Hội chứng ruột kích thích. I- DẪN NHẬP :  Định nghĩa của Manning năm 1978 .  Tiêu chuẩn Rome II : 1- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn với Đau bụng hoặc khó chịu ở bụng hiện diện ít nhất 12 tuần trong 12 tháng qua , không cần phải liên tục : * Đau giảm sau đi cầu . * Đau kèm thay đổi số lần đi cầu . * Đau kèm thay đổi độ cứng , lõng của phân 2- Các triệu chứng dưới đây càng hiện diện nhiều càng củng cố thêm chẩn đoán : * Số lần đi cầu bất thường ( > 3lần/ngày hoặc < 3lần/tuần ) . * Phân bất thường ( cứng/phân dê hoặc nhão/lõng ) trên 3/4 lượng phân . * Đi cầu bất thường ( mắc rặn , mót đi cầu , cảm giác đi cầu không trọn vẹn ) trong hơn 25% lần đi cầu . * Đi cầu có đàm nhày . * Bụng căng chướng trên 25% thời gian . II-DỊCH TỄ VÀ SINH BỊNH HỌC CỦA HCĐTKT: 1- Dịch tễ học : * Tỉ lệ cao ở châu Âu và Bắc Mỹ : Mỹ 11 – 20% ; Pháp 13% , Anh 9,5 – 22% ; Thuỵ Điển 12,5% . Tỉ lệ thay đổi ở châu Á Nhật 25% ; Iran 3,4% . * Thường gặp ở nữ hơn nam và ở lứa tuổi 20 – 50tuổi . 2- Sinh bịnh học : 2.1- Rối loạn vận động ống tiêu hoá : * Tăng nhu động và co thắt của ruột non ; RL vận động đại tràng có thể tăng hoặc giảm . * RL vận động còn do RL ngưỡng thụ cảm với tình trạng nhiễm , dị ứng với muối mật , với các acid béo chuỗi ngắn . * RL nhạy cảm của bóng trực tràng làm thay đổi vận chuyển ruột gây tiêu chảy hoặc táo bón . 2.2- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của ống tiêu hoá : * Bơm căng bóng trực tràng sẽ gây đau và gây mắc đi cầu . Ngưỡng này ở bịnh nhân HCĐTKT thấp hơn so với người bình thường . * Ngưỡng nhạy cảm thay đổi với cách bơm căng bóng trực tràng . * Sự thay đổi ngưỡng nhạy cảm còn chịu tác động của acid béo chuổi ngắn , acid mật . 2.3- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của hệ TKTƯ : * Các rối loạn về tính khí như tình trạng lo âu , trầm cảm , hoặc cảm giác bịnh tật . * RL chức năng hệ TKTƯ : đáp ứng bất thường với kích thích các tạng , tình trạng quá tỉnh thức hoặc có rối loạn giấc ngủ . 2.4- Thay đổi về tâm lý và tâm thần kinh : * Bịnh nhân HCĐTKT đến khám do (1) Các triệu chứng nặng (2) Các triệu chứng nhẹ nhưng bịnh nhân sợ bịnh nặng và (3 ) Các triệu chứng nhẹ nhưng bịnh nhân có cảm giác bịnh tật . *Các thay đổi về tâm lý thần kinh được phản ánh qua phản ứng với thông tin không có bịnh thực thể : (1) Hết lo âu và hết các triệu chứng , (2) Hết lo âu nhưng vẫn còn triệu chứng và (3) Bịnh nhân không tin và vẫn nghĩ rằng mình có bịnh và tìm đến một cơ sở điều trị khác ! * Bịnh nhân HCĐTKT luôn có tỉ lệ cao các biểu hiện RL tâm thần kinh như Suy nhược thần kinh , Trầm cảm , Tâm thần phân liệt , Hysterie . 2.5- Tình trạng dị ứng hoặc không dung nạp thức ăn : # 2% người lớn . Dị ứng thức ăn xảy ra sớm sau ăn , không dung nạp thức ăn xuất hiện muộn hơn và thường không xác định được nguyên nhân do tâm lý , do thần kinh thực vật , do đáp ứng miễn dịch hay do các tác nhân lý hoá 2.6- Tình trạng sau bịnh nhiễm : * McKendrick và Read (1994) , Neal (1997) 24 – 32% bịnh nhân viêm dạ dày – ruột cấp có các biểu hiện của HCĐTKT 3 tháng sau nhiễm . Thường gặp ở nữ , thời gian nhiễm kéo dài , và ở người có vấn đề về tâm thần kinh . III- TRIỆU CHỨNG : 1- Lâm sàng : 1.1- Đau bụng và khó chịu ở bụng : * Âm ỉ hoặc đau dữ dội như quăn thắt , hay cảm giác bụng nặng như có bầu gần ngày sinh . * Đau dọc khung đại tràng ,thường đau nhiều ở HCTr . * Cảm giác đau hoặc khó chịu thường giống nhau ở những lần xuất hiện . Nếu có thay đổi kiểu đau , phải lưu ý một bịnh thực thể khác mới xuất hiện . 1.2- Tiêu chảy : * Ít gặp hơn thể táo bón nhưng gây phiền toái cho bịnh nhân nhiều hơn . * 12 tiêu chuẩn đánh giá của Geraedt (1987) để phân biệt với tiêu chảy do bịnh thực thể gồm: (1) Triệu chứng mới xuất hiện < 24giờ , (2) Tiêu chảy liên tục , (3) Tiêu chảy ban đêm , (4) Tiêu chảy xuất hiện đột ngột , (5) Sụt 5kg hay hơn , (6) Tốc độ lắng máu tăng , (7) Hb giảm , (8) Albumin máu giảm , (9) Test nước tiểu dương tính với các thuốc nhuận trường ,(10) lượng phân trung bình > 225gr/ngày trong 4 ngày liên tiếp , (11) Sinh thiết tá tràng có bịnh lý và (12) Nội soi đại tràng sigma có tổn thương. 1.3- Táo bón : * Tiêu < 3 lần/tuần hoặc bịnh nhân đi cầu ít hơn lệ thường hay có thay đổi độ rắn của phân . * Chủ yếu do vận chuyển ruột chậm lại . 1.4- Rối loạn thói quen đi cầu : * Với táo bón xen kẽ tiêu chảy . 1.5- Chướng bụng : * Do kém tiêu hoá hoặc kém hấp thu hoặc do tăng hoạt động của các khuẩn ở đại tràng . 1.6- Tiêu nhày : * Gặp ở bịnh nhân táo bón > tiêu chảy . * Có liên quan đến việc xử dụng thuốc nhuận trường hay HCĐTKT sau nhiễm . 1.7- Cảm giác đi cầu không trọn vẹn : * Do rối loạn cảm thụ của bịnh nhân . Nếu kéo dài cần thăm dò thêm để loại trừ 1 bịnh thực thể hay nguyên nhân thuộc chức năng ( sa trực tràng , túi phình trực tràng ) 1.8- Biểu hiện ngoài tiêu hoá : * Mệt mỏi , nhức đầu , chán ăn , trầm cảm , đau lưng , đau khi giao hợp , tiểu khó , nhức đầu đông ( migrain ) . IV- CHẨN ĐOÁN : 1- Chẩn đoán xác định : * Chẩn đoán loại trừ các bịnh thực thể của đại tràng . Cần cân nhắc các triệu chứng để quyết định mức độ thăm dò . * Các chỉ dẩn gợi ý HCĐTKT : bịnh nhân trẻ , triệu chứng có vẻ điển hình , khám lâm sàng không phát hiện bất thường , các thăm dò sơ bộ bình thường , và đáp ứng thuận lợi với điều trị bước đầu . * Các dấu hiệu báo động : lớn tuổi , sụt cân , thiếu máu , tiêu phân đen cần thăm dò tích cực . *Các bước chẩn đoán HCĐTKT : (1) Khai thác bịnh sử , (2) Khám lâm sàng , (3) Đếm các tế bào máu , (4) Vận tốc lắng máu , (5) Ion đồ , (6) Tìm máu ẩn trong phân , (7) Xquang hoặc Nội soi đại tràng , (8) Siêu âm bụng . Qua thăm khám lâm sàng , có 3 tình huống : 1- Không có nghi ngờ trong chẩn đoán HCĐTKT : Không khảo sát thêm . 2- Hơi nghi ngờ trong chẩn đoán : Thăm dò tối thiểu xét nghiệm huyết học , phân . 3- Nghi ngờ nhiều trong chẩn đoán : Khảo sát Xquang và/hoặc nội soi khung đại tràng . 2- Chẩn đoán gián biệt : 2.1- Đau bụng : * Cơn đau quặn mật (sỏi túi mật/HCĐTKT) . * Đau do nguyên nhân phụ khoa . * Chứng khó tiêu chức năng có triệu chứng chồng lắp với HCĐTKT khoảng 30% . Nội soi DD-TT khi có các yếu tố báo động . 2.2- Táo bón : * Các nguyên nhân đột xuất : du lịch , có thai thay đổi về ăn uống : không cần thăm dò thêm * Táo bón mạn tính do các RL thần kinh (Parkinson , Hirschsprung ) , RL nội tiết ( suy giáp , tiểu đường ) hoặc bịnh thực thể của đại tràng ( khối u , VĐTr do các nguyên nhân ) . Trên lâm sàng phân biệt các bịnh này với HCĐTKT thường không khó . * Bịnh táo bón rất khó phân biệt với HCĐTKT , đôi khi phải thử điều trị bằng tiết chế. * Thuốc gây táo bón : chống trầm cảm , dẫn xuất của á phiện , chống tiết choline , ức chế calcium , chống động kinh , than hoạt , muối aluminum . *Các nguyên nhân gây táo bón ở trực tràng. 2.3- Tiêu chảy : * Cần loại trừ các bịnh nhiễm KSTĐR . * Lạm dụng thuốc nhuận trường . * Viêm loét đại tràng bịnh Crohn . * Các nguyên nhân ít gặp của tiêu chảy ( tiểu đường , cường giáp , viêm tuỵ mãn , u nội tiết ) . V- ĐIỀU TRỊ : Các bước điều trị HCĐTKT : (1) Giải thích , trấn an cho bịnh nhân , (2) Các hướng dẫn về tiết chế ăn uống , (3) Điều trị bằng thuốc và (4) Các phương thức điều trị khác . 1- Giải thích trấn an cho bịnh nhân : * Cần khéo léo giải thích , nhấn mạnh cho bịnh nhân biết bịnh không nguy hiểm . Cần lưu ý phát hiện các yếu tố phát khởi triệu chứng . 2- Chế độ ăn uống : * Nên kiêng các thức mỡ béo , rau tươi . * Bịnh nhân cần theo dõi phản ứng của cơ thể với các thức ăn . Phải kiêng rượu . 3- Điều trị bằng thuốc : 3.1- Các thuốc chống co thắt * Có tác dụng trên triệu chứng đau , đôi khi có hiệu quả trên các RL vận chuyển ruột và tình trạng chướng hơi . * Nhóm chống co thắt hướng cơ (mebeverine pinaverium bromide) và hướng thần kinh – chống tiết choline – (dicyclomine , hyoscine) . 3.2- Thuốc băng niêm mạc (diosmectite , polyvinyl polypirolidone) hoặc thuốc chống tiêu chảy (loperamide) có thể dùng lâu dài , nên cho liều tối thiểu có hiệu quả và cho đều đặn . 3.3 Thuốc nhuận trường : * Nguyên tắc xữ dụng như trong tiêu chảy . * Các thuốc nhuận trường nhóm thẩm thấu và nhóm xơ thực vật thường được dùng hơn . 3.4- Các thuốc chống trầm cảm * Có tác dụng tốt trên bịnh nhân có yếu tố “trầm cảm”, liều dùng thường thấp hơn . Thuốc có thể điều chỉnh hệ thần kinh ruôt thông qua hoạt tính kích tiết serotonine ; Nhóm chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng chống tiết choline. Đôi khi bịnh nhân nghĩ bị qui cho “ bịnh thần kinh” nên có phản ứng không thuận lợi . 4- Các trị liệu khác : 4.1- Tiết chế ăn uống * Kết quả không cao # 10 – 60% có hiệu quả . 4.2- Các liệu pháp thôi miên , thư giản , yoga , tâm lý liệu pháp có ích trong một số ca . 4.3- Kích thích thần kinh bằng điện xuyên da khi thất bại điều trị đau với các điều trị khác. VI- KẾT LUẬN : * HCĐTKT : rối loạn chức năng của đại tràng * Trước khi xác định HCĐTKT cần loại trừ các bịnh thực thể của ống tiêu hoá . [...]...* Do sinh bịnh học phức tạp , do bịnh cảnh lâm sàng đa dạng , các triệu chứng đan xen lẫn nhau (tiêu chảy/táo bón) ; nên hiệu quả của các biện pháp điều trị phần nào bị hạn chế và tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm của BS lâm sàng . Hội chứng ruột kích thích. I- DẪN NHẬP :  Định nghĩa của Manning năm 1978 .  Tiêu chuẩn Rome II : . bất thường với kích thích các tạng , tình trạng quá tỉnh thức hoặc có rối loạn giấc ngủ . 2.4- Thay đổi về tâm lý và tâm thần kinh : * Bịnh nhân HCĐTKT đến khám do (1) Các triệu chứng nặng (2). Bịnh nhân HCĐTKT đến khám do (1) Các triệu chứng nặng (2) Các triệu chứng nhẹ nhưng bịnh nhân sợ bịnh nặng và (3 ) Các triệu chứng nhẹ nhưng bịnh nhân có cảm giác bịnh tật . *Các thay đổi về