Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê duy chung đặc điểm hình ảnh v giá trị của cộng hởng từ trong chẩn đoán u mng tủy luận văn thạc sỹ y học h nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội [\ Lê duy chung đặc điểm hình ảnh v giá trị của cộng hởng từ trong chẩn đoán u mng tủy Chuyên ngnh: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 60.72.05 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Pgs.TS. phạm minh thông h nội - 2009 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ rất lớn của nhà trường, các bệnh viện, các thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa phẫu thuật thần kinh, Khoa giải phẫu bệnh, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bầy tỏ lời cảm ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ. Phạm Minh Thông - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Thầy là người đã tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức bổ ích, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, người đã tận tình giúp đỡ, động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức, người thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn chúng tôi trong quá trình học tập, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi tích lũy những kinh nghiệm, kiến thức cần thiết, giúp chúng tôi trưởng thành hơn trong cả chuyên môn và cuộc sống. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu của mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi sửa chữa những thiếu sót của luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học và bản luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, các học viên nội trú, cao học đang công tác và học tập tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Viêt Đức, các bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức, hướng dẫn tôi trong học tập và và nghiên cứu khoa học. Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống. Hà Nội, Ngày 22 tháng 11 năm 2009 Lê Duy Chung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống 3 1.2 Sơ lược về phân loại u tủy 8 1.3. U màng tuỷ 10 1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán u màng tuỷ 17 1.5. Tình hình nghiên cứu về u màng tuỷ 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31U 2.1. Đối tượng nghiên cứu 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu 31 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40U 3.1. Đặc điểm chung của u màng tuỷ 40 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ 45 3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ so sánh với phẫu thuật và giải phẫu bệnh 57 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1. Các đặc điểm chung của u màng tủy 60 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tủy 67 4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tủy 76 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT Acc : Accuracy (độ chính xác) AG : Âm tính giả AT : Âm tính thật CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DG : Dương tính giả DT : Dương tính thật GPB : Giải phẫu bệnh NPV : Negative Predictive Value (giá trị dự báo âm tính) PPV : Positive Predictive Value (giá trị dự báo dương tính) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) T1W : T1 Weighted (chuỗi xung T1) T2W : T2 Weighted (chuỗi xung T2) UMN : U màng não UMT : U màng tủy WHO : Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố của u màng tuỷ theo tuổi 40 Bảng 3.2. Kết quả phân loại mô bệnh học 42 Bảng 3.3. Phân bố của UMT theo tầng đốt sống 43 Bảng 3.4. Thời gian biểu hiện triệu chứng 44 Bảng 3.5. Kích thước u màng tủy 45 Bảng 3.6. Kích thước u màng tủy theo tầng đốt sống 45 Bảng 3.7. Ranh giới của u màng tủy 46 Bảng 3.8. Sự tương quan của u với màng cứng 47 Bảng 3.9. Cấu trúc của u màng tủy 49 Bảng 3.10. Tín hiệu của UMT trên chuỗi xung T2W 51 Bảng 3.11. Tín hiệu của UMT trên chuỗi xung T1W 51 Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ của UMT 53 Bảng 3.13. Dấu hiệu đuôi màng cứng 54 Bảng 3.14. Rộng khoang dưới nhện trên và dưới u 55 Bảng 3.15. Tổn thương xương cột sống 56 Bảng 3.16. Sự tương quan của u màng tủy với màng cứng trên cộng hưởng từ và phẫu thuật 58 Bảng 3.17. Khả năng đánh giá u màng tủy trên cộng hưởng từ so với giải phẫu bệnh 58 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân u màng tủy 60 Bảng 4.2. Sự phân bố theo giới của u màng tủy 61 Bảng 4.3. So sánh sự phân bố u màng tủy theo tầng đốt sống 64 Bảng 4.4. Các biểu hiện triệu chứng của u màng tủy 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.2. Tần xuất u màng tuỷ 42 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng 43 Biểu đồ 3.4. Tính đồng nhất của u màng tủy 49 Biểu đồ 3.5. Mức độ ngấm thuốc đối quang từ 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu màng tuỷ và các khoang màng tuỷ 8 Hình 1.2. Hình ảnh vi thể một số u màng tủy, u màng não 16 Hình 1.3. U màng tủy trên phim chụp tủy cản quang, cột thuốc bị gián đoạn 18 Hình 1.4. Hình ảnh u màng tủy trên cắt lớp vi tính có vôi hóa 20 Hình 1.5. Hình u màng tủy trên ảnh T1W, T2W cắt đứng dọc trước và sau tiêm thuốc đối quang từ 25 Hình 1.6. Hình u màng tủy với đuôi màng cứng (hình A, B), hình u màng tủy gây chèn ép tủy (hình C) 26 Hình 3.1. UMT có ranh giới không rõ 47 Hình 3.2. U màng tủy ở ngoài màng cứng 48 Hình 3.3. U màng tủy có cấu trúc không đồng nhất 50 Hình 3.4. Tín hiệu u màng tủy trên chuỗi xung T1W, T2W 52 Hình 3.5. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ của u màng tủy 54 Hình 3.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng 55 Hình 3.7. Dấu hiệu rộng khoang dưới nhện trên và dưới u 56 Hình 3.8. Hình ảnh tổn thương xương do u màng tủy 57 Hình 4.1. Dấu hiệu ngoài màng cứng 71 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng tuỷ (UMT) là một trong hai u thường gặp nhất trong các u nguyên phát trong ống sống, đứng hàng thứ hai sau u thần kinh tuỷ sống, chiếm tỷ lệ khoảng từ 25% đến 45% [ 8], [25], [50], [28]. U màng tuỷ nằm trong nhóm các u ở trong ống sống - ngoài tuỷ, chúng phát triển chậm và thường là lành tính, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định phát triển thành ác tính [ 50], [38]. U màng tuỷ thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở lứa tuổi trưởng thành từ 40 - 70 tuổi. U phát triển từ màng nhện của tuỷ, phát triển dần dần theo các cấu trúc của màng nhện tạo thành khối gây chèn ép vào tuỷ sống. U màng tuỷ có thể gặp ở bất cứ tầng nào của cột sống với các tỷ lệ khác nhau. Do u phát triển từ màng nhện của tuỷ nên những triệu chứng chính mà chúng biểu hiện chủ yếu là do chèn ép các cấu trúc của tuỷ sống và rễ thần kinh. Các triệu chứng này không đặc hiệu cho u màng tuỷ, tuỳ theo vị trí mà chúng biểu hiện khác nhau tương ứng với đoạn tuỷ và rễ thần kinh bị tổn thương [ 53], [28], [65]. Đa số các u màng tuỷ phát triển chậm nhưng cũng có một số các trường hợp chúng phát triển tương đối nhanh gây tổn thương tuỷ sống và rễ thần kinh. Ngày nay việc điều trị u màng tuỷ bằng phẫu thuật lấy u đem lại kết quả tương đối tốt, nhất là khi u còn nhỏ. Chính vì vậy việc chẩn đoán xác định u màng tuỷ khi u còn nhỏ có ý nghĩa rất lớn đối với bệnh nhân. Phẫu thuật sớm đem lại sự phục hồi vận động cảm giác tốt nhất, tránh các di chứng do tổn thương tuỷ sống và rễ thần kinh [ 45], [58], [64]. Việc chẩn đoán u màng tuỷ chủ yếu dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Trong đó lâm sàng có giá trị trong việc định hướng có tổn thương và ở vị trí nào của tuỷ sống. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc hướng tới chẩn đoán bản chất u màng tuỷ cũng như xác định vị trí u, tính chất của u để định hướng cho phẫu thuật. Trước kia khi chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển chụp tuỷ cản [...]... hi u biết nhất định Tuy nhiên tại Việt Nam do cộng hưởng từ mới phát triển trong những năm gần đây và do u của tuỷ sống nói chung và u màng tuỷ nói riêng là loại u ít gặp nên chưa có nghiên c u nào thật sự đầy đủ, hệ thống về vấn đề này Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên c u đề tài: Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ nhằm mục ti u sau: 1 Mô tả đặc điểm hình ảnh. .. các ảnh cộng hưởng từ trên T1W, T2W h u hết các c u trúc của cột sống đ u được đánh giá một cách chi tiết với độ phân giải cao 1.4.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tủy Cộng hưởng từ rất có giá trị trong chẩn đoán UMT, cho phép đánh giá chính xác vị trí, c u trúc, ranh giới u với xung quanh Dựa vào tín hi u và các đặc điểm của u có thể chấn đoán tương đối chính xác bản chất UMT Tín hi u u màng. .. điểm hình ảnh và tri u chứng lâm sàng tương đối giống nhau, ph u thuật đem lại kết quả tốt [7], [13], [48] 10 1.3 U màng tuỷ 1.3.1 Đặc điểm chung của u màng tuỷ (Meningioma) U màng tủy là u nằm trong ống sống ngoài tủy, u màng tủy và u màng não nội sọ có cùng bản chất giải ph u bệnh (Meningioma) chúng phát sinh từ tế bào của màng nhện U màng tủy chiếm khoảng dưới 10% trong tổng số các các u màng não và. .. liên quan của tổn thương với các c u khác của cột sống và tuỷ sống Ngoài ra cộng hưởng từ có thể cắt được trên nhi u mặt phẳng khác nhau và không bị ảnh hưởng bởi nhi u của xương nên nó đã trở thành phương pháp gần như không thể thi u trong thăm khám các khối u của cột sống nói chung và u màng tuỷ nói riêng [10], [19], [69], [72] Việc nghiên c u u màng tuỷ đã được tiến hành nhi u trên thế giới và đã... thuốc cản quang bị gián đoạn tắc nghẽn, thấy bờ dưới của u n u chọc qua đường thắt lưng và thấy được bờ trên của u n u chọc qua đường dưới chẩm [2] Hình 1.3 U màng tủy trên phim chụp tủy cản quang, cột thuốc bị gián đoạn [30] 1.4.1.3 u và nhược điểm của kỹ thuật - Không thấy được hình ảnh trực tiếp và c u trúc của khối u - Không đánh giá được sự lan tràn của u - Có thể xảy ra tai biến di ứng thuốc trong. .. mục ti u sau: 1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ 2 Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải ph u của cột sống 1.1.1 Giải ph u của cột sống và các đốt sống 1.1.1.1 Cột sống Là trục trung tâm của cơ thể do các đốt sống hợp lại mà thành Có tất cả từ 33 đến 35 đốt sống nằm chồng lên nhau và được chia làm 5 đoạn, gồm 7 đốt sống... [22] a U màng tủy, UMN loại hợp bào b U màng tủy, UMN loại sợi c U màng tủy, UMN loại chuyển tiếp d U màng tủy, UMN thể cát 1.3.5 Các phương pháp đi u trị Cách thức đi u trị u màng tủy, UMN phụ thuộc vào u đó còn lành tính hay ác tính, phụ thuộc vào vị trí và kích thước u cũng như toàn trạng của bệnh nhân Một số tác giả còn cho rằng với các u nhỏ chưa gây tri u chứng thì nên theo dõi hơn là đi u trị ngay... hi u của màng cứng đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng [18], [21], [38] A B C Hình 1.6 Hình u màng tủy với u i màng cứng (hình A, B), hình u màng tủy gây chèn ép tủy (hình C) [28], [39] + Với các u ở trong màng cứng ngoài tủy có thể thấy hình ảnh rộng khoang dưới nhện phía trên và dưới u, do u đẩy lệch tủy và màng cứng sang hai phía của u [48], [68] + Với các u ở ngoài màng cứng nhi u khi... [69] + Chảy m u trong u màng tủy hiếm gặp nhưng n u có thỉ hình ảnh trên CHT đặc trưng hơn trên CLVT, dễ phát hiện hơn do tín hi u thay đổi theo 25 thời gian m u chảy Sự khác biệt tín hi u theo thời gian m u chảy tùy thuộc sản phẩm giáng hóa của hemoglobin - Hình ảnh u màng tủy sau tiêm thuốc đối quang từ + Chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ làm tăng khả năng phát hiện u màng tủy và chẩn đoán phân biệt... (dural tail): u màng tủy có nguồn gốc từ màng tủy nên thường có chân bám rộng, màng cứng cạnh khối u thường dầy nên và ngấm thuốc tạo thành u i màng cứng, d u hi u này rất gợi ý với chẩn đoán u màng tủy Tùy theo từng tác giả cho thấy tỉ lệ gặp d u hi u này khá cao khoảng 55% đến 65% các trường hợp [39], [57], [70] Bi u hiện hình ảnh màng cứng cạnh u dầy và ngấm thuốc, do phản ứng không đặc hi u của . điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ 45 3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ so sánh với ph u thuật và giải ph u bệnh 57 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1. Các đặc điểm chung. 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ. 2. Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải ph u của cột sống. Các đặc điểm chung của u màng tủy 60 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tủy 67 4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tủy 76 KẾT LUẬN 79 TÀI LI U THAM KHẢO PHỤ LỤC