____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 1 Đặt vấn đề Bệnh răng miệng là một bệnh phổ biến ở nớc ta và trên thế giới. Tỉ lệ ngời dân mắc bệnh sâu răng và viêm tuỷ còn cao. Do có nhiều cải tiến về kỹ thuật và dụng cụ trong việc điều trị nên thay vì việc phải nhổ răng trớc đây xu hớng ngày nay là bảo tồn răng. Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ thống tuỷ răng. Việc làm thủng thân răng khi tạo đờng vào ống tuỷ, những sai lầm trong định vị ống tủy, và gây thủng ra mặt ngòai chân hoặc thủng chóp răng,hàn thiếu ống tuỷ đều dẫn đến thất bại. Vì vậy những ngời muốn làm nội nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững là hình thái hệ thống các ống tuỷ. Không phải lúc nào trên X quang cũng phát hiện đợc hết các chân răng, số lợng ống tuỷ và các ống tủy phụ. Vì vậy cần có kiến thức hoàn chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tuỷ là yếu tố quyết định quan trọng cho sự thành công trong việc điều trị nội nha. ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 2 I. Sự hình thành và phát triển của răng: Giai đoạn phôi của bào thai ngời (giai đoạn phôi bắt đầu từ lúc phân hoá tế bào đến khi hình thành các cơ quan) kéo dài trong 2 tháng đầu của thai kỳ.Trong đó, giai đoạn phôi của hệ răng sữa bắt đầu vào thời gian cuối của giai đoạn phôi của bào thai( tuần lễ thứ 6 đến thứ 8 trong bào thai và kéo dài đến khoảng tháng thứ 6 sau khi sinh [nha khoa tre em]. Quá trình phát triển răng gồm nhiều giai đoạn khác nhau. 1.1Sự hình thành mầm răng: * Giai đoạn đầu: vào tuần lễ thứ 6 trong bào thai, lớp tế bào đáy của biểu mô niêm mạc miệng dọc theo bờ tự do của xơng hàm phát triển dày lên hình thành lá răng. Lá răng hình thành gồm 3 giai đoạn: + Tháng thứ 2 trong bào thai: hình thành lá răng tiên phát cho hệ răng sữa. + Từ tháng thứ 5 trong bào thai đến tháng thứ 10 sau khi sinh : hình thành các răng vĩnh viễn (1,2,3,4,5) thay thế cho các răng sữa tơng ứng từ lá răng tiên phát. + Hình thành lá răng cho các răng cối vĩnh viễn: răng cối thứ nhất lúc 4 tháng trong bào thai, răng cối thứ hai lúc 1 tuổi sau khi sinh và răng cối thứ ba lúc 4-5 tuổi. Các lá răng tiếp tục phát triển, hình thành 10 điểm ở mỗi hàm, tơng ứng với vị trí các răng sữa sau này: mầm răng. *Giai đoạn mầm răng:sự dày lên của lá răng, khi tiếp tục phát triển, mầm răng không phát triển đồng loạt mà có sự phát triển không đồng đều giữa các phần khác nhau của mầm răng, trải qua các giai đoạn: mầm, nón, chuông. Sự gia tăng đáng kể số lợng tế bào và kết quả của giai đoạn này là hình thành cơ quan tạo men. *Giai đoạn hình nón: thể hiện bởi sự tăng sinh và biệt hoá về phơng diện mô học và hình thể: Lớp thợng bì men bên ngoài(lồi). Mạng tế bào hình sao(trung tâm của cơ quan tạo men):hỗ trợ và bảo vệ men bào ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 3 Lớp tế bào trung gian. Lớp thợng bì men bên trong(lõm). Các đám tế bào của ngoại trung mô ở đáy của cơ quan men hình chỏm tụ đặc thêm ở vùng lõm, gọi là nhú răng, đó là cơ quan tạo ngà và tuỷ. Các tế bào xung quanh cơ quan men và nhú răng phân chia tạo thành tế bào ngoại trung mô tụ đặc: bao mầm răng hay túi răng. Đến giai đoạn này, mầm răng bao gồm cơ quan men( từ thợng bì niêm mạc miệng), nhú răng (từ trung mô) và bao mầm răng (từ trung mô). * Giai đoạn hình chuông : sự đi vào sâu bên trong lớp trung mô của tế bào thợng bì. Thể hiện bởi sự tăng sinh, biệt hoá về phơng diện mô học và hình thể Lớp thợng bì men bên trong của cơ quan tạo men ở phần mặt nhai sự phân chia tế bào ngng lại,tiếp theo là sự trởng thành của lớp tế bào men bên trong, hình thành tạo men bào. Dới ảnh hởng của tạo men bào,các tế bào trung mô nằm ở ngoại vi của nh răng phân hoá thành tạo ngà bào.Ranh giới giữa men bào và tạo ngà bào phác hoạ nên đờng nối men-ngà trong tơng lai. Bờ tân cùng của cơ quan tạo men tạo ra bao thợng bì chân răng Hertwig ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 4 Hình ảnh nhú răng ở giai đoạn hình chuông. Thai nhi 19 tuần ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 5 1.2 Tạo mô thân răng: 1.2.1Tạo ngà răng: Theo Nguyễn văn Cát ( ) và Hoàng Tử Hùng() việc tạo ngà răng xảy ra trớc quá trình tạo men răng. Trong quá trình tạo ngà răng, lúc đầu các tạo ngà bào tạo ra thành phần hữu cơ của chất ngà, ngời ta gọi là chất tiền ngà nằm chen vào giữa cực ngọn của tạo ngà bào và lớp ngà đ đợc vôi hoá, sau đó muối vôi lắng đọng trên chất tiền ngà, để tạo thành chất ngà. Lớp ngà răng đợc vôi hoá sớm nhất là lớp nằm sát màng đáy lót mặt trong cơ quan sinh men. khi sự tạo ngà răng đ hoàn thành, ở mặt ngoài lớp tạo ngà vẫn còn một lớp tiền ngà cha đợc vôi hoá() 1.2.2.Tạo men răng: Theo Atkinson S.R.( ) ,Ten Cate( ), men răng đợc tạo ra bởi các tạo men bào.Trớc tiên các tạo men bào tạo ra một nền hữu cơ gồm có protein, hydrat carbon và những muối phốt phát canxi dới dạng aptit. Chất nền lúc đầu ít vôi hoá,về sau đợc vôi hoá hoàn toàn. Chất nền vôi hoá có hình trụ đa diện, gọi là trụ men. Sự vôi hoá bắt đầu ở những ống nhỏ nằm trong chất nền của trụ men và tiến từ ngoại vi vào trung tâm trụ men. Cùng với sự lắng đọng muối vôi, nớc ngày càng mất đi, thành phần hữu cơ giảm. Khi muối vôi lắng đọng đ chiếm tới 95% tổng khối lợng men răng, quá trình tạo men răng ngừng lại, men răng đ trởng thành.( ). ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 6 1.3 Hình thành chân răng: Tạo ngà chân răng: Khi cơ quan của răng đạt đợc kích thớc cuối cùng của nó, biểu mô men lớp ngoài và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ, đờng nối men- xơng răng tơng lai. Sự tăng sinh, tăng trởng không bị ngắt qung mà tiếp tục phát triển để tạo ra một bao ở dới vành cổ. Phần kéo dài chỉ gồm hai lớp tế bào biểu mô men lớp trong và lớp ngoài, gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig. Bao biểu mô phát triển giữa túi răng và nhú răng cho đến khi bao bọc lấy phần đáy của nhú răng, vành đai của bao hình thành một ổ hoạt động tăng sinh, gấp khoảng 45 độ về phía trong để tạo thành hoành (màng ngăn) biểu mô và thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng (và tạo thành lỗ chóp răng sau này). Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô đợc phủ ở cả hai phía bởi màng đáy. Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và hớng cho tế bào này tạo thành ngà chân răng. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể đợc coi là khuôn cho chân răng. Khuôn này quyết định không chỉ kích thớc, độ dài và hình thể của chân răng, mà còn quyết định số lợng chân răng sẽ có[mô phoi ] Trong ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 7 trờng hợp một chân, bao chân răng vẫn giữ hình ống; trong trờng hợp nhiều chân, bao này bị chia thành hai hay nhiều ống, tuỳ thuộc vào số chân đợc tạo nên. Sau khi lớp ngà chân răng hình thành thì bao Herwig thoái hoá, mất đi từng phần, có thể chúng còn có mặt trong dây chằng nha chu, gọi là biểu mô còn sót lại Malassez. Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trớc khi ngà chân răng ở vùng đó hình thành, sẽ không thể có sự biệt hoá của nguyên bào ngà, nơi đó sẽ không có ngà chân răng. Kết quả là hình thành ống tuỷ phụ, nối thông vùng quanh răng với tuỷ răng; ống tuỷ phụ có thể xuất hiện bất kỳ chỗ nào của chân răng nhng thờng gặp nhiều ở phần ba chóp. 1.4 Tạo tuỷ răng: Trong quá trình tạo ngà, mầm răng dạng chuông lớn dần,đạt đến kích thớc và hình dạng chân răng tơng lai.Trong khi đó, nhú răng cũng lớn lên ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 8 nhờ quá trình tăng sinh tế bào, vùng nhú răng trở thành một khối tròn với đoạn nhô về phía chóp, gọi là cơ quan tuỷ. Cơ quan tuỷ chứa mô liên kết, mạch máu, bạch mạch, và thần kinh.Sau đó, thể tích nhú răng giảm dần do lớp ngà dày lên.Thành phần chính về tế bào của cơ quan tuỷ là nguyên bào sợi, trông nh một lới đợc sắp xếp tinh tế. Một số mạch máu lớn đến trung tâm của tuỷ và nhiều mạch máu nhỏ ở phần ngoại vi. Có một số thân thần kinh kết hợp với mạch máu vào trong tuỷ. Trong quá trình phát triển về sau, nhiều thần kinh co myelin tiếp tục xuất hiện làm cho mô tuỷ trở nên có mạng lới thần kinh phong phú. II Cấu trúc giải phẫu của nhóm răng cửa: 2.1 Hình thể ngoài của răng: Răng đợc chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men, ngà và xuơng răng tạo thành). Tuỷ răng là mô mềm đợc ngà bao bọc toàn bộ. 2.2 Cấu trúc của răng: 2.2.1. Men răng trởng thành Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể. Hàm lợng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và 96% trọng lợng[3][9]. Men răng trởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hoá cao nhất và dòn nhất trong cơ thể. Sau khi trởng thành, men răng không còn khả năng sửa chữa khi có tổn thơng , tuy nhiên quá trình tái khoáng ( đặc biệt là tái khoáng fluor) vẫn diễn ra nhằm tăng độ vững chắc giúp cho chống lại sâu răng. 2.2.2.Ngà răng trởng thành - Có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỉ lệ chất vô cơ thấp hơn men(75%). Đặc điểm cấu trúc của ngà răng là nhiều thành phần và đa dạng. - Ngà răng gồm các thành phần: đuôi nguyên sinh chất của nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian ống. Bề dày ngà răng thay ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 9 đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà. Ngà răng ngày càng dày theo hớng hốc tuỷ răng, làm hẹp dần hốc tuỷ răng. - Những phản ứng của ngà trởng thành: Ngà xơ: quá trình dày lên của ngà quanh ống làm nhỏ dần và lấp các ống ngà, đợc gọi là quá trình xơ hoá. Ngà xơ có biểu hiện đồng nhất và trong nh thuỷ tinh và không có cấu trúc ống ngà. Quá trình xơ hoá của ngà là một quá trình lo hoá sinh lý và là phản ứng bảo vệ. Hiện tợng xơ hoá bắt đầu từ ngoại vi,lan dần về phía tuỷ. Ngà răng cũng có thể bị xơ hoá tại vùng có tổn thơng, kích thích( mòn răng, sâu răng ) Vùng ngà chết: Biểu hiện là các nhóm ống ngà rỗng, chứa không khí. Vùng ngà chết có thể lan rộng tới đờng nối men- ngà hoặc xơng răng- ngà, vùng này có ranh giới rõ ràng với vùng ngà xơ hoá lân cận. Vùng ngà chết có thể thấy ở cả răng lành và răng bệnh, khi các đuôi nguyên bào tạo ngà hoặc cả nguyên bào tạo ngà của nhóm ống ngà bị chết vì lý do nào đó. Ngà thứ phát: Toàn bộ phần ngà đợc hình thành trong giai đoạn trớc khi chân răng đợc hình thành xong ( đóng kín cuống) gọi là ngà nguyên phát. Phần ngà đợc hình thành sau khi chân răng đợc hình thành xong gọi là ngà thứ phát. Có hai loại ngà thứ phát: Ngà thứ phát sinh lý( hay gọi là lớp ngà thứ hai): Lớp này có cấu trúc đều đặn giống ngà nguyên phát hoặc có thể không đều giống ngà sợi dạng ống. Quá trình tạo ngà thứ hai sinh lý chính là sự nối tiếp của quá trình tạo ngà nguyên phát quanh tuỷ. ở sàn, trần buồng tuỷ lớp ngà này dày nhất sau đó đến các thành buồng tuỷ và thành ống tuỷ chân. ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 10 Ngà thứ phát sửa chữa( còn gọi ngà thứ ba):lớp ngà này đợc hình thành khi có đáp ứng kích thích từ bên ngoài( sâu răng, tạo lỗ hàn ), lớp này có cấu trúc không đều là kết quả của các hoạt động bảo vệ của phức hợp ngà- tuỷ. Chỉ có thể thấy lớp ngà này ở vùng dọc theo mặt tiếp giáp ngà- tuỷ. 2. Hình thái giải phẫu tủy: Tuỷ răng là phần mô mềm nằm trong khoang rỗng của tổ chức cứng trong răng bao gồm tuỷ buồng và các ống tuỷ chân. Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi và tiền sử sang chấn răng. Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống ống tủy tơng xứng với hình thể ngoài của thân và chân răng. Tuy nhiên từ nghiên cứu của Hess (1925) bằng phơng pháp khử khoáng mô cứng cho tới những nghiên cứu gần đây bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét, nhiều tác giả đ mô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống ống tủy trong lòng mô cứng: Sự phân nhánh của các ống tủy phụ, các đoạn cong bất thờng của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên diện cắt ngang. Hình thái hốc tuỷ: Các chân răng nằm theo trục của chân răng. [...]... tơng tự nh hình thể ngo i chân răng Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 17 3 Cấu trúc mô học của tủy răng: - Tủy răng l mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoang cứng nên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm - Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy v hệ thống cung cấp máu Đây thực chất l hệ thống vi tuần... cứu hình thái v hệ thống ống tủy của răng số 4, số 6 ứng dụng trong điều trị nội nha, Luận án tiến sỹ y học, 16-17 9 Phạm Văn Khoa, Bùi Quế Dơng, Ho ng Tử Hùng (2000), Nghiên cứu so sánh hai kỹ thuật sửa soạn hệ thống ống tuỷ, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng H m Mặt - Đại học Y Dợc TP Hồ Chí Minh, tr 72 - 79 ii Tài liệu tiếng anh: Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống. .. cung cấp không đủ cho sự h n gắn mô tủy bệnh Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần ho n phụ Các tiểu động mạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo qua trình canxi hoá Thể tích buống tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 18 tợng tăng áp lực của phản... hơn l đoạn cổ răng Cấu trúc giải phẫu ở mức ngang với đoạn giữa chân răng v mức cổ răng gần tơng tự nhau, chỉ có sự khác biệt về kích thớc Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 12 2.1.2 Răng cửa bên h m trên: Mặt cắt theo chiều trong ngo i: Cấu trúc giải phẫu của răng cửa bên rất giống cấu trúc giải phẫu của răng cửa giữa Cấu tạo khoang tuỷ nhìn chung giống hình thể ngo i của... răng, ống tuỷ chân thuôn nhỏ dần, tận hết ở một điểm thu hẹp ở cuống răng Lỗ cuống răng nằm gần chóp chân răng, có thể hơI thiên về phía ngo i hoặc phía trong của chân răng Chính vì đặc điểm n y, nhiều nha nghiên cứu cho rằng sau khi h n kín hệ thống ống tuỷ, trên phim X Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 11 quang, điểm tân cùng của ống tuỷ đ h n phảI nằm cách cuống trên... nên khoang tuỷ cũng lớn hơn.Chức năng v cấu trúc của răng n y giống nh răng cửa giữa Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 16 - Mặt cắt gần xa: Khoang tuỷ trên mặt cắt gần xa thon mảnh .Hình thái khoang tuỷ giống với răng cửa giữa nhng kích thớc có đôi chút rộng hơn - Mặt cắt ngang qua cổ răng: Khoang tuỷ chính nằm chính giữa chân răng Hình thể chân răng rất đa dạng, biến đổi... nhiều các lỗ cuống nhỏ, trong khi đó ở 1 số mẫu răng chỉ có 1 lỗ cuống răng thoát ra ở mặt trong hay mặt ngo i chân răng Mặt cắt theo chiều gần xa: Khoang tuỷ cấu tạo theo đờng viền ngo i của răng Khi nhìn từ bình diện ngo i thấy các song tuỷ tròn Buồng tuỷ v ống tuỷ thuôn nhỏ dần về phía cuống ống tuỷ thờng rất cong ở đoạn cuống Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 13 Mặt... cung h m nhng kích thớc trong ngo i của răng rất lớn Răng thờng có một ống tuỷ nhng khả năng tìm thấy 2 ống tuỷ cũng khá cao ống tuỷ thuôn nhỏ về phía cuống lỗ cuống răng Lỗ cuống răng có thể ở ngay vị trí chóp chân răng hoặc thiên về phía mặt ngo i chân răng - Mặt cắt gần xa : Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 15 Nhìn từ bình diện ngo i khoang tuỷ trên cắt gần xa rất hẹp... trung tâm: - Chứa mạch máu v thần kinh của mô tủy, xen kẽ các tế b o của mô liên kết gồm tế b o xơ v tế b o trung mô B/ Th nh phần cấu trúc mô tủy: Th nh phần tế b o: - Nguyên b o tạo ng : L tế b o biệt hoá cao, ở vùng thân răng chúng tạo nên một lớp tế b o giả tầng, thân tế b o hình trụ, nhân luôn luôn ở Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 19 phía cực đáy; các tế b o có chiều... của tủy răng: - Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý v tiến triển bệnh lý của mô cứng cũng nh mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng nh nội tại: - Chức năng tạo ng : gồm 2 quá trình: Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 21 + Tạo ng sinh lý trong quá trình phát triển răng + Tạo ng phản ứng trong các tổn thơng mô cứng - Chức năng dinh dỡng: Chứa hệ thống . đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 4 Hình ảnh nhú răng ở giai đoạn hình chuông. Thai nhi 19 tuần ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ. mô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống ống tủy trong lòng mô cứng: Sự phân nhánh của các ống tủy phụ, các đoạn cong bất thờng của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên diện. khi hàn kín hệ thống ống tuỷ, trên phim X ____________________________ Chuyên đề 1- Cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ 12 quang, điểm tân cùng của ống tuỷ đ hàn phảI nằm cách cuống trên X