Cách khám mạch máu ngoại vi Mở đầu: - Khái niệm: + Học khám mạch máu ngoại vi (hay mạch chi) chủ yếu để biết cách khám phát triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi Nhưng bệnh học mạch máu ngoại vi lĩnh vực chuyên khoa rộng, bao gồm nhiều dạng bệnh lý khác như: bệnh hệ động mạch, hệ tĩnh mạch, hệ bạch mạch, bệnh bẩm sinh, bệnh mắc phải, bệnh tuần hoàn chi… Chính vậy, triệu chứng học chúng đa dạng phức tạp + Về mặt lâm sàng, chia bệnh mạch máu ngoại vi thành nhóm chính: · Nhóm bệnh mạch máu: hầu hết bao gồm bệnh lý thân mạch máu, phức tạp, mang tính chun khoa sâu, khơng có tính chất cấp cứu Ví dụ bệnh: phồng động mạch, hẹp động mạch xơ vữa, dãn tĩnh mạch… · Nhóm thương tổn mạch máu cấp tính: phần lớn xảy mạch máu bình thường, khơng q phức tạp, đặc biệt có tính chất cấp cứu đa khoa Trong đó: vết thương, chấn thương tắc cấp tính động mạch chi thương tổn thường gặp - Dịch tễ học thương tổn mạch máu ngoại vi cấp tính: chiếm 85 % cấp cứu chấn thương - vết thương mạch máu Tại bệnh viện Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm – % cấp cứu ngoại khoa - Một số nguyên tắc chung khám lâm sàng mạch máu ngoại vi: + Khám đối chiếu bên + Đối chiếu chi – chi + Khám tồn thân: nhiều bệnh mạch máu chi bệnh hệ thống với thương tổn mạch nhiều nơi (như xơ vữa mạch máu), biểu mạch chi hậu tổn thương chỗ khác (tắc động mạch huyết khối tim) có bệnh mạch chi gây ảnh hưởng tới tồn thân (thơng động – tĩnh mạch giai đoạn muộn ảnh hưởng đến tim) + Lưu ý khám bệnh yếu tố nguy liên quan chặt chẽ với số bệnh mạch máu cao huyết áp, đái đường, hút thuốc lá… Triệu chứng học thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp.2.1.Khái niệm: - Có nguyên nhân gây thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp : vết thương, chấn thương động mạch tắc động mạch cấp tính - Do tuần hồn động mạch cấp máu cho ngoại vi bị cắt đứt đột ngột nên thương tổn có đặc điểm lâm sàng chung quan trọng “ Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi” - Chẩn đốn thương tổn cấp tính chủ yếu dựa vào khám lâm sàng Chúng cấp cứu ưu tiên số ngoại khoa, cần phỉa điều trị thật sớm, tốt vòng sau bị thương Nếu để muộn gây hậu di chứng nặng nề cắt cụt chi, suy thận, chí tử vong 2.2.Giải phẫu bệnh:- Trong vết thương động mạch: + Nguyên nhân: thường dao, vật nhọn đâm, mảnh dị vật, phoi bào bắn vào hay hoả khí + Thương tổn động mạch: · Vết thương bên: thường gây chảy máu nhiều, khó cầm máu băng ép thơng thường bị thương đoạn mạch nằm nông da (động mạch cánh tay, động mạch quay - trụ, động mạch đùi chung) Nếu vết thương nhỏ thường không gây thiếu máu cấp tính chi sau tiến triển thành bệnh giả phồng động mạch thông động – tĩnh mạch · Vết thương đứt rời mạch: đầu mạch đứt thường co tụt vào tổ chức phần mềm, nên dễ cầm máu băng ép Chắc chắn gây thiếu máu cấp tính chi + Thương tổn phần mềm tuần hoàn phụ: tuỳ thuộc tác nhân chế gây vết thương, có vết thương phần mềm rộng ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ - Trong chấn thương động mạch: + Nguyên nhân: va đập trực tiếp vào vùng động mạch (ít gặp) hay gián thiếu gãy xương di lệch chọc vào mạch co kéo mạch gây chấn thương (hay gặp) Thường gặp tai nạn giao thông, lao động + Thương tổn động mạch: chủ yếu gặp thể sau · Dập nát toàn đoạn mạch (thường – cm), gây đứt rời mạch cịn dính với phần tổ chức thành mạch Thương tổn thường gặp · Đụng dập phần hay toàn chu vi thành mạch đoạn ngắn (thường < cm), gây huyết khối tắc mạch chỗ Nhìn bề ngồi đoạn mạch dập, thấy đổi màu tím, khơng dập, kích thước mạch gần bình thường Thực tế thường gặp · Co thắt động mạch: thường xương gãy tỳ vào di lệch làm mạch bị căng gây co thắt Có thể gây thiếu máu cấp – bán cấp tính Hay gặp gãy lồi cầu xương cánh tay · Bong nội mạc: gặp nguy hiểm dễ bỏ sót Do lúc đầu mạch lưu thơng bình thường, sau huyết khối hình thành thương tổn gây tắc mạch chỗ trơi xuống gây tắc mạch phía hạ lưu + Thương tổn phần mềm tuần hoàn phụ: phần mềm thường bị dập – rách nhiều sang chấn trực tiếp đầu xương gãy chọc vào gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ + Các vị trí gãy xương thường gây chấn thương động mạch: · Chi trên: gãy lồi cầu xương cánh tay, chấn thương vùng khuỷu · Chi dưới: vỡ mâm chày, vỡ lồi cầu đùi, gãy 1/3 xương đùi, gãy 1/3 xương chày - Trong tắc động mạch chi cấp tính: + Nguyên nhân : dị vật từ ổ bệnh phía thượng lưu bị bong trôi xuống gây tắc động mạch chi Dị vật thường cục huyết khối, mảnh sùi (trong Osler), ngồi cịn mảnh u, mảng xơ vữa… + Bệnh căn: · Bệnh tim: thường gặp Việt Nam, đặc biệt bệnh van lá, loạn nhịp hồn tồn, thường hình thành huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái · Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler): tạo cục sùi van động mạch chủ, gặp ngày nhiều tỷ lệ tiêm chích ma tuý tăng cao · U nhầy nhĩ trái : gặp · Phồng động mạch có huyết khối: gặp · Xơ vữa động mạch: gặp + Vị trí thường bị tắc động mạch: điểm tắc mạch tiên phát bắt đầu ngã ba động mạch lớn, ví dụ: · Chi trên: chỗ chia quay - trụ động mạch cánh tay… · Chi dưới: chạc chủ chậu, chậu – chậu ngồi, đùi nơng – đùi sâu, chạc động mạch khoeo Muộn hơn, huyết khối tiếp tục lan dần từ vị trí tắc tiên phát xuống làm tắc nhánh động mạch nhỏ phía hạ lưu - Các thương tổn phối hợp thường gặp: gãy xương, dập – rách phần mềm, thương tổn quan khác, bệnh căn… yếu tố làm nặng thêm thương tổn mạch máu Cần lưu ý thương tổn phối hợp chỗ thường gặp vết thương động mạch, vết thương tĩnh mạch thần kinh tuỳ hành động mạch 2.3.Sinh lý bệnh: - Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch nên cịn nhờ vào hệ thống tuần hoàn phụ Tuy nhiên, xảy đột ngột nên hệ thống tuần hoàn phụ chưa kịp phát triển để đảm đương thay cho nguồn cấp máu Vì nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính tổ chức ngoại vi - Theo thời gian, thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại phần toàn chi dẫn đến hoại tử chi, lan dần từ phía tới gốc chi Người ta thường chia thiếu máu làm giai đoạn: + Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: tức giai đoạn kịp thời điều trị lập lại lưu thơng mạch máu chi phục hồi hoàn toàn phương diện cấp máu Giai đoạn thường tính vòng sau bị thương + Giai đoạn thiếu máu không hồi phục : tiến triển từ không hồi phục phần đến hoàn toàn, tượng hoại tử tổ chức phía ngoại vi Khi sang giai đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn điều trị lập lại lưu thơng mạch máu, chi phía phục hồi phần cấp máu chức Cịn chi hoại tử hồn tồn khơng định bảo tồn chi Trên lâm sàng thường lấy mốc sau bắt đầu chuyển sang thiếu máu không hồi phục, mức độ nặng dần theo thời gian thường sau 24 dẫn dến khơng hồi phục hồn tồn - Trên thực tế, tiến triển giai đoạn thiếu máu chịu ảnh hưởng số yếu tố, ví dụ như: + Vị trí thương tổn động mạch: bị thương nhánh bên lớn thời gian thiếu máu có hồi phục dài hơn, việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt (động mạch cánh tay chỗ chia cánh tay sau, động mạch đùi nông) + Mức độ thương tổn phần mềm: thương tổn nhiều thiếu máu nặng hệ thống tuần hoàn phj bị tổn thương + Toàn trạng người bệnh: có rối loạn huyết dộng thiếu máu tiến triển nhanh giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ 2.4.Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng quan trọng “Hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi”, cần tôn trọng nguyên tắc khám lâm sàng là: phải đối chiếu chi bệnh với chi lành, đồng thời lưu ý triệu chứng thiếu máu thay đổi diễn biến theo thời gian 2.4.1 Triệu chứng năng: - Biểu thiếu máu cấp tính chi: + Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: tê bì, giảm cảm giác, giảm vận động phía chi sau bị thương Đơi người bệnh cịn cảm nhận chi bị thương lạnh chi lành + Giai đoạn thiếu máu nặng: đau ngực dẫn đến hồn tồn vận động cảm giác phía chi - Biểu loại tổn thương: + Trong vết thương động mạch: sau bị thương thấy chảy máu nhiều qua vết thương, điển hình thấy máu phun thành tia Đau nhức chỗ vết thương + Trong chấn thương động mạch: đau, sưng nề vùng bị thương, vận động chi (do gãy xương) + Trong tắc động mạch cấp tính: thường khởi phát bệnh đột quỵ gây giảm đột ngột vận động chủ động chi Ngồi ra, thơng qua hỏi bệnh, cần tìm hiểu thêm chế, tác nhân gây thương tích, tiền sử bệnh lý tim mạch 2.4.2 Triệu chứng tồn thân: - Nhìn chung: thường thay đổi ngày đầu Trong trường hợp hoại tử chi thiếu máu để muộn gây nhiễm độc, thấy lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít… - Trong vết thương động mạch: thấy dấu hiệu thiếu máu bị máu nhiều qua vết thương, như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chí sốc máu gây tụt huyết áp, chân tay lạnh vã mồ hôi, lơ mơ… - Trong chấn thương động mạch: thương tổn xương, phần mềm chỗ nặng, thương tổn phối hợp phức tạp quan khác thấy tình trạng sốc máu, sốc chấn thương : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi… - Trong tắc động mạch cấp tính: biểu tồn thân bệnh cao huyết áp, suy tim, Osler… 2.4.3 Triệu chứng chỗ mạch thương tổn: - Trong vết thương động mạch: có khả xảy ra: + Thấy có vết thương phần mềm nằm đường mạch máu, ngừng chảy máu sơ cứu cầm máu (bằng băng ép, khâu vết thương…) Quanh vết thương thấy có khối máu tụ, điển hình sờ thấy khối máu tụ đập theo nhịp tim Thực tế đa số gặp dạng + Thấy vết thương phần mềm nằm đường mạch máu, dù chưa sơ cứu cầm máu, chảy máu nhiều , máu đỏ qua vết thương, điển hình phun thành tia Dạng gặp lâm sàng - Trong chấn thương động mạch: + Triệu chứng gãy xương như: sưng, nề, biến dạng, lệch trục… dạng chấn thương gián tiếp gãy xương + Các dấu hiệu sưng nề, bầm tím, tụ máu đụng dập phần mềm vùng đường mạch máu dạng chấn thương trực tiếp 2.4.4 Triệu chứng chi chỗ thương tổn: - Chủ yếu “Hội chứng thiếu máu cấp tính”: + Màu sắc, nhiệt độ chi: da nhợt, lạnh + Bắt mạch ngoại vi thấy giảm nhiều mất, vận mạch đầu ngón giảm + Rối loạn cảm giác: cảm giác nóng giảm dần hẳn, từ chi đến gốc chi + Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần hoàn toàn, dần từ chi đến gốc chi + Thiếu máu nặng phần mềm: bắp (như bắp chân) sưng nề, đau nhức sờ nắn vào đau tăng lên + Thiếu máu không hồi phục nặng: xuất nốt phồng nước, khớp bị cứng lại khớp tử thi, mảng tím đen rải rác da, sau vùng chi tím đen hoại tử - Phân bố triệu chứng theo giai đoạn thiếu máu: triệu chứng nặng dần diễn biến theo thời gian Để giúp đánh giá mức độ thiếu máu lâm sàng, phân bố triệu chứng sau: + Giai đoạn thiếu máu có hồi phục ( thường < giờ): chi nhợt lạnh, mạch, giảm cảm giác vận động chi + Giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần (thường > h): xuất thêm dấu hiệu sưng nề - đau bắp cơ, cảm giác vận động chi + Giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn (thường sau 24 h): thêm dấu hiệu thiếu máu khơng hồi phục nặng - Ngồi khám chi chỗ tổn thương, phải lưu ý phát thêm dấu hiệu tổn thương tĩnh mạch thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp vết thương động mạch + Tổn thương tĩnh mạch: thường biểu rõ chi Ngoài triệu chứng thấy thêm dấu hiêu: chi nhợt tím nhẹ, tĩnh mạch nơng dãn to + Tổn thương thần kinh: thường gặp thần kinh trụ, với biểu cảm giác liệt vận động vùng chi phối tương ứng thần kinh: ví dụ dấu hiệu vuốt trụ, liệt gấp (bàn tay khỉ) thần kinh giữa, bàn tay rủ thần kinh quay, kèm theo dấu hiệu cảm giác vùng thần kinh trụ bàn tay… 2.5.Đặc điểm lâm sàng số tổn thương mạch máu ngoại vi cấp tính khác: - Vết thương tĩnh mạch chi đơn không kèm thương tổn động mạch + Vị trí vết thương thường nằm đường mạch máu + Sau bị thương, máu đen chảy dàn giụa qua vết thương, dễ cầm băng ép + Khơng có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi + Các tĩnh mạch nông dãn, màu da tím nhẹ - Phồng động mạch chi doạ vỡ: thường gặp bệnh giả phồng động mạch chấn thương Gồm dấu hiệu phồng động mạch (mục 3) – đau vùng khối phồng - Phồng động mạch chi vỡ: thường gặp giả phồng động mạch chấn thương tiêm chích Có thể lâm sàng: + Vỡ da: thường gặp giả phồng chấn thương bao gồm dấu hiệu: · Phồng động mạch doạ vỡ · Đau đột ngột tăng lên dội, làm giảm vận động chi · Mất ranh giới khối phồng, toàn chi sưng to, căng cứng, màu da viêm đỏ nên dễ nhầm viêm mủ · mạch ngoại vi yếu dấu hiệu thiếu máu chi không rõ · Các tĩnh mạch nơng dãn… + Vỡ ngồi: thường gặp giả phồng tiêm chích · Tiền sử tiêm chích · Dấu hiệu phồng động mạch doạ vỡ · Máu chảy nhiều thường qua chỗ tiem chọc khối phồng · Mạch ngoại vi yếu hay khong có thiếu máu chi - Viêm tắc tĩnh mạch chi: + Thường bị chi dưới, đối tượng có yếu tố nguy cao như: · Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch · Mắc bệnh dãn tĩnh mạch · Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu · Sau chấn thương chi · Đang mang thai, sau đẻ… + Các triệu chứng chính: · Chi sưng to, lan dần gốc chi · Đau nhức, viêm đỏ, toàn phần chi sưng nề · Có thể có hội chứng nhiễm trùng · Các tĩnh mạch nơng dãn, căng, nhìn thây srõ, ấn khơng xẹp · Khơng có thiếu máu động mạch Triệu chứng học số bệnh mạch máu thường gặp3.1.Khái niệm: - Tuy bao gồm nhiều dạng bệnh lý khác nhau, song phần lớn bệnh mạch máu tổn thương khơng cấp cứu Chẩn đốn điều trị phức tạp - Có thể bệnh tiên phát như: phồng động mạch, thông động – tĩnh mạch, bẩm sinh, dị dạng mạch máu, u máu… - Có thể bệnh thứ phát bệnh khác hay chấn thương như: hẹp, phồng đọng mạch xơ vữa, thông động tĩnh mạch, phồng động mạch chấn thương… - Có thể chia thành bệnh động mạch, bệnh hệ tĩnh mạch 3.2.Triệu chứng lâm sàng số bệnh thường gặp: - Hội chứng thiếu máu mãn tính chi dưới: xơ vữa gây hẹp động mạch: đau cách hồi, mỏi vận động, chuột rút, tê chân, mạch, loạn dưỡng da, loét thiểu dưỡng - Phồng động mạch: phồng bệnh (phồng thật, gặp người già, xơ vữa mạch máu) chấn thương, tiêm chích (giả phồng) Triệu chứng chính: khối u nằm đường mạch máu, đạp – dãn nở theo nhịp tim, nghe thấy thổi tâm thu, đè mạch phía u nhỏ lại dấu hiệu - Thông động tĩnh mạch chấn thương: có tiền sử chấn thương, dấu hiệu loạn dưỡng chi (da khô, dầy, loét, hoại tử, chảy máu), tiếng thổi liên tục vùng vết thương, sờ thấy rung mưu, tĩnh mạch nông dãn to… - Dãn tĩnh mạch chân: bệnh thường gặp người lớn tuổi phụ nữ, hở van tĩnh mạch dẫn đến ứ trệ dãn tĩnh mạch Triệu chứng chính: + Các tĩnh mạch nông dãn ngoằn ngoèo da(quanh hệ tĩnh mạch hiển lớn hiển ngồi) tư đứng, có tụ thành đám, phù nhẹ bàn chân mắt cá, nốt thâm ỏ mặt da, + Dấu hiệu sóng ngược (nghiệm pháp Schwanrtz): sờ ngón tay vào tĩnh mạch hiển lớn, vỗ nhẹ vào tĩnh mạch hiển phía ngón tay khác, cảm nhận thấy sóng vỗ vào ngón thứ nhất, biểu hở van tĩnh mạch + Nghiệm pháp Trendelenburg: để bệnh nhân nằm giơ chân lên cao, vuốt từ cổ chân lên đùi đặt garo nhẹ gốc đùi, bảo người bện đứng thả garo, quan sát thấy tĩnh mạch da căng phồng, thời gian < 30 giây, tức van bị hở tĩnh mạch nông dãn dần từ xuống Các thăm dị hình ảnh: Thăm dị hình ảnh phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán thương tổn mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu nói chung Tuy nhiên, thực tế, thăm dò chủ yếu phục vụ cho bệnh mạch m u, cấp cứu, chúng dùng số trường hợp khó chẩn đốn lâm sàng Bao gồm thăm dò sau: - Siêu âm Doppler mạch máu: thăm dị khơng chảy máu, thịnh hành Có nhiều loại như: thể âm thanh, ghi giấy hay hình ảnh, đại Doppler màu Cho phép thấy hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, phồng mạch, huyết khối, dãn hở van tĩnh mạch, đánh giá mức độ thương tổn nhiều thông số khác… - Chụp động mạch: thăm dị có chảy máu gồm loại chụp thông thường số hố Cho thấy hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, tuần hoàn phụ… - Chụp cắt lớn chụp cộng hưởng từ: thịnh hành Có nhiều dạng chụp: chụp thường, chụp có bơm thuốc chụp dựng hình Hay sử dụng phồng động mạhc chủ bụng, chủ ngực số bệnh lý khác Ít dùng bệnh mạch máu ngoại vi - Chụp tĩnh mạch: dùng số bệnh số viêm tắc tĩnh mạch chi, chụp hệ tĩnh mạch chủ bệnh lý u trung thất ... chung khám lâm sàng mạch máu ngoại vi: + Khám đối chiếu bên + Đối chiếu chi – chi + Khám tồn thân: nhiều bệnh mạch máu chi bệnh hệ thống với thương tổn mạch nhiều nơi (như xơ vữa mạch máu) , biểu mạch. .. gặp - Dịch tễ học thương tổn mạch máu ngoại vi cấp tính: chiếm 85 % cấp cứu chấn thương - vết thương mạch máu Tại bệnh viện Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm – % cấp cứu ngoại khoa - Một... sàng số tổn thương mạch máu ngoại vi cấp tính khác: - Vết thương tĩnh mạch chi đơn không kèm thương tổn động mạch + Vị trí vết thương thường nằm đường mạch máu + Sau bị thương, máu đen chảy dàn