Bệnh học phụ khoa - Thai trứng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Thai trứng hay bệnh gai nhau nước (Hydatidiform mole) là một bệnh do sự phát triển bất thường của các gai nhau. Nguyên bào nuôi hay dưỡng bào phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai nhau cùng các mạch máu không phát triển kịp, các gai nhau không còn tổ chức liên kết và không còn mạch máu trở thành các bọc nước có đường kính từ vài ly đến vài ba phân Dịch tể học: Xuất độ của thai trứng luôn thay đổi tuỳ theo vùng: Châu Âu 1/2000, Philippin 1/200, Việt Nam 1/500, ở bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương tỷ lệ này cao hơn khoãng 1/100 Thai trứng có thể biến thành ung thư nguyên bào nuôi (chorio carcinoma), thai trứng còn có dạng xâm lấn tại chổ 1.2. Yếu tố thuận lợi Nguyên nhân của thai trứng chưa được xác định rõ ràng. Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của thai trứng là: 1.2.1. Điều kiện sống thấp thiếu dinh dưỡng chủ yếu là thiếu đạm 1.2.2. Thai trứng hay gặp ở những sản phụ lớn tuổi 1.2.3. Sản phụ sinh nhiều lần 1.2.4. Bất thường về nhiểm sắc thể: Đa số các ý kiến cho rằng các tế bào nuôi trong thai trứng thường có 4n nhiểm sắc thể 1.2.5. Suy giảm miễn dịch: Người ta đã tìm thấy trong 40% các trường hợp thai trứng có tế bào nuôi chui vào mạch máu thường xẩy ra ở tuần lễ 18 nhưng nhờ sức đề kháng miễn dịch của cơ thể người mẹ mà các tế bào này không còn sự tồn tại và phát triển. Trong trường hợp cơ thể không đủ sức sinh kháng thể đề kháng lại sự phát triển của các gai nhau và của các tế bào nuôi thì thai trứng xuất hiện. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Cơ năng - Trể kinh: Phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, kinh nguyệt đều trể kinh trên 10 ngày trở lên - Rong huyết: Là triệu chứng trung thành nhất xảy ra sau khi trể kinh một vài tuần. Máu chảy ra có thể ít hoặc nhiều, thường là máu bầm đen, loãng ra kéo dài - Nghén nặng: Triệu chứng nghén thường nặng hơn các lần có thai bình thường - Bụng to nhanh: Sản phụ cảm thấy bụng to nhanh hơn so với ngày trể kinh. - Không thấy thai máy: Bụng lớn nhanh nhưng không thấy thai máy 2.2. Thực thể - Toàn thân: Toàn thân xanh xao thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác - Thăm khám và đo chiều cao tử cung to hơn tuổi thai - Sờ nắn bụng không có phần thai - Nghe không có tiếng tim thai - Có thể có nang hoàng tuyến một hoặc hai bên - Có thể có tình trạng cường giáp với tuyến giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm rịn nhiều mồ hôi và run tay 2.3. Cận lâm sàng 2.3.1. Siêu âm: Doppler không nghe được tim thai. Siêu âm không thấy hình ảnh phôi thai mà chỉ thấy lốm đốm như hình ảnh bảo tuyết 2.3.2. X quang tử cung không chuẩn bị ở bệnh nhân bề cao tử cung trên 14cm không thấy hình ảnh xương thai nhi. Chụp x quang có cản quang sau khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung chụp thấy hình ảnh tổ ong. 2.3.3. HCG (Human chorionic gonadotropin) tăng cao trong thai trứng, thường là trên 500.000 đơn vị quốc tế trong 24 giờ 2.3.4. HPL (Human placental lactogen) thấp trong thai trứng 2.3.5. Estrogen trong nước tiểu dưới dạng estriol thấp do không có sự biến đổi estradiol ra estriol xẩy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi 2.4. Chẩn đoán phân biệt - Doạ sẩy thai: - GEU - Thai chết lưu - Nghén nặng trong thai thường - U xơ TC to xuất huyết - Bệnh thận - Thai to - Thai đôi 3. Tiến triển và biến chứng 3.1. Tiến triển 3.1.1. Sẩy tự nhiên: Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, thường sẩy tự nhiên vào tuần lễ thứ 16 -18, thường sẩy làm nhiều đợt, sẩy không trọn và khi sẩy thường chảy nhiều máu 3.1.2. Sau hút nạo: - Tiến triển tốt sau nạo trong khoảng 80% - 90% các trường hợp. Hết ra máu, tử cung thu hồi nhanh trong vòng 5 - 6 ngày, nang hoàng tuyến nếu có sẽ thu nhỏ rồi biến mất, HCG giảm nhanh và trở về bình thường trong vòng 30 - 60 ngày sau khi được nạo hút - Tiến triển xấu sau nạo là nhiễm khuẩn nội mạc tử cung gây xuất huyết. Trở thành thai trứng xâm lấn xuyên thủng tử cung gây xuất huyết nội. 3.2. Biến chứng 3.2.1. Nhiểm khuẩn: Bệnh nhân sốt cao, thể trạng suy kiệt, mệt mỏi da xanh thiếu máu. Ra máu âm đạo kéo dàI có khi băng huyết ồ ạt. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung hở, tử cung to mềm ấn đau lắc tử cumg ra đau rất nhiều. Sản dịch mùi hôi màu sậm có mủ. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao Siêu âm tử cung khích thước to, lòng tử cung có khối echo không đồng nhất 3.2.2. Biến thành thai trứng xâm lấn: Bệnh nhân thể trạng suy kiệt, đột nhiên có dấu hiệu choáng mất máu, da xanh niêm nhợt nhạt chân tay lạnh vả mồi hôi Khám bụng có dấu hiệu phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Khám âm đạo khó xác định tử cung, cảm giác bồng bềnh trong nước, cùng đồ đầy ấn đau chói. HCG có thể cao hoặc thấp. Siêu âm thấy echo không đồng nhất ở thành cơ tử cung hình ảnh tổ chim, có dịch cùng đồ và trong ổ bụng gầm gan lách. 3.2.3. Biến thành K tế bào nuôi: Tổng trạng xanh xao, mệt mỏi, rong huyết kéo dài. Đôi khi có dấu hiệu của di căn đến một số cơ quan Di căn phổi như ho ra máu, đau tức ngực. Di căn não biểu hiện đau dầu mờ mắt, chóng mặt đôi khi có liệt nữa người. Di căn gan gây suy gan. Di căn âm đạo thấy có khối nổi lên ở âm đạo có thể vở gây xuất huyết ồ ạt 3.2.4. Thai trứng tái phát: Bệnh nhân mất kinh có thai lại nhưng biến thành thai trứng. Nhưng bệnh cảnh lâm sàng và diễn biến sẽ nặng nề hơn lần này. 4. Điều trị: 4.1. Nạo hút trứng: Trong trường hợp chẩn đoán là thai trứng nếu có dấu hiệu doạ sẩy thì phải chủ động hút nạo trứng ngay tránh sẩy tự nhiên sẽ ra nhiều máu. Nếu đang sẩy thì cũng phải nạo ngay để cầm máu. Trong lần nạo đầu tiên phải rất cẩn thận tránh làm thủng tử cung và phải chủ động hạn chế chảy máu. Khi nạo phải truyền oxytocin tĩnh mạch, gởi giải phẩu bệnh lý chất nạo 4.2. Chuyển tuyến trên nếu chưa xẩy: Khi đã chẩn đoán là thai trứng thì nên chuyển lên tuyến trên có đủ điều kiện nạo thai trứng, phẩu thuật, hoá trị liệu 4.3. Theo dõi: Cho dù hút nạo trứng hay cắt tử cung sau đó bệnh nhân phải được theo dõi. Trong thời gian theo dõi không nên có thai vì có thể nhầm lẫn giữa thai thường và ung thư nguyên bào nuôi. Những tuyến cơ sở nên có lịch để theo dõi tất cả những bệnh nhân sau nạo thai trứng tại tuyến của mình quản lý để phát hiện sớm những bất thường, những nguy cơ cao. - Khám âm đạo: Quan sát ngoài âm hộ các mép của môi lớn, môi bé tìm các khối u, nhân di căn. Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo, cổ tử cung tìm nhân di căn. Nhân di căn là một khối màu tím. Tìm triệu chứng xuất huyết, đánh giá sự co hồi tử cung, tiến triển của nang hoàng tuyến - HCG định tính nếu dương tính phải gửi lên tuyến trên để định lượng. Nếu HCG tăng cao phải chuyển bệnh nhân đến nơi có cơ sở chụp x quang phổi tìm nhân di căn lam các xét nghiệm chức năng gan, thận. Ba tháng đầu mỗi nữa tháng định lượng HCG/lần Sáu tháng kết tiếp mỗi tháng định lượng HCG/lần Trong năm kế tiếp định lượng hai tháng/lần - Thời gian theo dõi ít nhất 12 - 18 tháng - Dùng biện pháp ngừa thai bằng bao cao su hay uống thuốc ngừa thai - Dự phòng: Tuyên truyền, giáo dục cho tất cả phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ không nên đẻ muộn khi đã lớn tuổi. Ăn uống đầy đủ đảm bảo chất dinh dưỡng khi có thai, không kiêng kem quá. Phải đến khám thai và theo dõi sự phát triển của thai, phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường để có biện pháp xử trí kịp thời. . 2.4. Chẩn đoán phân biệt - Doạ sẩy thai: - GEU - Thai chết lưu - Nghén nặng trong thai thường - U xơ TC to xuất huyết - Bệnh thận - Thai to - Thai đôi 3. Tiến triển và biến chứng 3.1 Bệnh học phụ khoa - Thai trứng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Thai trứng hay bệnh gai nhau nước (Hydatidiform mole) là một bệnh do sự phát triển bất thường. ạt 3.2.4. Thai trứng tái phát: Bệnh nhân mất kinh có thai lại nhưng biến thành thai trứng. Nhưng bệnh cảnh lâm sàng và diễn biến sẽ nặng nề hơn lần này. 4. Điều trị: 4.1. Nạo hút trứng: Trong