Khám dây thần kinh sọ não Mở đầu 1.1 Đặc điểm dây thần kinh sọ não: + Về giải phẫu chúng xuất phát kết thúc thân não (trừ dây I, II dây XI) Phần lớn dây thần kinh sọ tách khỏi não mặt bụng thân não (trừ dây IV, tách khỏi não từ mặt lưng thân não) + Về chức chúng dây thần kinh ngoại vi dây thần kinh tủy sống, có chức vận động, cảm giác, thực vật dinh dưỡng phản xạ Tuy nhiên dây thần kinh có đầy đủ chức kể trên, có dây có chức (các dây vận động cảm giác), có dây có nhiều chức (dây hỗn hợp) +Trên lâm sàng tổn thương đoạn nhân gây liệt trung ương, tổn thương từ nhân gây liệt ngoại vi dây thần kinh sọ não tương ứng 1.2 Tên chức dây thần kinh sọ não: Bảng Tên chức dây TK sọ não Dây Tên gọi Chức TK Việt Nam LaTinh I Dây khứu giác Nervus Olfactorius Ngửi II Dây thị giác N Opticus III DTKvận Nhìn nhãn N Occulomotorius Vận động nhãn cầu lên, xuống chung IV vào Dây chéo lớn N.Trochlearis Vận động nhãn cầu xuống V Dây tam thoa VI Dây ngồì vận N Trigeminus nhãn N Abducens Cảm giác mặt, nhai , cắn Vận động nhãn cầu (sang hai bên) VII Dây mặt N Facialis Vị giác, tiết lệ, tiết nước bọt, vận động bám da mặt VIII Dâythính lực, tiền N đình IX Vestibulocochlearis Dây thiệt hầu N Nghe, thăng Nuốt, vị giác, tiết nước bọt Glossopharyngeus X Dây phế vị N Vagus Nuốt, nâng hầu, phát âm, nôi tạng XI Dây gai N Accessorius Quay đầu, so vai XII Dây hạ thiệt N Hypoglossus Vận động lưỡi Phương pháp khám dây thần kinh sọ 2.1 Dây thần kinh khứu giác (dây I): + Thao tác khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc bịt bên mũi bệnh nhân, đưa ống nghiệm đựng chất có mùi (như nước hoa, cà phê, dầu gió, thuốc đựng ống nghiệm, khơng nên dùng chất có mùi hắc, gắt amoniắc, dấm ) từ xa vào gần lỗ mũi lại Yêu cầu bệnh nhân ngửi thấy mùi nói “có” - Đánh giá kết quả: Bình thường: bệnh nhân nhận biết xác mùi chất cần nhận biết Triệu chứng tổn thương dây I: giảm khứu (hyposmie) khứu giác (anosmie), ảo khứu (olfactive hallucination) thường bệnh nhân cảm nhận mùi khó chịu (hơi, hắc ), ảo khứu thường gặp động kinh thái dương, u thùy trán u thùy thái dương Cần lưu ý nhận thức khứu giác nhận thức vị giác có liên quan chặt chẽ với Mất vị giác (ageusie) làm cho bệnh nhân có cảm giác khứu kèm theo ngược lại 2.2 Dây TK thị giác (dây II): + Thao tác khám: - Khám thị lực: tư bệnh nhân ngồi đứng, thầy thuốc khám mắt bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân bịt mắt, đọc hàng chữ bảng Snellen dòng chữ sách báo từ lớn đến nhỏ Nếu thị lực giảm bệnh nhân không đọc u cầu bệnh nhân đếm ngón tay thầy thuốc đưa trước mặt Nếu bệnh nhân khơng đếm bịt mắt bệnh nhân sau mở hỏi xem bệnh nhân có phân biệt sáng tối không - Khám thị trường: để khám xác cần có thị trường kế (perimetrium), khám vận dụng cho bệnh nhân bịt mắt khơng khám lại, khám bên Thầy thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau phía trước bệnh nhân (từ vào thị trường) yêu cầu bệnh nhân quan sát thấy vật đích nói “thấy” Ngoài để khám thị trường người ta cịn có phương pháp đối chiếu (confrontation methode), u cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây căng trước mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không - Khám đáy mắt: dễ khám người ta nhỏ thuốc cho giãn đồng tử , nhiên khơng phải bệnh nhân nhỏ thuốc, bệnh nhân có nhiều sau nhìn khơng rõ gây cảm giác khó chịu Những thầy thuốc có kinh nghiệm thường khám đáy mắt mà khơng cần hỗ trợ thuốc giãn đồng tử - Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết mầu sắc khác + Đánh giá kết quả: - Thị lực: thị lực (amaurosis) tổn thương môi trường quang học (bị đục tật khúc xạ) giảm khả tiếp nhận hệ thần kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm) Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thường động kinh Migraine, thiếu máu não thoáng qua Giảm thị lực (amplyopia) viêm dây TK thị giác Ảo thị dạng ảo thị đơn giản (photoma) động kinh Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đài = fortification la vauban), ảo thị dạng phức tạp bệnh nhân tâm thần - Thị trường: bình thường thị trường thái dương 90o, thị trường trán 60o, thị trường 70o, thị trường mũi 60o) Thị trường tổn thương dạng hồn tồn gây mù tồn thị trường khơng hồn tồn gây nên ám điểm (scotom) bán manh (hemianopsia) Bán manh có loại, bán manh đồng danh hay bán manh tên bán manh khác tên - Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie), nhìn mầu (achromatopsie) - Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét thay đổi võng mạc, điểm vàng, mạch máu, gai thị Trong quan trọng lâm sàng thần kinh thay đổi gai thị thần kinh Gai thị thần kinh bình thường có hình trịn bầu dục, màu hồng nhạt vàng da cam, bờ gai rõ phía thái dương bạc phía mũi Trường hợp bệnh lý thấy teo gai thị (màu gai thị bạc trắng, bờ gai sắc nét) phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: màu gai hồng đỏ, bờ gai bị xố nhồ mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn ngoằn nghèo, có đám xuất tiết xuất huyết võng mạc 2.3 Các dây TK vận động nhãn cầu: Có ba dây thần kinh vận nhãn là: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc hay dây TK chéo lớn (dâyIV) dây TK vận nhãn (dâyVI) + Thao tác khám: - Khám vận nhãn: khám đánh giá đồng thời chức chung ba dây, thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc bút chì) heo hình chữ H, trước mặt bệnh nhân theo đường thẳng ngang, hai bên thái dương (phải trái) theo hướng lên xuống dưới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo Thầy thuốc quan sát nhận xét vận động nhãn cầu hai mắt bệnh nhân lên trên, xuống vào có khơng, hỏi bệnh nhân xem có song thị khơng, có nhìn rõ không - Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đưa đèn pin bật sáng từ phía thái dương (từ bên ngồi) chiếu nhanh đột ngột vào đồng tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên có co lại khơng co có nhanh khơng (phản xạ trực tiếp) Vẫn kích thích chiếu đèn quan sát đồng tử bên đối diện (bên không chiếu đèn), xem đồng tử bên có co khơng co có nhanh khơng (phản xạ liên ứng) So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng hai bên - Khám chức hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đưa vật đích trước mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật đích, sau di chuyển vật đích từ từ vào đỉnh mũi bệnh nhân, đồng thời quan sát vận động hai nhãn cầu vào đường + Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử rối loạn hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng hai bên xem có nhậy khơng 2.4 Dây thần kinh tam thoa (dây V): + Thao tác khám: - Khám chức cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng nhiệt, kim đầu tù tăm bơng kích thích tay lên hai bên mặt bệnh nhân mức khác (trán, má hàm dưới) Sau ấn V1 điểm xuất chiếu nhánh dây V (trên hốc mắt, gò má hàm dưới) hỏi bệnh nhân có cảm giác đau chói không C3 C4 C24 V2 C2 V1 - Khám chức vận động: yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hàm răng, thầy thuốc nắn cắn hai bên xem mật độ có khơng, có cân đối khơng u cầu bệnh nhân há miệng xem cằm có lệch bên không yêu cầu bệnh nhân vận động hàm hai bên chống lại sức cản tay thầy thuốc ấn ngược lại - Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả bệnh nhân): VVV V3 thầy thuốc giơ tay trái làm đích, u cầu bệnh nhân ngước nhìn theo lên sang bên phải mình, tay phải thầy thuốc cầm tăm bơng (đã vê nhọn đầu) kích thích cách đưa tăm bơng từ bên trái bệnh nhân vào (không để bệnh nhân nhìn thấy), chấm đầu bơng nhọn vào rìa giác mạc (phần lòng đen nhãn cầu) Phản xạ đáp ứng cử động nhắm mắt + Đánh giá kết quả: - Bình thường trương lực nhai, cắn khoẻ hai bên, vận động hàm cân đối - Triệu chứng tổn thương dây V: Tổn thương nhánh thường lạnh, chấn thương, thường gây đau mức độ vừa phải, hay gặp đau nhánh 1, kèm theo cảm giác nhìn chói mắt Đau bỏng buốt (causalgia) tổn thương nhánh dây V (đau thành kịch phát, tính chất bỏng rát giằng xé, cưa cắt, chảy nước mắt, nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, đau xuất tự phát kích thích nhẹ) Nếu tổn thương nhánh cịn gây viêm giác mạc liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica) Nguyên nhân thường nguyên phát, Zona, viêm màng nhện sọ sau, trình bệnh lý gây chèn ép dây thần kinh, bệnh miệng, đái tháo đường Tổn thương nhánh dây V gây liệt nhai, co cứng nhai (chứng khít hàm, trismus) Tổn thương nhân khơng hồn tồn gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hành Tổn thương phần nhân gây rối loạn cảm giác khoanh hành quanh miệng, tổn thương nhân gây rối loạn cảm giác khoanh tiếp theo; tổn thương phần nhân gây rối loạn cảm giác khoanh Tổn thương hạch Gasser gây đau nhánh dây V: giảm cảm giác giác mạc, viêm giác mạc liệt thần kinh gây loét giác mạc Nguyên nhân thường Zona, giang mai 2.5 Dây TK mặt (dây VII): + Thao tác khám dây VII: Nhánh đá nông lớn - Khám chức vận động: quan sát tĩnh xem nếp nhăn trán, mép, góc cánh mũi nhân trung có cân đối khơng, quan sát bệnh nhân cử động (nói, cười, chớp mắt ) xem vận động mặt hai bên có cân đối khơng Sau thầy thuốc u cầu bệnh nhân thực động tác vận động chủ động như; nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi lửa quan sát xem vận động hai bên mặt có cân đối không - Khám chức cảm giác (vị giác): bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng chất có vị ngọt, mặn, đắng đặt lên bên lưỡi cuả bệnh nhân yêu cấu bệnh nhân viết giấy trả lời vị - Khám phản xạ: dây VII nhánh ly tâm phản xạ đáp ứng cử động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị- mi…) nên cần phải khám phản xạ - Kiểm tra chức thực vật cách hỏi bệnh nhân xem tiết nước bọt nước mắt tăng hay giảm + Triệu chứng tổn thương dây VII: - Liệt dây VII trung ương (đoạn nhân): biểu lâm sàng liệt 1/4 mặt Nguyên nhân trình bệnh lý gây tổn thương bán cầu đại não (đột qụy não, u não, viêm não ) - Liệt dây VII ngoại vi liệt nửa mặt (phải trái) điển hình có dấu hiệu Charles - Bell Dấu hiệu Charles – Bell dương tính biểu hiện: yêu cầu nhắm mắt mắt bên bệnh bệnh nhân nhắm khơng kín, đồng thời nhãn cầu vận động lên Nguyên nhân thường trình bệnh lý gây tổn thương dây VII đoạn từ cầu não tới (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não, viêm tai, lạnh…) 2.6 Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII): + Thao tác khám: - Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa thầy thuốc khoảng m, thầy thuốc nói cặp từ ngắn với cường độ khác yêu cầu bệnh nhân nhắc lại Cũng cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay họăc đặt hai ngón tay sát tai bệnh nhân vê vào hỏi bệnh nhân có nghe thấy khơng tiếng nghe có hai bên khơng Khám với khoảng cách khác Ngồi cịn kiểm tra dẫn truyền âm âm thoa: Nghiệm pháp Rinne: làm rung nhánh âm thoa sau đặt gốc âm thoa lên xương chũm (dẫn truyền theo đường xương), bệnh nhân không thấy âm thoa rung tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đường khơng khí), hỏi xem bệnh nhân cịn nghe thấy khơng Bình thường bệnh nhân cịn nghe thấy dẫn truyền theo đường khơng khí dài rõ (nghiệm pháp Rinne dương tính) Nghiệm pháp Weber: làm rung âm thoa đặt lên đỉnh đầu, bình thường hai bên nghe Khi có điếc tai bên bệnh nghe rõ hơn, ngược lại điếc nguyên nhân thần kinh bên tai lành nghe rõ Nghiệm pháp Schwabach: làm rung âm thoa sau đặt lên đỉnh đầu, bình thường người ta nhận biết âm thoa rung khoảng 20 giây - Khám thăng bằng: Nghiệm pháp Romberg: xem phần khám cảm giác Nghiệm pháp dáng hình (nghiệm pháp Babinski- Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt tiến thẳng bước sau lại lùi thẳng bước, lần Người bình thường tiến lùi luôn đường thẳng Bệnh nhân có hội chứng tiền đình bị chệch hướng đường bệnh nhân tạo thành hình ngơi mặt đất Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu (nystagmus): cách khám khám vận động nhãn cầu quan sát nhãn cầu xem có biểu rung giật khơng + Đánh giá kết quả: hội chứng tiền đình gồm có triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn cầu thăng (dấu hiệu Romberg dương tính) 2.7 Dây TK lưỡi- hầu (dây IX), dây TK phế vị (dây X): + Thao tác khám: - Khám vận động: yêu cầu bệnh nhân phát âm, thầy thuốc nhận xét tiếng nói bệnh nhân có bình thường khơng, hay bệnh nhân nói giọng mũi, cho bệnh nhân nuốt xem có bị nghẹn đặc, sặc lỏng ăn uống không Yêu cầu bệnh nhân há miệng, phát âm “a” thầy thuốc dùng đèn soi quan sát xem hầu hai bên bênh nhân nâng có khơng - Khám phản xạ nâng hầu: bệnh nhân tư ngồi nằm, miệng há rộng, thầy thuốc dùng đèn soi họng bệnh nhân cho dễ quan sát dùng tăm bơng kích thích nhẹ thành sau hầu, đáp ứng động tác nâng hầu + Đánh giá kết quả: biểu bệnh lý bệnh nhân có nghẹn đặc, sặc lỏng, giọng nói khơng gọn, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt, dãi 2.8 Dây gai (dây XI): + Thao tác khám dây XI: bệnh nhân tư ngồi - Khám sức thang: bệnh nhân so vai giữ nguyên tư thế, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên vai bệnh nhân ấn xuống kiểm tra sức thang hai bên bệnh nhân có cân đối khơng - Khám sức ức- đòn- chũm: thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân quay mặt bên giữ nguyên tư thế, thầy thuốc kéo cằm bệnh nhân theo hướng ngược lại, kiểm tra hai bên, đánh giá sức bên so sánh sức hai bên với + Đánh giá kết quả: tổn thương dây XI dạng kích thích (co giật quay đầu) co cứng gây vẹo cổ co cứng vùng vai, liệt thang gây lõm sâu hố thượng đòn, mỏm vai hạ thấp 2.9 Dây hạ thiệt (dây XII): + Thao tác khám dây XII: quan sát, yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lưỡi trạng thái yên tĩnh nhận xét xem hai bên lưỡi có cân đối khơng, đầu lưỡi có lệch bên khơng có lưỡi bên bị teo rung thớ không Khám vận động lưỡi: yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi rụt lưỡi lại, quan sát đàu lưỡi xem có lệch khơng lệch bên (phải trái), sau yêu cầu bệnh nhân ấn đầu lưỡi vào thành má hai bên họ thầy thuốc dùng ngón tay đè ngược lại để kiểm tra sức lưỡi bên bệnh nhân, đánh giá sức lưỡi bên so sánh sức hai bên với + Đánh giá kết khám: bình thường lưỡi nhìn đầy đặn cân đối, khơng có run thớ cơ, sức hai bên khoẻ Khi có tổn thương dây XII có vận động bất thường lưỡi (trong bệnh Parkinson, liệt toàn thể giang mai quan sát thấy động tác thị rụt vào nhanh lưỡi), bệnh nhân múa giật (Sydenham Huntington) thấy động tác bất thường lưỡi giống chi  ... nhãn cầu: Có ba dây thần kinh vận nhãn là: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc hay dây TK chéo lớn (dâyIV) dây TK vận nhãn (dâyVI) + Thao tác khám: - Khám vận nhãn: khám đánh giá đồng... N Accessorius Quay đầu, so vai XII Dây hạ thiệt N Hypoglossus Vận động lưỡi Phương pháp khám dây thần kinh sọ 2.1 Dây thần kinh khứu giác (dây I): + Thao tác khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc... thương dây VII đoạn từ cầu não tới (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não, viêm tai, lạnh…) 2.6 Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII): + Thao tác khám: - Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa