1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế xã hội, yếu tố nguy tim mạch diện ngày nhiều, bệnh tim mạch ngày gia tăng đặc biệt năm gần bệnh tim thiếu máu cục bệnh thường gặp Cho đến bây giờ, bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nước phát triển có xu hướng gia tăng nhanh nước phát triển [5] Ở Châu Âu bệnh tim thiếu máu cục chiếm khoảng chừng 6% đàn ơng 50 tuổi, hàng năm có thêm khoảng 0,3-0,6% người mắc bệnh Về tỷ lệ tử vong năm chiếm khoảng 120-250 người chết /100.000 người dân nước công nghiệp phát triển Tỷ lệ tăng lên với tuổi: 800-1000 tử vong/100.000 lứa tuổi 65-74 nam giới, 300/100.000 phụ nữ lứa tuổi [1] Ở Việt Nam chưa có thống kê toàn dân thống kê ban đầu bệnh viên lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục hầu hết tuổi 50 trở lên, bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng chiếm tỷ lệ ngày cao, đứng thứ ba sau bệnh van tim tăng huyết áp [5], [9] Việc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục dựa vào gợi ý triệu chứng lâm sàng nhiều không rõ ràng thiếu xác đặc biệt giai đoạn sớm Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng đóng vai trị quan trọng việc chẩn đốn bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm phương pháp như: Điện tâm đồ, Holter điện tim 24h, trắc nghiệm gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp mạch vành, cộng hưởng từ [3], [7], [10], [15] Bên cạnh đó, người ta sử dụng nghiệm pháp gắng sức để đánh giá nhanh bệnh tim thiếu máu cục phương pháp trắc nghiệm phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay Trắc nghiệm phút trắc nghiệm lâm sàng lượng giá hoạt động chức cách khách quan, áp dụng từ năm 1960 phong trào thể dục nhịp điệu điều trị béo phì trở nên thông dụng Hiệp hội chức hô hấp Mỹ tiến hành thực khuyến cáo trắc nghiệm phút Theo hiệp hội này, trắc nghiệm phút đơn giản nhất, thích nghi tốt cho bệnh nhân phản ánh hoạt động hàng ngày trắc nghiệm khác [11], [36] Chỉ định ưu tiên trắc nghiệm phút đánh giá tiên lượng bệnh tim nặng trước, sau điều trị bệnh phổi, dùng đánh giá chức năng, dùng cho nghiên cứu dịch tễ, để dự báo tần suất nguy tử vong bệnh tim phổi Trắc nghiệm phút dự đốn có giá trị quan trọng việc tiên lượng, góp phần phân loại, theo dõi diễn tiến hiệu điều trị bệnh tim thiếu máu cục [35] Trên giới Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu thực trắc nghiệm phút người khỏe mạnh nghiên cứu áp dụng đánh giá suy tim [10], [12], [15], [27] chưa có cơng trình nghiên cứu trắc nghiệm phút đánh giá bệnh tim thiếu máu cục Xuất phát từ lý nêu thực đề tài “Đánh giá bệnh tim thiếu máu cục trắc nghiệm phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F)”, với mục tiêu sau: Đánh giá quãng đường trung bình bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục Đánh giá biến đổi khoảng QTc, thời gian QRS, chênh ST bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục trước sau làm trắc nghiệm phút máy Dailycare 8F Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 1.1.1 Định nghĩa bệnh tim thiếu máu cục Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành, bệnh mạch vành (và cụm từ suy vành, thiểu vành) cụm từ khác để tình trạng động mạch vành, động mạch nuôi dưỡng tim bị hẹp, cụ thể thành mạch bị thương tổn (nguyên nhân tới 90% xơ vữa động mạch) Mạch vành bị bệnh nên khơng hồn thành tốt chức chuyển máu, y học gọi suy vành thiểu vành Hậu vùng nhỏ “cục bộ” tim tương ứng (vốn nhánh mạch vành phụ trách nuôi) bị giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) tĩnh hoạt động: ta nói vùng tim bị tượng thiếu máu cục Chính TMCB vùng tim cốt lõi bệnh lý Bởi cách gọi “Bệnh tim thiếu máu cục bộ” bệnh danh WHO thức khuyến cáo [1] 1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tim thiếu máu cục 1.1.2.1 Cơn đau thắt ngực Năm 1768, William Heberden báo cáo trước Hoàng gia Anh “Một số sơ kết rối loạn ngực” tác giả đưa thuật ngữ “đau thắt ngực” [4] Năm 1809, Allan Burns lần đưa lý thuyết sinh lý bệnh đau thắt ngực nhu cầu tiêu thụ oxy tim tăng lên mà mạch vành không cung cấp đủ [15] Năm 1816, Kreysig De Berlin đưa lý thuyết sinh lý bệnh học tương tự Allan Burns ông đưa giả thuyết mạch vành co thắt trước bị tổn thương học [18] Năm 1899, Huchard tổng hợp giả thiết Allan Kreysig, ông cho rằng: ”Hẹp học co thắt mạch máu nuôi dưỡng nguyên nhân dẫn đến thiếu máu tim”, ông không công nhận chứng đau thắt ngực xảy nghỉ ngơi [17] Năm 1932, Gallavar đưa mối tương quan yếu tố hẹp mạch vành học yếu tố co thắt mạch vành [18] Năm 1959, Prinzmetal tách riêng thể đau thắt ngực đặc biệt ”đau thắt ngực biến thái” mà yếu tố co mạch vành chủ đạo, đến thập niên 70 co thắt động mạch vành thấy rõ nhờ phương pháp chụp cản quang động mạch vành Đến năm cuối kỷ 20, y học hiểu sâu sắc đau thắt ngực tách chúng thành thể đau thắt ngực khơng ổn định, từ xây dựng hướng điều trị phong phú theo sinh lý bệnh chứng đau thắt ngực [3], [29] 1.1.2.2 Nhồi máu tim (NMCT) Năm 1880, khái niệm NMCT y học giới hình thành rõ ràng với cơng trình Weigert mơ tả chi tiết biến đổi giải phẩu bệnh lý hoại tử vùng tim động mạch vành bị bít tắt đột ngột (hoặc từ từ) “Với mảng xơ vữa động mạch vành kèm thêm huyết khối thuyên tắc động mạch vành” [3] Năm 1884 đến 1986, Ernst Von Layden, Ernst Ziegler, Marie tiếp tục xác định chất giải phẩu sinh lý tiến triển theo giai đoạn NMCT Năm 1878, bệnh cảnh lâm sàng lần mơ tả rõ rệt Hammer, sau chứng minh có mặt huyết khối tắc động mạch vành thể bệnh Năm 1919, James Bryan Herrik nhận dạng ĐTĐ với sóng T đảo ngược Năm 1920, Pardee phát biến đổi đoạn ST sóng R tăng lên xuất sóng Q [3], [4] Những thập niên gần đây, với tiến vượt bậc y học có nhiều nghiên cứu phương pháp phát hiện, can thiệp điều trị hiệu BCTTMCB nhồi máu tim 1.1.3 Các nguyên nhân bệnh tim thiếu máu cục - Bệnh mạch vành Kết giải phẩu bệnh nhân tử vong cho thấy 90% xơ vữa động mạch vành, lại 10% nguyên nhân khác gây nên như: Viêm động mạch vành, bệnh đa hồng cầu, nghẽn tắc dị dạng, chấn thương động mạch vành số nguyên nhân không đáng kể khác [1] - Bệnh van tim Bệnh van động mạch chủ: hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai - Bệnh tim phì đại Hai nhóm nguyên nhân sau gây suy vành mạch vành khơng có hẹp 1.1.4 Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch thiếu máu cục tim [2] - Rối loạn mỡ máu, chủ yếu tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid tăng cholesterol tỷ trọng thấp gây xơ vữa động mạch mà hậu tim thiếu máu cục - Hút thuốc làm giảm thành phần cholesterol phân tử lượng cao, thăng cholesterol tỷ trọng cao với tỷ trọng thấp, apo A-1 apo-2, làm rối loạn mỡ máu gây tử vong sớm lứa tuổi từ 35-69 - Tăng huyết áp yếu tố nguy co thắt mạch, tổn thương thành mạch xúc tiến q trình xơ vữa động mạch có mạch vành - Bệnh tiểu đường làm tăng triglycerid giảm thành phần cholesterol phân tử lượng cao, gây xơ vữa động mạch tim thiếu máu cục - Ít vận động thể lực, lao động, làm việc môi trường tĩnh căng thẳng thần kinh, tăng stress tâm lý - Béo phì nguy bệnh mạch vành tim làm tăng thành phần mỡ máu cholesterol tỷ trọng thấp Ngoài béo bệu cịn có liên quan mật thiết đến tăng huyết áp đái tháo đường 1.1.5 Cơ chế tình trạng thiếu máu tim Xuất có thăng cung cấp oxy nhu cầu oxy tim - Cơ chế: hậu quả: + Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát ) gắng sức gia tăng tiêu thụ oxy tim thực qua gia tăng tần số tim, huyết áp tâm thu co bóp tim Trong trường hợp hẹp động mạch vành có ý nghĩa 70% đường kính động mạch vành, lưu lượng vành khơng thể gia tăng thích ứng song song với gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT [1], [17] + Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứng với co thắt mạch vành mà khơng có tổn thương mạch máu, xảy động mạch vành bị hẹp từ trước [18] - Hậu thiếu máu tim: Cơn đau thắt ngực xảy nhu cầu oxy tim vượt khả chu cấp hệ thống mạch máu Đau biểu trực tiếp thiếu máu cục tim tích lũy chất chuyển hóa thiếu oxy Một tim thiếu máu cục pH giảm xoang vành, tế bào, tăng sản xuất lactat, xuất bất thường ĐTĐ, chức thất xấu Các yếu tố xác định tiêu thụ oxy tim nhịp tim, co bóp tim, áp lực tâm thu Khi có tăng nhiều yếu tố nói cộng với tình trạng lưu lượng vành giảm tạo đau thắt ngực [3], [6] + Về biến dưỡng: tiết lactat + Về huyết động: rối loạn thư giãn, giảm độ co dãn thất sau giảm co bóp + Về ĐTĐ: xuất rối loạn tái cực + Về lâm sàng: xuất đau thắt ngực 1.1.6 Các phương pháp phát bệnh tim thiếu máu cục 1.1.6.1 Lâm sàng - Triệu chứng Là đau thắt ngực với đặc điểm sau + Vị trí: Sau xương ức + Hướng lan: Xuống mặt cánh tay, ngón tay trái, nhiên lan lên vai sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ + Tính chất đau: Có thể mơ hồ có chẹn ngực, co thắt có vật đè nặng đè ép lên ngực Lưu ý người bệnh mơ tả điểm đau xác vùng mỏm tim, đau nhói nóng thống qua thường đau thắt ngực suy vành + Thời gian: Đau ngắn kéo dài không vài phút Đau thường khởi phát sau gắng sức, giảm nghỉ ngơi dùng thuốc giãn vành Lạnh yếu tố dễ gây khởi phát đau [1], [3], [19], [21] - Triệu chứng thực thể Trong chẳng có nhiên có tăng tần số tim trị số huyết áp, nghe có thổi tâm thu cuối tâm thu loạn chức nhú thiếu máu cục 1.1.6.2 Điện tâm đồ Ghi đau ngực có ích qua cho thấy biến đổi xảy thiếu máu cục tim: ST chênh xuống điển hình, ngồi đơi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp thất ngoại tâm thu thất Ngoài người bệnh nghỉ ngơi ĐTĐ thấy bình thường 30% người bệnh có đau thắt ngực điển hình [3], [15] 1.1.6.3 Điện tim gắng sức Giúp chẩn đoán sớm, dự phòng theo dõi điều trị - Kỹ thuật: Dùng xe đạp lực kế hay thảm lăn, tăng dần công 30W xe đạp dùng biểu đồ Bruce thảm lăn Cần có chuyên viên theo dõi ĐTĐ huyết áp liên tục tiến hành Độ nhạy phương pháp 60% độ đặc hiệu 80% phát mạch vành Tỷ lệ tử vong 0,01% [1], [3] - Chỉ định: + Chẩn đoán đau thắt ngực ổn định hay đau thắt ngực khơng điển hình + Xét nghiệm người trẻ có nhiều nguy cơ, xét nghiệm bị bệnh mạch vành ổn định có hay khơng điều trị + Đánh giá hiệu điều trị TMCT + Đánh giá kết phẩu thuật mạch vành hay sau nong mạch vành, bilan sau NMCT vào ngày thứ 10-15 + Đánh giá chức số bệnh van tim (trừ hẹp van ĐMC) + Đánh giá chức suy tim bù - Tiêu chuẩn đánh giá: ST chênh xuống nằm ngang > 1mm xuống >0.08mm sau phức hợp QRS, ST chênh lên (hiếm gặp), thời gian gắng sức, công tối đa đạt được, xuất ĐTĐ điển hình, ĐTĐ biển đổi hay sau trắc nghiệm gắng sức, huyết áp tần số tim, mức đạt tần số tim theo lý thuyết, xuất loạn nhịp làm trắc nghiệm và/hoặc có dấu suy tim trái [3], [4] Kết trắc nghiệm gắng sức gắn liền với tuổi giới người bệnh (khó kết luận phụ nữ 20% người 90% hình ảnh tốt [7], [19] 1.1.6.6 Chụp mạch vành Bơm chất cản quang chụp toàn hệ mạch vành buồng thất Đối với hệ mạch vành có giá trị đánh giá mức độ, vị trí tổn thương mạch vành tình trạng tưới máu, phân bố mạch máu calci hóa, bất thường bẩm sinh, buồng thất nhằm phân tích co bóp phần, chức thất trái, số tống máu hở thiếu máu tim Chụp động mạch vành phương tiện định dùng để đánh giá độ nặng bệnh mạch vành dùng để chẩn đốn phương tiện thăm dị khác khơng cho phép xác định suy vành Có thể nói chụp mạch vành xét nghiệm khơng thể thiếu bệnh lý mạch vành đặc biệt cần thiết phải can thiệp ngoại khoa, kỹ thuật tốn đòi hỏi chuyên viên [10], [22], [37] 10 1.1.6.7 Chụp cộng hưởng từ ( MRI - Magnetic Resonance Imaging ) MRI nằm số phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại áp dụng tim mạch MRI cung cấp đánh giá chi tiết chức thất vùng phương pháp lưới từ cho phép phân tích 1-2-3 chiều động học tim bệnh mạch vành MRI có khả chẩn đốn TMCT cục nhiều cách khác nhau, ghi hình bất thường vận động thành tăng độ dày co bóp tim lúc nghỉ lúc gắng sức, ghi hình vi tuần hồn tim diện vùng thiếu tưới máu, đo lưu lượng vành lưu lượng dự trữ [10] 1.1.6.8 Đồng vị phóng xạ Xét nghiệm đồng vị phóng xạ có giá trị chẩn đốn bổ sung cho nghiệm pháp gắng sức Nó cho phép tiếp cận định vị vùng tim bị TMCT cục Tuy nhiên, xét nghiệm đồng vị phóng xạ tốn nhiều so với xét nghiệm khác, cần phải cân nhắc trước định [20], [33] 1.2 TỔNG QUAN VỀ TRẮC NGHIỆM ĐI BỘ PHÚT 1.2.1 Định nghĩa trắc nghiệm phút TNĐB6P trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức cách khách quan cách đo lường quãng đường khoảng thời gian phút người thực trắc nghiệm 1.2.2 Ưu điểm trắc nghiệm phút So sánh TNĐB6P với trắc nghiệm với TNĐB6P khuyến cáo bệnh nhân xa tốt thời gian phút phương pháp lại thúc bệnh nhân đến giới hạn cuối theo tiếng bíp phát từ máy cassette TNĐB6P tự bệnh nhân thực tùy theo khả cá nhân, có đau ngực hạn chế khác bệnh lý TNĐB6P liên quan nhiều với tiêu thụ oxygen tương tự trắc nghiệm tim phổi thực khác hẳn trắc nghiệm [11], [36] 30 r = 0.612 (p