TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI ðÀM TRỌNG NGHĨA NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số : 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: Ts. Lê Minh Kỳ HÀ NỘI 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI ðÀM TRỌNG NGHĨA NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2009 Lời cảm ơn! Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, ñến nay tôi ñã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình ñào tạo cao học. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - ðảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau ñại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ñại học Y Hà nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn. - ðảng uỷ, Ban giám ñốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện. - ðảng uỷ, Ban giám ñốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội ñã quan tâm tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ts. Nguyễn ðình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy ñã tận tâm dạy dỗ, ñóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình thực hiện luận văn này. - PGS.Ts. Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập. - Ts. Lê Minh Kỳ - Thầy ñã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa học và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện ñề tài. - PGS.Ts. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm bộ môn ung thư. Thầy ñã cho tôi những ý kiến quí báu ñể hoàn thành luận văn. - Ts. Phạm Tuấn Cảnh - Thầy ñã ñóng góp nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành tốt luận văn này. - Ts. Luơng Minh Hương - Cô ñã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn - Ts. Phạm Trần Anh, Ts. Tống Xuân Thắng, Ths. Nguyễn Tiến Hùng, Ths. Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng ñã cho nhiều ý kiến ñóng góp ñể tôi hoàn thành tốt luận văn này. - Ts. Trần ðăng Khoa – Giám ñốc bệnh viện U Bướu Hà Nội ñã quan tâm tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học. Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã trực tiếp dìu dắt tôi từng bước trên con ñường thực hành chuyên môn và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị ñi trước, các bạn bè ñồng nghiệp ñã luôn sát cánh ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Xin ñược cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc ñã giúp ñỡ, cộng tác ñể tôi hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia ñình ñã luôn cổ vũ, ñộng viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu ñể ñạt ñược kết quả ngày hôm nay. Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009. ðàm Trọng Nghĩa LỜI CAM ðOAN “ Tôi xin cam kết ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”. Tác giả ðàm Trọng Nghĩa Chữ viết tắt CT Chụp cắt lớp vi tính NVHC Nạo vét hạch cổ - 1 - ðẶT VẤN ðỀ Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp. Ở Việt Nam, u u n n g g t t h h ư ư t t h h a a n n h h q q u u ả ả n n ñ ñ ứ ứ n n g g h h à à n n g g t t h h ứ ứ h h a a i i t t r r o o n n g g c c á á c c u u n n g g t t h h ư ư v v ù ù n n g g ñ ñ ầ ầ u u c c ổ ổ s s a a u u u u n n g g t t h h ư ư v v ò ò m m h h ọ ọ n n g g [ [ 1 1 0 0 ] ] . . T Tuổi hay gặp từ 45 ñến 65, ñặc biệt là 60 tuổi [7]. Bệnh gặp cả hai giới, nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả. Ở Việt Nam, nam giới chiếm ña số với tỷ lệ trên 90% [2]. Bệnh nhân thường không chú ý ñến các triệu chứng sớm của bệnh, nên thường ñến khám ở giai ñoạn muộn (T3, T4) với tỷ lệ 80% [1]. Nhiều khi bệnh nhân ñến khám ñã có di căn hạch. Trong ñó hạch cổ sờ thấy ñược chiếm từ 20% - 65% [6]. Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn ñoán và tiên lượng ung thư vùng ñầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh ñã không còn ở giai ñoạn sớm. ðặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích thước lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu. Vị trí di hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị trí càng thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch di căn thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm sàng và tiến hành một số xét nghiệm cần thiết ñể phát hiện sớm khối u cũng như các hạch di căn có giá trị rất cao trong việc ñiều trị bệnh [11]. Ung thư thanh quản ñòi hỏi chiến lược ñiều trị gồm nhiều biện pháp khác nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật. Nạo vét hạch cổ ñã ñược nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. ðã có nhiều phương pháp nạo vét hạch cổ. Trước ñây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét hạch cổ tiệt căn kinh ñiển. Phương pháp này có ưu ñiểm là lấy bỏ triệt ñể các hạch di căn từ nhóm I ñến nhóm V cùng với cơ ức ñòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược ñiểm - 2 - làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23]. Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mới trong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, rò ống ngực, biến chứng thần kinh Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tình trạng bệnh và chi phí ñiều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thể dẫn ñến tử vong. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ ñang ngày càng ñược thực hiện rộng rãi. ðặc biệt là các phương pháp nạo vét hạch cổ chức năng, nạo vét chọn lọc. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ an toàn, tránh ñược các biến chứng, di chứng là một mối quan tâm lớn của các phẫu thuật viên. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam ñã nghiên cứu về ung thư thanh quản. Tuy nhiên việc ñánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch cổ trong ung thư thanh quản thì chưa có một nghiên cứu nào ñề cập ñến ñầy ñủ. Xuất phát từ thực tiễn ñó chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài “Nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản. 2. ðối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu thuật ñể rút kinh nghiệm ñiều trị, theo dõi, ñánh giá bệnh. - 3 - Chương I TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG ðIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN 1.1.1. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản trên thế giới - Năm 1906, lần ñầu tiên việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối ñược Crile mô tả [36]. - Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin ñã thành công trong việc lấy bỏ thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm cả khối ñể ñảm bảo lấy bỏ toàn bộ hệ bạch huyết vùng cổ. Phương pháp này ñược gọi là nạo vét hạch cổ tiệt căn [36]. - Năm 1963, Suarez ñưa ra kỹ thuật chỉ lấy bỏ mô liên kết ở vùng cổ trong phẫu thuật NVHC, bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm và tuyến dưới hàm. Năm 1967, kỹ thuật này ñược Miodonski và Bocca phát triển thành nạo vét chức năng (Tức là lấy tất cả các nhóm hạch nhưng giữ lại XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm) [57]. - Năm 1989, Medina ñưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn lọc và nạo vét mở rộng [71]. - Năm 1991, Robin và cộng sự ñã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” ñể phân biệt những bệnh nhân ñược bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch [63]. - Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật ñầu cổ Mỹ ñã chính thức thống nhất các thuật ngữ NVHC. ðến nay NVHC ñã ñược áp dụng ở nhiều trung tâm ung thư ñầu cổ [83]. - 4 - 1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản tại Việt Nam - Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu ñánh giá ñặc ñiểm lâm sàng và giai ñoạn của bệnh [22]. - Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [27]. - Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả ñiều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11]. - Năm 2003, ðặng Thị Xuân nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh siêu âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [29]. - Năm 2004, Phạm Thắng nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thương thần kinh XI của NVHC tiệt căn ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng [20]. - Năm 2005, Nguyễn ðình Phúc và cộng sự ñánh giá hình thái lâm sàng và kết quả ñiều trị phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng tại khoa B1 - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [17]. - Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT, mô bệnh học hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [25]. 1.2. GIẢI PHẪU 1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan ñến nạo vét hạch Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng trong phẫu thuật ñầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất cần thiết ñối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28]. Cổ là vùng nối liền ñầu với thân mình, cửa ngõ của ñường thở và ñường ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh, thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày ñặc, tuyến giáp, tuyến cận giáp [14]. [...]... lâm sàng [83] Ung thư thư ng thanh môn: - Tx : Không th ñánh giá ñư c kh i u nguyên phát - Tis: Ung thư t i ch - T1: Kh i u gi i h n m t v trí c a thư ng thanh môn v i di ñ ng c a dây thanh bình thư ng - T2: Kh i u lan tràn ra hơn m t v trí c a thư ng thanh môn ho c ngoài thư ng thanh môn như ñáy lư i, h lư i thanh thi t v i di ñ ng dây thanh bình thư ng - 26 - - T3: Kh i u gi i h n thanh qu n nhưng... Các ung thư thư ng và h thanh môn kèm No ho c N1 - N o vét h ch ti t căn, ho c ti t căn c i biên ch y u ñư c th c hi n giai ño n T3&T4 và ch ñ nh trong trư ng h p các h ch dính vào các cơ quan lân c n - NVHC 2 bên ñư c ch ñ nh trong các t n thư ng: + T n thư ng lan r ng c hai bên dây thanh Ho c có t n thư ng mép trư c dây thanh + B nh nhân có t n thư ng lan v phía mép trư c và xu ng h thanh môn + Các. .. ng h p: - Ung thư h thanh môn: ung thư khí-th c qu n - Ung thư vùng thanh môn lan xu ng h thanh môn d N o vét h ch c m r ng Là các lo i NVHC ti t căn kèm theo l y b các nhóm h ch khác như: nhóm khí qu n, nhóm khoang sau h ng và bên h ng, nhóm trung th t, nhóm h ch nách ho c c u trúc ngoài h ch (m ch máu, th n kinh ho c cơ); ho c tuy n dư i hàm, tuy n giáp - 22 - Ch ñ nh: Các vùng d tính n o vét m r... gi i h n thanh qu n v i s phát tri n lên trên ho c xu ng dư i thanh môn, và gi m di ñ ng c a dây thanh - T3: Kh i u gi i h n thanh qu n v i s c ñ nh m t ho c hai dây thanh - T4: Kh i u lan tràn ra s n giáp ho c lan ra c u trúc ngoài thanh qu n Ung thư h thanh môn: - Tis: Ung thư t i ch - T1: Kh i u gi i h n - T2: Kh i u gi i h n h thanh môn thanh qu n v i s phát tri n lên m t ho c hai dây thanh, di... nh dây thanh ho c có d u hi u lan tràn vào các vùng như sau nh n ph u - T4: Kh i u lan ñ n s n giáp ho c lan ra c u trúc ngoài thanh qu n như các mô c a c , tuy n giáp ho c th c qu n Ung thư thanh môn: - Tis: Ung thư t i ch - T1: Kh i u gi i h n dây thanh, có th xâm l n mép trư c ho c sau v i di ñ ng dây thanh bình thư ng: +T1a: Kh i u gi i h n m t dây thanh +T1b: Kh i u lan tràn ra hai dây thanh -... * Các lo i n o vét h ch c - N o vét h ch ch n l c: ñư c dùng trong các trư ng h p h ch No trên các kh i u t dây thanh T2; T3 Trong ñó n o vét m t bên khi kh i u khu trú m t bên chưa lan qua mép trư c Trư ng h p u lan sang bên ñ i di n c n ñư c n o vét h ch hai bên - N o vét h ch ch c năng hai bên ñư c ch ñ nh trong các trư ng h p: + H ch No trên u dây thanh T4 + U vùng thanh môn kèm di căn h ch + Các. .. huy t thư ng thanh môn: Có nhi u m ch b ch huy t l n, ñ c bi t r t phong phú vùng rìa thanh qu n (Margelle), băng thanh th t và bu ng thanh th t Morgagni Chúng t o thành 4- 6 h ch phía trên c a n p ph u thanh thi t r i theo bó m ch thanh qu n trên xuyên qua màng giáp móng (98%) ñ vào nhóm II và nhóm III [86] Do có s d n lưu ñ i bên nên ung thư vùng này ph i n o vét h ch hai bên * H b ch huy t dây thanh: ... ng dây thanh bình thư ng ho c gi m - T3: Kh i u gi i h n thanh qu n, v i s c ñ nh m t ho c hai dây thanh -T4: Kh i u phá hu s n nh n, s n giáp ho c phát tri n ra ngoài thanh qu n như khí qu n, mô m m vùng c 1.5 CH ð NH PH U THU T N O VÉT H CH C * Ch ñ nh n o vét h ch c theo giai ño n T c a u [35] - Kh i u thanh môn T1 (gi i h n t i ch và di ñ ng dây thanh bình thư ng): không c n NVHC - Kh i u thanh. .. hai bên * H b ch huy t dây thanh: B dây thanh h b ch huy t kém phát tri n, vì v y ung thư dây thanh t l ch a kh i cao và ít di căn h ch Tuy nhiên khi t n thư ng lan t i mép trư c thì h ch trư c thanh qu n (h ch Delphille) có nguy cơ b xâm nh p t bào ung thư * H b ch huy t h thanh môn: G m 3 ñư ng d n lưu: + ðư ng phía trư c: d n lưu hơn 50% b ch huy t c a h thanh môn ði qua màng giáp nh n ñ vào h ch... o vét h ch c ti t căn c i biên týp III [72]- n o vét h ch c ch c năng Còn g i là “NVHC ch c năng“ Thư ng ñư c áp d ng [17] Ch ñ nh trong các trư ng h p: ung thư ñư ng khí - th c qu n v i phân lo i h ch c No ho c N1 (v i h ch di ñ ng và ñư ng kính h ch < 3cm) [63], [65] c N o vét h ch c ch n l c Là phương pháp ph u thu t n o vét có gi l i b t c nhóm h ch nào • N o vét h ch c trên cơ vai móng: n o vét . thanh quản với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản. 2. ðối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu thuật. viên. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam ñã nghiên cứu về ung thư thanh quản. Tuy nhiên việc ñánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch cổ trong ung thư thanh quản thì. chưa có một nghiên cứu nào ñề cập ñến ñầy ñủ. Xuất phát từ thực tiễn ñó chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài Nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản với