CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN I Định nghĩa :Chấn thương ngực kín chấn thương vật tù đập mạnh vào lồng ngực gây tổn thươngở thành ngực quan lồng ngực không làm rách da tổ chức phần mềm bao quanh lồng ngực II II.Nguyên nhân :Thường tai nạn giao thông lao động Thành ngực bị vật tù đập mạnh vào bị đè ép hai vật tù Trong chiến tranh ,tổn thương ngực sóng nổ xếp vào chấn thương ngực kín III III.Phân loại : 1.Theo mức độ tổn thương : Có hay khơng có tổn thương quan lồng ngực (thường phổi ) Cả hai loại kèm theo gẫy xương (thường gặp xương sườn, ngồi gặp gẫy xương ức ,xương đòn ,cột sống ) 2.Theo nguyên nhân : +Chấn thương ngực va đập trực tiếp ( cành ,gỗ, đá đập trực tiếp vào thành ngực ngã từ cao ,đập thành ngực xuống cứng ) +Chấn thương ngực đè ép :ngực bị kẹp hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực) +Chấn thương ngực sóng nổ IV.Sinh lý bệnh :Các rối loạn sinh lý bệnh chấn thương ngực kín tổn thương thành ngực quan lồng ngực gây 1.Mảng sườn di động :Mảng sườn di động phần thành ngực bị gẫy ,khơng cịn gắn với khung sườn Chỉ có sườnliền bị gẫy hai đầu ổ xương gẫy nằm hai đường thăng tạo thành mảng sườndi động Theo vị trí ,có thể chia loại mảng sườndi động :-Mảng sườn bên : nằm xương ức đường nách Loại di động nhiều.-Mảng sườn trước :bao gồm xương ức nên tiên lượng nặng -Mảng sườnsau :nằm cột sống đường nách Do mảng sườn di động có cử động lộn xộn ,khơng theo cử động thành ngực hơ hấp nên gây rối loạn trầm trọng tuần hồn hơ hấp Hai hậu nguy hiểm mảng sườn di động gây : hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất · -Hô hấp đảo chiều :Trong thở vào ,lồng ngực nở ,áp lực khoang lồng ngực xuống thấp ,mảng sườn bị xập vào bên làm cho phổi bị ép lại Trong thở ,lồng ngực hạ xuống , áp lực khoang màng phổi tăng lên ,mảng sườn bật ,phổi nở Hậu tượng hơ hấp đảo chiều làm cho khơng khí bị luẩn quẩn hai phổi lành phổi bị tổn thương mà khơng trao đổi khí ,gây nên tình trang thiếu o xyvà ứ thán khí ,dẫn đến suy hô hấp -Lắc lư trung thất :Khi mảng sườn di đông ngược chiều với chuyển động lồng ngực ,sẽ tác động lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất ,làm cho trung thất bị lắc lư ,gây nên rối loạn nặng nề huyết động ,và gây ngừng thở ,ngừng tim phản xạ 2.Tràn máu ,tràn khí màng phổi :Là biến chứng hay gặp chấn thương ngực kín Máu Tràn vào khoang màng phổi có nguồn gốc từ tổn thương gẫy xương ,các mạch máu thành ngực nhu mơ phổi Tràn khí khoang màng phổi tổn thương nhu mơ phổi phế quản Tuỳ mức độ tràn máu ,tràn khí khoang màng phổi (nặng ,vừa ,nhẹ )mà phổi bị ép nhiều hay 3.Rối loạn hơ hấp :Các rối loạn hơ hấp chấn thương ngực kín : -Sự giãn nở lồng ngực hơ hấp giảm thành ngực bị tổn thương ,vì đau đớn nên máy hơ hấp khơng thể tự điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu thể -Hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho khơng khí chạy luẩn quẩn hai phổi ,cản trở hấp thụ o xy thải trừ khí cacbonic - Diện tích thơng khí phổi giảm bị máu khí khoang màng phổi chèn ép chế gây ùn tắc khí ,phế quản -Phản xạ ho bị ức -Co thắt đường khí đạo (nhất mơn ) tổ chức phổi bị phù nề sau chấn thương -Ưc chế trung tâm hơ hấp có kèm theo chấn thương sọ não - Mất máu làm giảm số lượng hồng cầu mang o xy tới tổ chức Tất chế nói làm cho thể bị thiếu xi ứ thán khí máu , dẫn tới tình trạng rối loạn hơ hấp trầm trọng.4.Rối loạn tuần hoàn :Rối loạn tuần hoàn chấn thương ngực kín :-Tình trạng lắc lư trung thất gây nên rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng ,có thể gây ngừng tim ,ngừng thở phản xạ -Tình trạng thiếu o xy, thiếu máu làm cho tim đập nhanh ,nhưng nuôi dưỡng nên đáp ứng với nhu cầu thể ,cơ tim bị thiếu máu dễ dẫn tới suy tim -Tim phải bị ứ máu ,huyết áp tăng có rối loạn huyết động học tim phổi cấp Tim trái ngược lại phải bóp rỗng khơng có đủ máu đến 5.Sốc :Thiếu oxy ưu thán gây ảnh hưởng tới chức hệ tuần hoàn Ngược lại ,thiểu tuần hoàn làm cho tình trạng suy hơ hấp nặng thêm vịng luẩn quẩn sốc chấn thương ngực Ngồi ,các yếu tố khác :trung thất không ổn định ,vị trí mảng sườn(ở bên hay trước ) ,những tổn thương phối hợp (sọ não ,bụng ,tứ chi )làm cho tình trạng sốc nặng thêm V.Giải phẫu bệnh :1.Tổn thương thành ngực : +Gẫy sườn: Là tổn thương hay gặp chấn thương ngực kín có hai chế chủ yếu -Gẫy trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương nên đầu gẫy thường chọc vào -Gẫy gián tiếp : Do lồng ngực bị ép hai cứng nên đầu xương gẫy thường hướng từ ngoài,các đầu gẫy thường nham nhở Nơi hay gẫy cung sau cung nách Mặc dù lồng ngực di động ,nhưng chỗ gẫy không tạo thành khớp giả mà liền xương với can xương phì đại 2.Thương tổn mạch máu thành ngực : Hay gặp thương tổn bó mạch liên sườn cạnh ổ gẫy ,hoặc tổn thương mạch máu mặt thành ngực (mạch vú ,các mạch nối mạch máu liên sườn)3.Tổn thương phổi :+Vỡ phổi : Có thể vỡ nông bề mặt phổi (hay gặp )hoặc vỡ phía phổi (ít gặp song nặng)Vỡ phổi tăng áp lực đột ngột đường hô hấp đầu xương chọc v phổi+Chẩy máu phổi : có hai loại -Chẩy máu lan toả : thương tổn nhiều mạch máu nhỏ ,ở hai bên phổi -Chẩy máu thành khối : thường tạo thành nang máu giả +Xẹp phổi : Ngoài nguyên nhân gây chèn ép từ bên ngồi lên đường hơ hấp ,cịn có nguyên nhân khác rách hay vỡ phế quản ,ứ đờm rãi ,ứ dịch đường hô hấp ,xẹp phổi phản xạ 4.Thương tổn đường hô hấp :+thương tổn phế quản gốc : hay gặp thường có hai hình thái vỡ phế quản hay gặp :vỡ ngang vỡ dọc +thương tổn khí quản : gặp +Thương tổn phế quản nhỏ :có thể gây tràn khí trung thất ,tràn khí màng phổi ,tràn khí khoang kẽ ,tràn khí da 5.Thương tổn quan khác lồng ngực +Thương tổn tim :Vỡ thành tim nặng ,chiếm 34% số chấn thương tim , ngồi cịn gặp rách hay vỡ vách tim ,van tim (nhất van động mạch chủ )+Thương tổn màng tim :ít gặp +Thương tổn mạch máu lớn :Rách mạch máu tiểu tuần hoàn Rách mạch máu đại tuần hoàn ,nhất động mạch chủ (hay gặp vùng eo động mạch chủ )+Thương tổn hoành : hay gặp tổn thương vịm hồnh bên trái (86%).Thường sau rách ,các tạng ổ bụng bị hút lên ngực gây vị hồnh +Vỡ thực quản : Hiếm gặp ,thường gặp đoạn 1/3 Vỡ thực quản thường gây tình trậng viêm tế bào lan toả trung thất ,tiên lượng nặng +Vỡ ống ngực : thường hay bị bên phải ,gây tràn dưỡng chấp màng phổi +thương tổn thần kinh ngực :ít gặp 6.Chấn thương ngực sóng nổ : Là loại tổn thương đặc biệt bom đạn lớn nổ gần tạo sóng xung kích tác động vào lồng ngực vào đường thở Trong tổ chức phổi có tổn thương từ ổ xung huyết nhỏ tới đám xuất huyết lớn ,kèm theo dãn vỡ phế nang ,vỡ phế quản ,xẹp phổi [newpage] VI.Lâm sàng : 1.Hỏi bệnh : (nạn nhân người hộ tống ) gian hoàn cảnh sảy tai nạn ,tuổi tiền sử +Thời +Những dấu hiệu ban đầu : khó thở ,nhịp thở nhanh ,đau chói nửa ngực bên bị thương làm chobệnh nhân không dám thở sâu ho mạnh ,người nhợt nhạt hay tím tái ,rẫy rụa ,hốt hoảng hay thờ với ngoại cảnh 2.Khám : cần tiến hành nhanh chóng xác +Tồn thân : -ý thức : có mê hay khơng -Mạch ,huyết áp ,độ tím tái ,kiểm tra nhịp thở ,tình trạng tĩnh mạch cổ (căng hay khơng )+Khám lồng ngực : -Phát mảng sườn di động : Hiện tượng rõ bệnh nhân ho ,hoặc thở sâu : Khi hít vào chỗ tổn thương lõm xuống ,ngược lại ,khi thở chỗ tổn thương lại lồi lên ,tạo nên cử động ngược chiều với lồng ngực -Nắn thành ngực : tìm điểm đau chói gẫy xương sườn.Có thể tìm điểm đau chói cách ấn từ xa Sờ để tìm dấu hiệu lép bép da tràn khí da -Gõ : tiếng đục ngực có tràn máu phế mạc ,Nếu gõ vang vùng đục có tràn khí phế mạc kèm theo -Nghe : Rì rào phế nang giảm có tràn máu ,tràn khí phế mạc Nếu có nhiều dịch ứ đọng khí phế quản nghe thấy tiếng rên ẩm (có nghe từ xa thấy ) +Cần tìm thêm : -Dấu hiệu co rút hõm xương ức ? cánh mũi phập phồng ? nhịp thở nhanh ,nơng chứng tỏ có cản trở (đờm rãi ) phế quản lớn -Sờ mỏm tim để đánh giá chèn ép di chuyển trung thất -Dấu hiệu tổn thương tim :tam chứng Beck(mạch không ,HA động mạch thấp kẹt ;Ha tĩnh mạch tăng cao ) có chèn ép tim +Khám tổn thương phối hợp :cần kiểm tra khám chấn thương sọ não,bụng ,cột sống ,tứ chi 3.Xét nghiệm :+Xquang : Là xét nghiệm có giá trị giúp cho việc chẩn đoán theo dõi tiến triển sau điều trị -Soi X quang :Xem nhiều góc độ ,đánh giá tình trạng động quan lồng ngực -Chụp X quang (thẳng ,bệnh nhân tư nửa ngồi ) :tìm tổn thương xương ,tình trạng tràn dịch,tràn khí phế mạc ,hình ảnh xẹp phổi ,hình giãn rộng bóng tim ,tâm mạc hay trung thất ,những di lệch trung thất ,hình ảnh vị hồnh +Xét nghiệm máu : số lượng bạch cầu ,hồng cầu ,công thức bạch cầu ,huyết sắc tố ,hematocrite ,nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu ,cần kiểm tra lại xét nghiệm máu nhiều lần +Điện tâm đồ : cho biết tình trạng chức thực thể tim +chọc hút thăm dò hướng dẫn củaX quang cho tài liệu bổ ích VII Diễn biến : 1.Diễn biến thuận lợi từ đầu :nhờ điều trị cách ,những rối loạn điều chỉnh Trong chấn thương ngực nặng ,thường có nhiều biến cố sảy : +Hô hấp đảo chiều : xuất sau từ 24-48 Bệnh nhân lúc đầu thở nơng ,ứ đọng khí phế quản gây ho mạnh làm bật mảng sườnlúc đầu cắm gắn +Un tắc phế quản : thể tiếng rên ướt to hạt,thở khị khè ,vướng đờm ,ho nhiều khơng có hiệu tình trạng ùn tắc đờm rãi dẫn tới ngạt thở ,ảnh hưởng tới hoạt động tim ,xẹp phổi biến chứng nhiễm trùng +Tràn máu phế mạc :Thường gặp với hội chứng ba giảm ,chọc hút máu phế mạc giúp cho việc chẩn đốn điều trị +Tràn khí phế mạc van : gặp với biểu chèn ép ,trung thất bị đẩy sang bên lành ,tiếng vang trống gõ ,áp lực phế mạc dương tính mạnh tăng lên dần đòi hỉ phải đặt ống dẫn lưu hút liên tục +Tràn khí trung thất : gặp ,với biểu : khó thở ,tĩnh mạch cổ căng to ,lép bép mặt ,cổ hõm xương ức X quang có hình bè rộng bóng trung thất hình sáng cạnh tim Cần dẫn lưu trung thất mở khí quản cấp VIII.Điều trị :1.Đặc điểm nguyên tắc điều trị : +Đặc điểm : Điều trị sơ cứu ban đầu đóng vai trị quan trọng Mục đích điều trị chủ yếu nhằm phục hồi thăng sinh lý hơ hấp tuần hồn ,những thương tổn giải phẫu nhiều đứng hàng thứ yếu chế Những định mở ngực cấp cứu chấn thương ngực hạn +Nguyên tắc : Điều trị cấp cứu : chủ yếu nhằm hồi phục lại chức hô hấp Cần đảm bảo thông suốt đường hô hấp (hút miệng ,họng ,đặt ống nội khí quản ,hút đờm rãi khí phế quản ; Chống lại tình trạng hô hấp đảo chiều cách cố định mảng sườndi động băng dính to dùng bao cát ; Chọc hút dẫn lưu máu khí khoang màng phổi ; chống thiếu õy biện pháp hô hấp nhân tạo ,thở o xy ; phục hồi khối lượng máu lưu thông nhờ truyền dịch ,truyền máu ; biện pháp hỗ trợ : Phong bế thần kinh giao cảm phó giao cảm sốc ngực -phổi ;hút dầy ,hơng bàng quang (xem có máu kiểm tra ,theo dõi nước tiểu ) Cần theo dõi sát bệnh nhân ,nếu cần ,có thể mở ngực cấp cứu kịp thời để sử trí tổn thương lồng ngực trung thất 2.Điều trị cụ thể : +Điều trị mảng sườndi động : phát mảng sườndi động ,cần tìm cách nhanh chóng cố định mảng sườndi động biện pháp tạm thời : dùng bàn tay ấn nhẹ lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng bên có mảng sườn,đặt đệm bơng lên vị trí có mảng sườn băng vịng quanh lồng ngực ,dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn giữ tay Các biện pháp điều trị mảng sườndi động : -Kết xương sườn kim loại :Dùng đinh Kishner buộc kim loại qua lỗ xuyên qua xương -Kéo liên tục mảng sườn : thường định mảng sườn ức di động Thời gian kéo từ 20-40 ngày -Khâu cố định khung : dùng khung kim loại đặt lên lồng ngực khâu sườngẫy vào khung -Khâu cố định sườngẫy vào : Trong trường hợp gẫy sườnthì mổ khâu cố định sườn gẫy vào sườn lành làm -Phương pháp thở máy : có tổn thương nhu mơ phổi khơng áp dụng phương pháp Thời gian thở máy từ 2040 ngày Trước thở máy phải dẫn lưu máu ,khí phế mạc Phương pháp dễ gây viêm nhiễm đường hô hấp ,vì dùng cho tổn thương mảng sườntrầm trọng +Điều trị tràn máu phế mạc : Khi có tràn máu phế mạc cần rút máu sớm khỏi khoang phế mạc chọc hút dẫn lưu nhằm làm cho phổi nở sát thành ngực hạn chế nhiễm khuẩn Chọc hút khoang màng phổi vừa biện pháp chẩn đoán ,vừa biện pháp điều trị Nguyên tắc chọc hút dẫn lưu màng phổi :,sớm ,triệt để ,kín ,một chiều,vơ trùng tuyệt đối - Chọc hút :Là biện pháp điều trị đơn giản ,dễ làm phải theo dõi chặt chẽ phải làm nhiều lần làm cho phổi nở sát thành ngực.Tiến hành gây tê chỗ novocain 1% ,thường chọc đường nách (nơi thành ngực mỏng ) ,sau xác định mức dịch gõ X quang chọc mức dịch khoảng 1-2 khe liên sườn Dùng kim cỡ lớn 18/10 -20/10 mm dài 6-10 cm có đầu vát ngắn -Dẫn lưu máu khoang màng phổi :Là biện pháp triệt để ,có thể làm cho phổi nở sát thành ngực nhanh ,và qua ống dẫn lưu theo dõi tiến triển chẩy máu ,nhưng đòi hỏi phải làm sở điều trị có điều kiện vơ khuẩn ,có máy hút liên tục *Kỹ thuật :chọn ống dẫn lưu cỡ đủ to ,không mềm thường dùng ống Argyle 28-32Fr (3Fr= 1mm đường kính) Sau gây tê ,rạch da đặt ống dẫn lưu qua trocar qua kìm Kocher để đưa ống vào khoang màng phổi Khâu cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực sau khâu kín mép da hai bên ống dẫn lưu Vị trí dẫn lưu thường liên sườn đường nách *Săn sóc ống dẫn lưu : nối ống dẫn lưu vào bình kín máy hút liên tục với áp lực từ -20 đến -40 cm nước Nếu dẫn lưu theo phương pháp siphơng chai hứng dịch phải đặt thấp mức lồng ngực từ 60cm đến 1m để tránh tượng trào ngược dịch ,máu từ lọ chứa dịch vào khoang màng phổi bệnh nhân ho rặn mạnh làm cho áp lực âm tính cuả khoang màng phổi tăng lên đột ngột đầu ống dẫn lưu cần gắn van làm mẩu đầu găng cao su có khía đầu Có thể dùng van dẫn lưu c chiều Heimlich Thời gian đặt ống dẫn lưu khoảng 48 +Điều trị tràn khí phế mạc :Tiến hành chọc hút khoang màng phổi thường dễ dàng ,dùng kim chọc vào khoang liên sườn2-3đường địn Nếu khí tái lập nhanh nên dẫn lưu màng phổi hút liên tục Nếu dẫn lưu màng phổi khơng có hiệu cần mở ngực để khâu lỗ rò phế quản +Điều trị tổn thương khác : -Tràn khí da : chủ yếu phải dẫn lưu màng phổi kín vài ngày ,khi cần phải mở khí quản -Tràn khí trung thất :Rạch dẫn lưu xương ức để tránh chèn ép Nếu rách đường thở ,phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất ,vừa hạn chế khí rị từ đường khí phế quản làm giảm sức cản đường hô hấp -Tràn máu màng tim :cần chọc hút màng tim theo đường Marphan ,bệnh nhân tư Fowler Cần mở ngực cấp cứu để sử trí -Tràn khí màng phổi van : Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn2 ,cách bờ xương ức khoảng 5cm ,nối kim với dây cao su để dẫn lưu kín bình nước Nếu có rách phế quản cần có định mổ sớm -Chấn thương ngực sóng nổ : cần chống sốc ,chú ý truyền nhiều dịch tăng phù nề phổi Cần cho bệnh nhân nằm tư Fowler cho thở ô xi động viên bệnh nhân ho ,khạc đờm để đảm bảo cho đường thở thông suốt ,cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường hô hấp chống viêm phổi ngồi -Vỡ thực quản :mở thơng dầy nuôi dưỡng dẫn lưu thực quản -Vỡ ống ngực :khâu thắt ống ngực ức :Mổ khâu cố định xương ức thép phối hợp (nếu có ) -Gẫy xương -Điều trị tổn thương -Vận động liệu pháp sau mổ : đầu ,cần khuyến khích bệnh nhân ho ,khạc đờm ,vỗ lưng ,giữ ngực cho bệnh nhân đỡ đau ho Có thể kích thích ho hút đờm khí quản Những ngày sau ,cần cho bệnh nhân thể dục ho hấp :thổi vào chai nước ,vào bóng cao su ... ngực) +Chấn thương ngực sóng nổ IV.Sinh lý bệnh :Các rối loạn sinh lý bệnh chấn thương ngực kín tổn thương thành ngực quan lồng ngực gây 1.Mảng sườn di động :Mảng sườn di động phần thành ngực bị... +Chấn thương ngực va đập trực tiếp ( cành ,gỗ, đá đập trực tiếp vào thành ngực ngã từ cao ,đập thành ngực xuống cứng ) +Chấn thương ngực đè ép :ngực bị kẹp hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực) ... nặng thêm V.Giải phẫu bệnh :1.Tổn thương thành ngực : +Gẫy sườn: Là tổn thương hay gặp chấn thương ngực kín có hai chế chủ yếu -Gẫy trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương