiểm tra thương tổn. - Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên ngược với chiều lồng để đẩy khối lồng ra. tuyệt đối không được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng. - Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng novocain và chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn. - Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp là không cần thiết. - tìm cách giải quyết nguyên nhân nếu có: manh tràng di động, túi thừa Meckel… - Cắt đoạn ruột khi khối lồng đã hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, và khả năng gây mê hồi sức. Sau khi cắt đoạn ruột có thể: + Nối ngay 2 đầu ruột tận tận bằng chỉ liền kim 4.0 – 5.0. + đưa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz. c. Chăm sóc sau mổ: - ống thông dạ dày, kháng sinh, bù nước điện giải. - Phát hiện các biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, viêm phổi, hoại tử ruột, bục miệng nối, biến chứng của hậu môn nhân tạo… . Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú – Phần 1 I. Cận lâm sàng: 1. Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị. đã chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớm càng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo được. Lồng ruột mạn có thể tự tháo được). Có 2 phương pháp: 1. Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc. chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dưới ảnh hưởng của các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn ruột phía dưới. Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dưỡng cũng