ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 5 B. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (bloc nhĩ thất)Bloc nhĩ thất là sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại hay ngng hẳn. 1. Phân loại: ngời ta thờng chia bloc nhĩ thất thành 3 mức độ nh sau:a. Bloc nhĩ thất độ I: Là hiện tợng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu hiện bằng đoạn PQ trên điện tim đồ kéo dài trên 0,20 giây. Hiện tợng này có thể gặp ở ngời bình thờng hoặc ở một số bệnh lý của tim. b. Bloc nhĩ thất độ II:- Kiểu Mobitz I hay còn gọi là chu kỳ Wenckebach, biều hiện bằng đoạn PQ trên điện tâm đồ bị dài dần ra và đến một lúc nào đó sẽ chỉ còn sóng P mà không có QRS đi kèm (tức là có một nhịp nghỉ thất). Sau đó chu kỳ lại đợc lập lại giống nh trên. - Kiểu Mobitz II: biểu hiện bằng những nhát bóp của tim bị bloc xen kẽ vào những nhát nhịp xoang bình thờng, mức độ bloc có thể là 2/1; 3/1 ví dụ, nếu bloc tuân theo quy luật cứ 2 sóng P mới có một QRS đi kèm theo thì ta gọi là bloc 2/1. c. Bloc nhĩ thất cấp III hay bloc nhĩ thất hoàn toàn là tình trạng đờng dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị nghẽn hẳn, nhĩ sẽ đập theo nhịp của nút xoang kích thích còn thất sẽ đập theo nhịp riêng của nó.2. Điện tâm đồ:a. Sóng P không đứng trớc các thất đồ (QRS) và cũng không có liên hệ gì với các thất đồ, mà nó có thể rơi vào trớc, sau hay trùng lên các phức bộ QRS một cách ngẫu nhiên mà thôi. b. Tần số của các sóng P vẫn bình thờng, khoảng 60-80 chu kỳ/phút. c. Tần số các phức bộ QRS rất chậm (khoảng 30-40 chu kỳ/phút) nhng rất đều. d. Hình dạng của QRS có thể thanh mảnh bình thờng, nhng cũng có khi QRS bị giãn rộng nếu trung tâm chủ nhịp của thất xuất phát từ phía dới của bộ nối. e. Chú ý: đôi khi ta thấy có sóng P rơi trùng phía trớc QRS với một khoảng QRS bình thờng và làm cho nhát bóp này hơi “sớm” hơn so với nhịp cơ sở, ta gọi đó là “nhát bắt đợc thất”.3. Triệu chứng lâm sàng:a. Triệu chứng cơ năng: - Nếu nhịp thất chỉ chậm ít, bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì cả. - Nhng nếu nhịp tim chậm nhiều thì lợng máu từ tim đến các cơ quan, trong đó có não bị giảm sút. Do đó, bệnh nhân có thể thấy choáng váng thoảng qua, mất thăng bằng và có khi bị xỉu hay thậm chí bị ngất (trong bệnh cảnh của hội chứng Adams- Stokes). - Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép… b. Triệu chứng thực thể: - Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) và đều. - Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm nhĩ và tâm thất. - Huyết áp tối đa thờng tăng và huyết áp tối thiểu thờng giảm vì nhịp thất chậm sẽ làm cho thời gian tâm trơng dài ra. 4. Nguyên nhân:a. Tác dụng của một số thuốc: - Digoxin. - Chẹn bêta giao cảm. - Chẹn kênh canxi. - Một số thuốc chống loạn nhịp… b. Bệnh tim thiếu máu cục bộ: - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh động mạch vành mạn tính. c. Thoái hoá tiên phát đờng dẫn truyền nhĩ thất: - Bệnh Lenegre… d. Bệnh tim bẩm sinh: - Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh. - Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất. - Đảo gốc các động mạch lớn. - Bệnh hệ thống. e. Bệnh van tim. f. Bệnh cơ tim: - Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Nhiễm bột. - Sarcoidosis, Hemochromatosis… g. Nhiễm trùng, viêm cơ tim: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Viêm cơ tim (Chagas, bệnh Lyme, thấp tim, lao, sởi ). h. Bệnh van tim do bệnh chất tạo keo. i. Rối loạn chuyển hoá: - Tăng kali máu. - Tăng magiê máu. j. Bệnh nội tiết (bệnh Addison). k. Chấn thơng: - Mổ tim. - Điều trị phóng xạ. - Thông tim và các điều trị can thiệp, đặc biệt đốt các đờng dẫn truyền… l. Khối u. m. Bệnh hệ thần kinh tự động: - Hội chứng xoang cảnh. - Ngất do cờng phế vị. n. Rối loạn thần kinh cơ: - Phì đại cơ. 5. Các xét nghiệm chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào điện tim đồ.a. Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vào đo đoạn PR trên ĐTĐ, PR kéo dài trên 0,20 giây ở ngời lớn và trên 0,18 giây ở trẻ em với hình dáng của sóng P và QRS bình thờng. Hình 10-8. Bloc nhĩ thất cấp I: PR=0,36 giây. b. Bloc nhĩ thất cấp II: - Mobitz I (chu kỳ Wenckebach): (a) Đoạn PR sẽ kéo dài dần và kết thúc bởi một nhát bóp không có QRS. (b) Khoảng cách RR sẽ ngắn dần. (c) Khoảng RR nơi nhát bóp không có QRS sẽ nhỏ hơn tổng 2 khoảng RR cạnh đó. (d) Có sự nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ Wenckebach). Hình 10-9. Bloc nhĩ thất cấp II, Mobitz I. - Mobitz II: Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp không dẫn (khác với ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng này không đều). c. Bloc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn):- Tần số nhĩ vẫn bình thờng, đều. - Tần số thất rất chậm và cũng đều. - Không có mỗi liên hệ nào giữa nhĩ và thất - Phức bộ QRS thờng giãn rộng và nếu bloc càng ở thấp thì QRS càng rộng và tần số thất càng chậm. Hình 10-10. Bloc nhĩ thất cấp III.6. Điều trị:Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau). a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng. - Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm. (a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim sau dới. (b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp. - Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút. - Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút. b. Tạo nhịp tim tạm thời:- Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện. - Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch. - Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng. c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7). - Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm ). - Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do cờng phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm. - Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát. Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài. Nhóm bệnh Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ định Suy nút xoang (SNX) SNX kèm tri ệu chứng nặng, không hồi phục sau khi đ ã dùng thu ốc hoặc cần phải dùng thuốc gây nhịp chậm. - Không có b ằng ch ứng chứng tỏ nh ịp chậm < 40 ck/phút liên quan đến SNX v à các tri ệu chứng có thể khống chế đợc. - B ệnh nhân có tri ệu chứng nhẹ hoặc không nh ng có nh ịp tim < 30 ck/phút (khi th ức giấc). Bloc nh ĩ thất mắc phải Bloc nhĩ thất cấp III có m ột trong các đặc tính sau: - Có triệu chứng. - Có rối loạn nhịp k èm theo hoặc bệnh lý kèm theo c ần dùng thu ốc có thể gây nhịp chậm. - Có đoạn ng ng tim trên 3 giây ho ặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng. - Bloc sau khi đi ều trị đốt các đ ờng dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Bệnh n hân bloc nhĩ thất cấp III m à không có tri ệu chứng và nh ịp tim trung bình lúc thức giấc l à hơn 40 ck/phút. - Bloc nh ĩ thất cấp II ki ểu Mobitz II không có tri ệu chứng. - Bloc nh ĩ thất cấp I nhng nh ịp tim rất chậm và có tri ệu ch ứng hoặc khi [...]...- Sau mổ tim đặt máy tạm thời có hội chứng máy - Bệnh lý thần kinh cơ có tạo nhịp kèm theo bloc nhĩ thất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đại Erb ) b Bloc nhĩ thất độ II có kèm theo triệu chứng do nhịp chậm (bất kể thể và vị trí) Biến chứng - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu - Tồn tại bloc nhĩ sau nhồi máu Mobitz II tồn tại sau nhồi thất cấp II độ cao cơ tim máu cơ tim tại vị trí bó His hoặc . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 5 B. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (bloc nhĩ thất)Bloc nhĩ thất là sự dẫn. giảm vì nhịp thất chậm sẽ làm cho thời gian tâm trơng dài ra. 4. Nguyên nhân:a. Tác dụng của một số thuốc: - Digoxin. - Chẹn bêta giao cảm. - Chẹn kênh canxi. - Một số thuốc chống loạn nhịp . thấp tim, lao, sởi ). h. Bệnh van tim do bệnh chất tạo keo. i. Rối loạn chuyển hoá: - Tăng kali máu. - Tăng magiê máu. j. Bệnh nội tiết (bệnh Addison). k. Chấn thơng: - Mổ tim. - Điều trị