1 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Tr-ờng đại học Y hà nội Hoàng Anh Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để Thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai luận văn thạc sỹ y học hà nội - 2011 2 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Tr-ờng đại học Y hà nội Hoàng Anh Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để Thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luận văn thạc sỹ y học Ngi hng dn: 1. TS. Trn Hu Vinh 2. PGS. TS. Trn Hiu Học hà nội - 2011 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : TS. Trần Hữu Vinh, phó trưởng khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới : PGS. TS. Trần Hiếu Học, Phó trưởng khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn : Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai Thư viện, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Toàn thể các bác sĩ lớp cao học ngoại 18, các đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Bạn bè và người thân trong gia đình đã động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 9 năm 201 Tác giả Bs. Hoàng Anh 4 CHỮ VIẾT TẮT CAPD : Continuous ambulatory peritoneal dialysis CHA : Cao huyết áp BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HCTH : Hội chứng thận hƣ LMB : Lọc màng bụng MLCT : Mức lọc cầu thận MNL : Mạc nối lớn PET : Peritoneal equilibration test SRCT : Sốt rét ác tính STM : Suy thận mạn STC : Suy thận cấp TPPM : Thẩm phân phúc mạc VTBTM: Viêm thận bể thận mạn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 13 1.1. Suy thận mạn 13 1.1.1. Khái niệm. 13 5 1.1.2. Nguyên nhân 13 1.1.3. Mức lọc cầu thận 13 1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn 15 1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM 16 1.1.6. Điều trị suy thận mạn 18 1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc 19 1.2.1. Giải phẫu 19 1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc 21 1.3. Thẩm phân phúc mạc 22 1.3.1. Khái niệm TPPM 23 1.3.2. Lịch sử phát triển 23 1.3.3. Dịch thẩm phân phúc mạc 24 1.3.4. Ống thông 26 1.3.5. Các phƣơng pháp thẩm phân Phúc mạc 27 1.3.6. Chỉ định TPPM 29 1.3.7. Chống chỉ định TPPM 29 1.3.8. Quy trình hƣớng dẫn TPPM 30 1.3.9. Ƣu nhƣợc điểm của TPPM 31 1.3.10. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng 32 1.3.11. Biến chứng TPPM 35 1.3.12. Các phƣơng pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. 40 2.2. Phƣơng pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội soi ổ bụng 41 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu. 44 6 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 44 2.3.2. Thu thập thông tin 44 2.3.3. Những thông tin nghiên cứu 45 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 48 3.1.1. Tuổi 48 3.1.2. Giới 49 3.1.3. Nghề nghiệp 49 3.1.4. Phân bố đối tƣợng theo vùng sinh sống. 50 3.1.5. Nguyên nhân suy thận 50 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 51 3.2.2. Tăng huyết áp 52 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 52 3.3. Thời gian mổ 53 3.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau mổ 54 3.5. Kết quả theo dõi sau một tháng 54 3.5.1. Số ngày bắt đầu lọc 54 3.5.2. Số ngày nằm viện sau mổ 55 3.5.3. Biến chứng 55 3.6. Biến chứng muộn 56 3.7. Ý kiến đánh giá của ngƣời bệnh với thẩm phân phúc mạc 57 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm chung 58 4.1.1. Tuổi và giới 58 4.1.2. Nghề nghiệp và vùng sinh sống 59 4.1.3. Nguyên nhân suy thận 59 7 4.2. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật. 60 4.3. Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc 60 4.4. Biến chứng ngoại khoa 60 4.4.1. Biến chứng trong mổ và 24 giờ sau mổ 60 4.4.2. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau một tháng 63 4.4.3. Biến chứng muộn 68 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang. 16 Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB 25 Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi. 48 Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới. 49 Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận 50 Bảng 3.4: Huyết áp trung bình bệnh nhân trƣớc mổ và sau lọc 52 Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trƣớc mổ và sau lọc 53 Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ 53 Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ 54 Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc 54 Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ 55 Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ 55 Bảng 3.12: Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lại do biến chứng 56 Bảng 3.13: Biến chứng muộn 56 Bảng 3.14: Ý kiến đánh giá của bệnh nhân 57 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng theo nghề nghiệp 49 Biểu đồ 3.2: Sự phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo vùng sinh sống 50 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 51 10 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng 20 Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff 26 Hình 1.3. Ống thông tenckhoff đƣợc sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai 27 Hình 1.4. Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thƣờng quy. 28 Hình 1.5. Bệnh nhân đang đƣợc thẩm phân phúc mạc. 31 Hình 2.1. Cố định Cuff 1 vào phúc mạc 38 Hình 2.2. Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mổ. 39 Hình 2.3. Đƣa catheter vào ổ bụng qua trocar 2 42 Hình 2.4. Catheter đƣợc đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng bằng nút chỉ Lin 43 Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi 44 Hình 4.1. Tắc catheter do mạc nối lớn quấn vào đầu trong. 64 Hình 4.2. Tắc catheter do di lệch vị trí 65 Hình 4.3. Nhiễm trùng chân catheter 67 [...]... đặt catheter với trợ giúp của nội soi ổ bụng đã đƣợc triển khai trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc Để theo dõi và đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai " với mục tiêu: 1 Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc 2 Đánh giá kết. .. xẩy ra, giảm tỷ lệ mổ lại cho bệnh nhân Tuy nhiên đây là phƣơng pháp mới và chƣa có đề tài nghiên cứu chính thức để đánh giá kết quả phƣơng pháp này Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: " Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai" ... kỹ thuật, dịch lọc, catheter và phƣơng pháp phẫu thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ Hiện nay phẫu thuật phổ biến đƣa catheter vào ổ bụng là mổ mở với gây tê tại chỗ, tuy đơn giản nhƣng phƣơng pháp này còn gây nhiều biến chứng với tỷ lệ cao nhƣ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, đau, tắc catheter, tỷ lệ mổ đặt lại catheter còn cao Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật đặt. .. lực ở mao mạch ở phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg).[4] 1.3 Thẩm phân phúc mạc Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phƣơng pháp lọc ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suy thận mạn giai đoạn cuối 23 1.3.1 Khái niệm TPPM Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phƣơng pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc và đƣa dịch lọc qua catheter vào... phân phúc mạc cách quãng Bệnh nhân đƣợc thẩm phân mỗi tuần một lần, mỗi lần 10 - 12 giờ Dung dịch thẩm phân đƣợc bơm vào ổ bụng khoảng 2 lít và sau 20 - 30 phút đƣợc rút ra theo chu kỳ Bệnh nhân có thể tự làm tại nhà sau khi đã đƣợc hƣớng dẫn cặn kẽ của nhân viên y tế 1.3.5.2 Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động Bệnh nhân đƣợc thẩm phân hàng ngày Dung dịch thẩm phân đƣợc đƣa vào ổ bụng khoảng 2 lít sau... và thẩm phân phúc mạc) và ghép thận Trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo chỉ đƣợc áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khai rất hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, phẫu thuật viên kinh nghiệm thì thẩm phân phúc mạc là giải pháp trong giai đoạn hiện nay [9] Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phƣơng pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc và đƣa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. .. rồi xơ vữa động mạch Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệch mạch vành, tai biến mạch máu não, viêm động mạch chi dƣới, phình động mạch chủ Thiếu máu Loạn dƣỡng xƣơng: loãng xƣơng, cƣờng cận giáp thứ phát Thần kinh, tâm thần biến loạn.[11] Phƣơng pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng là phƣơng pháp hiệu quả để giảm các biến chứng ngoại khoa có thể xẩy ra, giảm tỷ lệ mổ lại cho bệnh nhân Tuy... bụng: (đƣờng hầm) Có hai nút bằng Dacron (Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn + Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch [11] Hình 1.2 Ống thông Tenckhoff (http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/peritoneal/images/Tenckhoff.gif) 27 Hình 1.3 Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai 1.3.5 Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc 1.3.5.1 Thẩm phân phúc mạc. .. đƣa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây Âu và Bắc Mỹ Từ đó đến nay, LMB không ngừng đƣợc phát triển cả về kỹ thuật, dịch lọc cũng nhƣ điều trị và đề phòng biến chứng 1.3.2.2 Việt nam Từ cuối những năm 1970 LMB đã đƣợc thực hiện tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lƣợng áp dụng kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu... Barbiturate Các bệnh nhân chờ ghép thận Các bệnh nhân già yếu, có bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng Trẻ nhỏ điều trị tại nhà Các bệnh nhân mất hết các đƣờng mạch máu để chạy thận nhân tạo 1.3.7 Chống chỉ định TPPM Bệnh nhân đã có tiền sử phãu thuật ổ bụng (nguy cơ dính ruột) Dị ứng với catheter Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to Tình trạng thần kinh không tỉnh táo Suy tim hoặc suy hô hấp nặng Viêm phúc mạc tiên . dụng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng trong thẩm phân phúc mạc. . nƣớc. Để theo dõi và đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai. 1 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Tr-ờng đại học Y hà nội Hoàng Anh Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để Thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai