Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Đỗ xuân hùng So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2009 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội đỗ xuân hùng So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 60.72.33 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Bùi ích Kim Hà Nội - 2009 Lời cảm ơn ðể hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới: ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trường ñại học Y Hà nội. ðảng ủy, Ban giám ñốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt ðức. ðảng ủy, Ban giám ñốc Sở Y tế Phú thọ, Bệnh viện ña khoa Huyện Thanh sơn – Tỉnh Phú thọ. ðã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện ñề tài. Với tất cả lòng kính trọng và sự chân thành, tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: GS. Nguyễn Thụ - Nguyên trưởng bộ môn Gây mê hồi sức Trường ðại học Y Hà nội. PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – P. Hiệu trưởng trường ðH Y Hà nội, Phó chủ nhiệm bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội. PGS. TS. Trần Ngọc Bích – Chủ nhiệm khoa Nhi – BV Việt ðức. PGS. TS. Nguyễn Trọng Thông – Chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường ðH Y Hà nội. PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt ðức. TS. Trịnh Văn ðồng – Bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội. ThS. ðào Kim Dung – Phụ trách phòng mổ Nhi bệnh viện Việt ðức. ðã quan tâm giúp ñỡ, ñộng viên, ñóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện ñề tài. ðặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ích Kim, người Thầy kính mến, luôn hết lòng tận tụy, ñã tạo mọi ñiều kiện, chỉ dẫn tận tình, chu ñáo và trực tiếp hướng dẫn tôi ñể hoàn thành bản luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia ñình,bạn bè ñồng nghiệp ñã ñộng viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp ñỡ tạo ñiều kiện trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu. Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin cảm tạ và ñánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp ñỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn ñể chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và ñóng góp cho khoa học. Hà nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009. ðỗ Xuân Hùng 1 đặt vấn đề Trong sự tiến bộ mạnh mẽ của y học trên thế giới cũng nh ở Việt Nam, ngành gây mê hồi sức đ không ngừng phát triển, đáp ứng ngày một tốt hơn cho yêu cầu vô cảm và hồi sức của các phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp hoặc kéo dài và cho các phẫu thuật ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em[4]. Có nhiều phơng pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng: Gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám rối thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT). Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xơng cùng (gọi tắt là gây tê khoang cùng: GTKC) là một phơng pháp gây tê vùng. Thuốc tê đợc đa vào khoang màng cứng theo đờng khe xơng cùng đợc áp dụng trên trẻ em từ năm 1933 (Theo báo cáo của Rice và Campbell [67],[34]). ở thập kỷ 50, kỹ thuật gây tê vùng ở trẻ em ít đợc áp dụng. Các nhà gây mê hồi sức hay lựa chọn phơng pháp gây mê toàn thể, do sự ra đời của một số thuốc mê họ halogen và thuốc gin cơ mới. Tuy nhiên những năm gần đây, phơng pháp GTKC có phối hợp với gây tê toàn thể, mà phổ biến là gây mê hít đ đợc các nhà gây mê nhi khoa sử dụng rộng ri trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời các thuốc gây mê bốc hơi mới nh sevofluran, desfluran với u điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn càng tăng thêm việc áp dụng rộng ri của gây mê hít. Trẻ em rất khó hợp tác với thầy thuốc gây mê vì dễ sợ hi, dễ kích động nên gây mê hít đ giúp cho trẻ đợc yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC mặt khác tác dụng vô cảm của GTKC làm hạn chế lợng thuốc mê bốc hơi sử dụng để gây mê hít nên hạn chế đợc tác dụng không mong muốn do gây mê hít gây ra. Ngày nay, với mục đích nâng cao chất lợng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn do dùng 2 thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nớc ngoài đ không những GTKC bằng thuốc tê đơn thuần mà còn phối hợp với một số nhóm thuốc khác nh: Thuốc nhóm morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28], neostigmin [29]. Việt Nam, Đặng Hanh Tiệp [19] đ báo cáo về vấn đề phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl và adrenalin trong GTKC ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp lidocain với ketamin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC bằng lidocain và clonidin, Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC bằng bupivacaine và neostigmin, Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain và morphin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt. Theo tác giả S.Prakash.(2006) [75] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng đ cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt. Tác giả Prosser.D.P (1997)[65] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt. Tramadol là thuốc giảm đau trung ơng có tác dụng gảm đau do kích thích chủ vận receptor à của hệ opiates. Mặt khác nó có khả năng ức chế tái hấp thu noadrenalin và serotonin làm cho nồng độ của chúng tăng lên ở hệ thần kinh và tạo ra sự giảm đau ở mức tủy sống. ở Việt Nam, tác giả Trnh Xuõn Trng [21] nghiờn cu gim ủau sau m tng bng trờn bng tramadol cho kt qu cao, việc phối hợp tramadol với thuốc tê trong GTKC ở trẻ em còn ít và cha có báo cáo chính thức về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là: So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em . Nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phơng pháp GTKC bằng liều duy nhất hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với Tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của sự phối hợp trên. 3 Chơng 1 Tổng quan tài liệu Gây tê khoang cùng (GTKC) là một hình thức gây tê ngoài màng cứng. Vị trí chọc kim là khe cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định vào khoang ngoài màng cứng (NMC). ở trẻ em thờng gặp khó khăn khi tiến hành thủ thuật vì trẻ dễ bị kích thích, dễ sợ hi, khó hợp tác với thầy thuốc. Do vậy thờng phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít. 1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ở vị trí khe cùng ở trẻ em: Năm 1933, Campbell [32],[34] là ngời đầu tiên áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai có độ tuổi từ 4 đến 14, để vô cảm trong những trờng hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đ đạt tỷ lệ thành công 90%. Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp trên bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát trùng kỹ, trải toan vô trùng. Ngời gây tê dùng kim tiêm bắp cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe cùng vào khoang cùng, ở vị trí của xơng cùng. Dấu hiệu để xác định kim đ nằm trong khoang cùng khi áp dụng thử nghiệm hút thử không có máu hoặc dịch no tủy. Novocain đợc tiêm từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất đau sau 15-20 phút. Theo Campbell [34] kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng ở những trẻ trên 4 tuổi có những phẫu thuật ở vùng thấp nh nội soi bàng quang, hậu môn, niệu đạo trớc hoặc trích những áp xe ở thấp. 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về thể tích thuốc tê. Năm 1962, Spiegel [74] là ngời đầu tiên tìm thấy mối liên quan giữa thể tích thuốc tê với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC ở 124 trẻ trong độ tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi. Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ nằm sấp sau khi đợc tiền mê và khởi mê bằng pentothal. Ngời gây tê dùng tiêm bắp cỡ 22 - 24G(1 -1,5 inch) gắn với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên khe qua xơng cùng sẽ thấy có lực cản 4 nhẹ, hút thử không thấy máu hoặc dịch no tủy. Hai dấu hiệu quan trọng để xác định kim đ vào trong khoang cùng cho đến nay đ trở thành kinh điển là: Có "sức cản ngay khi kim xuyên qua màng khe cùng. Mất "Sức cản bơm tiêm khi tiêm mặc dù kim gây tê rất nhỏ. Từ kết quả thu đợc ông đ đa ra công thức tính: V = 4 + 2 15 D Trong đó: - V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml). - D: là khoảng cách từ đốt sống C 7 tới khe cùng (tính bằng cm). Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% nhng Spiegel đ có nhiều đóng góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê, đó là áp dụng gây tê với gây mê. Nhng công thức tính thuốc tê của Spiegel chủ yếu áp dụng tính thể tích thuốc tê cho các phẫu thuật vùng bụng dới. Sau này đ đợc hai tác giả Satoyoshi và Kamiyama [68] cải tiến vào năm 1984 áp dụng trong GTKC cho các phẫu thuật vào bụng trên. Công thức nh sau: V = D - 13 Trong đó: - V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml). - D: là khoảng cách từ đốt sống C 7 tới khe cùng (tính bằng cm). Năm 1970, Schulte và Rahlfs [69] dùng lidocain 1% để GTKC và đ phát hiện thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với tuổi của trẻ là so với chiều cao. V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x Tuổi. Hai tác giả đ phối hợp GTKC với gây mê halothan và N 2 0. Đặc biệt có một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là tìm đợc mốc sừng cùng, đó là hai mỏm xơng nhô cao nằm ở hai bên của khe cùng. Cải tiến thứ hai trong kỹ thuật gây tê là kim gây tê phải tạo thành một góc 65 ữ 70 0 so với mặt da (góc mở về phía chi dới), kỹ thuật này tới nay vẫn đợc áp dụng có hiệu quả. 5 Sau một thời gian dài áp dụng tính hai công thức tính thể tích của Spiegel và Schulte - Steinberg đ bộc lộ một số nhợc điểm đó là. ở một số trẻ có giới hạn phong bế quá cao, đặc biệt là trẻ là trẻ nhỏ. Hơn nữa có một số phức tạp là hàng ngày cứ phải đo khoảng cách D khi gây tê. Công thức của Schulte-Steinberg đợc phát hiện dựa trên nghiên cứu thu đợc ở một số lợng ít trẻ do vậy độ chính xác không cao. Năm 1977, Takasaki và cộng sự [76] dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến 7 tuổi, từ kết quả thu đợc ông đ kết luận thể tích thuốc tê cần vô cảm một đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân nặng (kg). Nh vậy, thể tích thuốc tê của trẻ đợc tính theo công thức sau: V ml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (tính bằng kg). Takasaki có đa ta một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là để bệnh nhân ở t thế nằm nghiêng 45 0 , chân trên gấp lại, chân dới duỗi thay thế cho t thế trớc đây là nằm sấp giúp cho việc theo dõi trẻ đợc dễ dàng hơn. Về góc chọc kim là 65-70 0 so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải nằm giữa hai sừng cùng và chỉ đợc phép ấn sâu vào khoang cùng từ 5-8 mm. Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC đ đợc áp dụng rất rộng ri trong phẫu thuật nhi. Đặc biệt là những phẫu thuật vùng dới rốn. Đ có rất nhiều nghiên cứu đợc báo cáo nhng chỉ có một vài nghiên cứu là có số lợng bệnh nhân lớn và đặc biệt tỉ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong hoàn cảnh đó, báo cáo của Dalens [40],[41],[85] đợc coi là chuẩn mực và đ đợc áp dụng tới ngày nay. Dựa trên kết quả của thuốc tê trong khoang NMC rất khác nhau dẫn đến mức giới hạn trên của vùng vô cảm cũng thay đổi từ bệnh nhân này tới bệnh nhân khác. Thể tích thuốc tê cần thiết cho những phẫu thuật vùng dới rốn từ 0,75-1ml/kg cho một lần tiêm duy nhất. Dalens đ có những cải tiến nhỏ trong kỹ thuật gây tê, đó là kim chỉ đợc phép chọc vào khoang cùng từ 2-3 mm. Với tỉ lệ thành công tới 96% ông đ chỉ rõ góc vát 6 của kim có ảnh hởng rất lớn tới tỉ lệ chấn thơng mạch máu bên trong khoang cùng 1,6% ở kim có độ vát ngắn và 10,6% ở kim có độ vát dài. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về nồng độ thuốc tê: Cũng giống nh gây tê NMC, giới hạn trên của vùng vô cảm phụ thuộc vào thể tích thuốc tê. Trong khi mức độ ức chế cảm giác và phong bế vận động lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê.[17],[18]. Năm 1986, Kapsten [52] đ đa ra tiêu chuẩn lựa chọn thuốc tê tốt phải đạt đợc hai yêu cầu sau: + Là thuốc giảm đau tốt. + ít phong bế vận động, ít tác dụng phụ. Theo tác giả Wolf [83], [84] nghiên cứu trên 105 bệnh nhân phẫu thuật vùng sinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 tuổi, đợc chia làm 3 nhóm GTKC bằng bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với các nồng độ: 0,25%; 0,125% và 0,0625% có adrenalin 1/200.000. Ông đ có kết luận: ở nồng độ 0,0625% và 0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải đợc mê sâu hơn trong quá trình mổ. ở nồng độ 0,25% giảm đau đủ để mổ nhng vẫn có một số trẻ cha liệt hoàn toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi. Tác giả Alice [24],[25] và Mulroy [61], cũng cho rằng nồng độ bupivacain 0,25% là thích hợp cho các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng giảm đau yếu. Theo Jamali và cộng sự [50], nồng độ 0,25% của bupivacain đ đợc nhiều tác giả khuyên dùng vì có tác dụng giảm đau tốt, sớm phục hồi vận động. 1.1.3. Vấn đề phối hợp thuốc trong GTKC. Ngày nay, với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính của thuốc tê mà vẫn đảm bảo chất lợng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Ngời ta đ phối hợp nhiều loại thuốc cùng với thuốc tê để GTKC ở trẻ em, nhằm tăng cờng hiệu quả của thuốc tê. Các thuốc đó là: Thuốc nhóm [...]... trên lâm s ng bằng nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp, sau đó hạ huyết áp v trụy tim mạch 1.3.5 Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang cùng ở trẻ em: ở trẻ em do sợi thần kinh ít đợc bọc myelin nên thuốc khuyếch tán dễ hơn v khởi tê nhanh hơn do vậy để phong bề thần kinh chỉ cần nồng độ thấp hơn so với ngời lớn Theo Mulroy [61] ở trẻ em liều bupivacain để GTKC cho các phẫu thuật vùng duới rốn v chi duới... cùng ở trẻ em: Từ lúc mới sinh những đốt xơng cùng cha cốt hóa v sẽ cốt hóa ho n to n hợp th nh một khối khi trẻ lên 8 tuổi Do đó khi tiến h nh GTKC ở trẻ trên 8 tuổi sẽ khó hơn Trong khoang ngo i m ng cứng ở trẻ rất mềm, xốp do đó ít cản trở cho sự hấp thu thuốc tê v thuận lợi cho việc đặt catheter hơn ở ngời lớn Khe cùng ở vị trí cuối xơng cùng rất dễ xác định ở trẻ em Khe n y tạo bởi sự không hợp. .. cùng Các th nh bên hợp th nh bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp v các lá đốt sống Đầu dới của ống cùng khép kín bởi khe cùng, các gờ bên của khe hợp th nh bởi các sừng cùng v các lá xơng không hợp nhất của S5 Sừng cùng l một mốc quan trọng để thực hiện kỹ thuật GTKC ở ngời lớn ống cùng d i từ 7 - 10 cm, đờng kính trớc sau từ 5 - 6 mm, thể tích trung bình ở ngời lớn 35 cm3 (12- 65 cm3), ống cùng. .. kết hợp fentanyl v adrenalin cho mổ bụng vùng dới rốn có kết quả tốt [19] Năm 2005 tác giả Đo n Tuấn Th nh [14] GTKC bằng lidocain v clonidin cho mổ vùng dới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt 8 Năm 2006 tác giả Đo n Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain v morphin ở trẻ em cho mổ vùng dới rốn em lại kết quả vô cảm tốt Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain v ketamin cho mổ vùng dới rốn. .. 2 - 3 mg/kg cân nặng ở nồng độ 0,25% có kết hợp với adrenalin 1/200.000 Một số tác giả khác Alice [24] cũng cho rằng có thể sử dụng liều bupivacain trong GTKC đối với các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em từ 2 - 3 mg/kg cân nặng Có tác giả khác dùng liều bupivacain trong GTKC ở trẻ em có thể đến 3,5 kg/kg khi có kết hợp với adrenalin 1/200.000 m vẫn cha thấy ngộ độc Nh vậy ở trẻ em nồng độ an to n m... phối hợp giữa gây mê v gây tê l một điều hết sức cần thiết ở trẻ em Sự ra đời của thuốc mê bốc hơi giúp cho quá trình khởi mê ở trẻ đợc thuận lợi hơn tránh đợc đau đớn, sợ h i do tiêm khi trẻ còn tỉnh Một số trẻ rất khó hợp tác với thầy thuốc nếu không gây mê, dùng thuốc cho trẻ ngủ yên thì không thể tiến h nh một số thủ thuật cũng nh gây tê vùng Trớc đây cha có các thuốc mê bốc hơi, vấn đề kết hợp. .. sự không hợp nhất của vòm xơng cùng 5, mỏm xơng nhô cao hơn ở hai bên của khe cùng đợc gọi l sừng cùng Đây l mốc quan trọng để xác định điểm chọc kim, khe cùng đợc bao phủ bởi m ng xơng cùng cụt, ở trẻ nhỏ mốc n y rất rõ v có thể sờ thấy qua da ở trẻ sơ sinh v trẻ nhỏ nón cùng m ng cứng có thể xuống tới cùng 3, còn ở ngời lớn ở ngang xơng cùng 2 Khoảng cách từ m ng khe cùng tới da luôn nhỏ hơn 20 mm,... túi cùng m ng cứng, các rễ thần kinh cùng cụt v nhiều mạch máu Túi cùng m ng cứng ở ngời lớn kết thúc ở đốt sống cùng S2 khoảng 1cm dới đờng nối 2 gai chậu sau trên, ở trẻ em túi cùng ở ngang mức S3 Đám rối tĩnh mạch ở khoang cùng rất phát triển, nên rất dễ chọc phải tĩnh mạch Dovậy cần hút bơm tiêm cẩn thận trớc khi bơm thuốc tê v o khoang cùng để tránh bơm thuốc v o mạch máu 1.2.5 Đặc điểm xơng cùng. .. sống cùng S4, bình thờng mỏm gai của đốt sống cùng S5 không dính liền m để hở một khe ở giữa 2 sừng cùng, tạo nên một khe gọi l khe cùng (hiatus xơng cùng) 1.2.4 Khoang cùng Khoang cùng l một hốc hình lăng trụ uốn theo hình d i v cong của xơng cùng, phần trên tiếp với ống sống v phần dới với lỗ hõm xơng cùng 9 Th nh trớc của ống cùng hợp th nh bởi dây chằng dọc sau phủ kín mặt sau của thân đốt sống cùng. .. một cách ngẫu nhiên qua bốc thăm 26 Nhóm I: Đợc vô cảm bằng gây mê hít v GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng v tramadol liều 1mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000 Nhóm II: Đợc vô cảm bằng gây mê hít v GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng v tramadol liều 2mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000 2.6 Kỹ thuật tiến h nh: 2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân: Tất cả các . giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Đỗ xuân hùng So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em . giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội đỗ xuân hùng So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em . phối hợp tramadol với thuốc tê trong GTKC ở trẻ em còn ít và cha có báo cáo chính thức về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là: So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain