VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN TS. Nguyễn văn Thành Mục tiêu bài giảng 1. Chẩn đoán được viêm phổi cộng đồng 2. Phân độ nặng và điều trị được viêm phổi cộng đồng. Nội dung Những điểm cần lưu ý: - Viêm phổi là thuật ngữ rất dễ bị lạm dụng khi chẩn đoán. Sự hiện diện của tiếng ran ẩm, ran nổ không phải luôn đồng nghĩa với viêm phổi. - Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi không có tiêu chuẩn vàng nên cần chẩn đoán phân biệt, nhất là khi bệnh tỏ ra không đáp ứng với điều trị kháng sinh kinh nghiệm. - Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần thiết dựa trên sự phân tích về mức độ nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, nguy cơ kháng thuốc. - Đa số các trường hợp viêm phổi cộng đồng có thề điều trị ngoại trú. Không cần và không nên giữ bệnh nhân viêm phổi trong bệnh viện để điều trị cho tới lúc khỏi bệnh. - Có thể chuyển thuốc uống khi điều kiện cho phép mà kết quả điều trị không thay đổi. 1. Tình hình mắc bệnh và gánh nặng y tế Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được ghi nhận trong hai thế kỷ qua luôn là bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu và nguy cơ gây tử vong cao. Ở các nước kinh tế đang phát triển, bệnh được xếp vào hàng thứ 4 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (sau bệnh lý tim-mạch, tiêu hóa và ung thư ) và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trong các bệnh lý nhiễm trùng. Đây cũng là lý do khám đa khoa và nhập viện nhiều nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn. Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng. Ngày điều trị trung bình bệnh viện 7-9 ngày. Ở Mỹ chi phí trung bình cho một trường hợp điều trị ngoài cộng đồng là 150-350 USD trong khi điều trị trong bệnh viện cao hơn gấp trên 20 lần, khoảng 7.500 USD và điều trị ở khoa chăm sóc đặc biệt là 21.144 USD. Ở Việt nam, một số nghiên cứu ở các cơ sở khám và điều trị đa khoa cho thấy viêm phổi cộng đồng nhập viện thường là viêm phổi người lớn tuổi. Các trường hợp nhập viện đa số đã được điều trị kháng sinh. Tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày. 2. Vi sinh gây bệnh Vi sinh gây bệnh: Chẩn đoán vi trùng học luôn có những hạn chế trong thực hành. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh thấp, chỉ khoảng 50%, ngay cả khi sử dụng rộng rãi tất cả các test chẩn đoán. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh bằng nuôi cấy sẽ giảm nhiều nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước đó trên 36 giờ. Không có test chẩn đoán vi trùng học nào có thể sử dụng để chẩn đoán cho tất cả các loại tác nhân gây bệnh và trên một bệnh nhân có khả năng cùng một lúc nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh. Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, C. burnetti) cũng còn nhiều bàn cãi. Kết quả chẩn đoán vi trùng học các tác nhân gây bệnh loại này phụ thuộc rất nhiều vào test chẩn đoán và các tiêu chuẩn chẩn đoán. Người ta không xác định được vai trò gây bệnh thực sự của các vi khuẩn này khi chúng kết hợp với các vi khuẩn khác. Các vi khuẩn không điển hình là tiền đề thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiếp theo hay là tác nhân gây bệnh phối hợp thực sự. Thuật ngữ “không điển hình” thể hiện tính kém quan trọng của các vi khuẩn gây bệnh loại này. Thực sự các vi khuẩn không điển hình cũng không gây ra được một bệnh cảnh lâm sàng có tính khác biệt. Các y văn ủng hộ cho sự hiện diện của các vi khuẩn không điển hình như là tác nhân đồng nhiễm khuẩn đều dựa trên chẩn đoán huyết thanh với tăng hiệu giá gấp bốn lần. Tỷ lệ chẩn đoán được thay đổi từ 3%- 40%. S. pneumoniae luôn chiếm ưu thế trong các tác nhân gây bệnh phân lập được trên cả bệnh nhân ở cộng đồng hay bệnh bệnh nhân nhập viện. S. aureus và Legionella spp có vẻ phân lập được nhiều hơn trên các bệnh nhân nặng nhập Khoa chăm sóc đặc biệt (ICU). Trực khuẩn gram(-) không phải là vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ. Nhìn chung không có sự khác biệt rõ tính chất nhiễm khuẩn giữa người trẻ và già (≥ 65 tuổi). Trên một số nghiên cứu người ta nhận thấy M. pneumoniae, Legionellae và các tác nhân không điển hình nhiều hơn trên người trẻ trong khi H. influenzae và trực khuẩn gram(-) có vẻ gặp nhiều hơn trên người già. Trên bệnh nhân COPD, có thể M. catarrhalis và H. influenzae gặp nhiều hơn. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm M. catarrhalis và H. influenzae trong VPCĐ cũng chỉ khoảng 5%. S. pneumoniae, Enterobacteriacea, P. aeruginosa, nhiễm khuẩn kết hợp gặp nhiều hơn trên người bị COPD. Trên bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão người ta nhận thấy trực khuẩn gram(-), vi khuẩn kỵ khí gặp nhiều hơn và ngược lại, vi khuẩn không điển hình và Legionallae ít gặp hơn. Trên bệnh nhân nghiện rượu và viêm phổi hít, nhiễm khuẩn máu pneumococcus, nhiễm trực khuẩn gram(-), vi khuẩn không điển hình, Legionellae, kỵ khí và nhiễm khuẩn kết hợp có vẻ gặp nhiều hơn. Viêm phổi hít thường do vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn gram(-). Các nghiên cứu đều cho rằng không thể dự đoán tác nhân vi sinh gây bệnh chính xác bằng biểu hiện lâm sàng và xquang ngực. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt: Một số loại vi khuẩn gây bệnh đặc biệt (S. pneumoniae kháng thuốc, trực khuẩn gram(-) và P. aeruginosa) có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh thông thường trên một số cơ địa đặc biệt (Bảng 1). Bảng 1 . Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt Nguy cơ nhiễm pneumococci kháng penicillin và kháng thuốc Tuổi trên 65, có điều trị beta-lactam trong 3 tháng cuối, nghiện rượu, có bệnh làm ức chế miễn dịch (bao gồm cả điều trị corticosteroid), có nhiều bệnh đồng phát và tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột gram (-) : Sống ở nhà dưỡng lão, có bệnh tim-phổi nền (underlying), có nhiều bệnh đồng phát và vừa mới điều trị kháng sinh. Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa: Có bệnh lý cấu trúc phổi (dãn phế quản), điều trị corticosteroid (tương đương >10mg pretnisolone /ngày), điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng trước và suy dưỡng. Vi khuẩn kháng thuốc : Đang có sự gia tăng trên quy mô thế giới S. pneumoniae kháng thuốc với trên 40% các phân lập pneumococci. Ở Việt nam, trên các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp và viêm phổi đến điều trị tại các cơ sở y tế đa khoa, S. pneumoniae phân lập được kháng với penicilline khoảng trên 20%, kháng cao với nhóm macrolide, tetracycline và sulphamethoxazol-trimethoprim. Khi kháng với penicilline trên in vitro các vi khuẩn cũng thường kháng với các kháng sinh khác như cephalosporine, macrolides, doxycycline và sulfamethoxazol-trimethoprim. Các kháng sinh nhóm quinolone mới và vancomycin có tác dụng tốt với S. pneumoniae kháng thuốc. Tuy nhiên khi vi khuẩn kháng với penicillin ngưỡng cao thì cũng kháng với ciprofloxacin và khi kháng với thuốc này, các vi khuẩn cũng kháng với các quinolone mới. 3. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ờ trong bệnh viện trước đó 14 ngày. Chẩn đoán VPCĐ chỉ dựa trên khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng sẽ kém chính xác nếu không kết hợp với xquang ngực. Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiện một cách cấp tính (ho, khạc đờm, khó thở, nhất là sốt), nghe phổi có tiếng thở bất thường và ran nổ. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trong bệnh viện khi viện cần có xquang ngực với hình mờ thâm nhiễm mới không lý giải do một bệnh lý nào khác và chẩn đoán VPCĐ là lý do đầu tiên khiến bệnh nhận nhập viện. Xquang ngực trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: Không có hình ảnh đặc trưng trên xquang ngực cho phép chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Tổn thương trong VPCĐ thường ở các thùy dưới của phổi với bất cứ căn nguyên gì. Dạng hình mờ đồng nhất ít gặp hơn trong viêm phổi do M. pneumoniae so với các căn nguyên khác. Viêm phổi pneumococcus có nhiễm khuẩn máu thường có tổn thương nhiều thùy hơn so với không có nhiễm khuẩn máu và tràn dịch màng phổi cũng thường thấy hơn trên các trường hợp này. Tổn thương hạch được nhận thấy trên một số trường hợp viêm phổi do mycoplasma nhưng không thấy trên các trường hợp viêm phổi do các tác nhân khác. VPCĐ do S. aureus thường có tổn thương nhiều thùy, có các bóng khí hoặc tràn khí màng phổi tự phát. CT scans ngực có độ nhậy cao hơn trong chẩn đoán VPCĐ và có khả năng giúp chẩn đoán chính xác hơn so với phim ngực chuẩn. CT scans cũng có lợi trong một số trường hợp chẩn đoán VPCĐ còn nghi ngờ. Tuy nhiên trong xử trí thông thường, không nên chụp CT scans thường quy. 4. Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi Cần có các xét nghiệm để đánh giá tình trạng nặng, đánh giá khả năng ảnh hưởng hoặc phát hiện các bệnh đồng phát, phát hiện các biến chứng và theo dõi diễn biến bệnh. Đa số các trường hợp VPCĐ điều trị ngoài bệnh viện không cần các xét nghiệm đánh giá trong đó có cả xquang ngực. VPCĐ điều trị trong bệnh viện cần được thực hiện các xét nghiệm ngay khi nhập viện: Xquang ngực, công thức máu, urea máu, điện giải, chức năng gan, CRP (C reactive protein) ở nơi có điều kiện, khí máu động mạch nhất là khi SpO 2 < 92%. Mặc dù bạch cầu máu thấp cũng không loại trừ được căn nguyên nhiễm khuẩn nhưng khi bạch cầu máu >15.000/mm 3 sẽ gợi ý nhiều hơn và vi khuẩn thường là pneumococcus. Đối với các trường hợp VPCĐ người lớn nhập viện, CRP là một chất chỉ điểm (marker) có độ nhậy cao hơn so với triệu chứng sốt và tăng bạch cầu máu. Chỉ có 5% bệnh nhân nhập viện có ngưỡng CRP < 50mg/l và 75% bệnh nhân có ngưỡng >100mg/l. CRP thông thường cao hơn ở bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh. Với ngưỡng 100mg/l có thể chẩn đoán phân biệt giữa VPCĐ và đợt cấp COPD. Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị là rất có lợi. Có khoảng 50% các trường hợp giảm CRP sau 3,3 ngày điều trị. Nếu sau 4 ngày CRP không giảm trên 50% thì có khả năng là bệnh không đáp ứng điều trị, có biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc xuất hiện tiêu chảy kết hợp với điều trị kháng sinh. Xquang ngực thông thường cải thiện chậm hơn so với các triệu chứng lâm sàng, do vậy một trường hợp VPCĐ có các biểu hiện lâm sàng đang cải thiện thì không cần chụp phim kiểm tra. Các tổn thương trên xquang xóa hết thường sau 2 tuần 51%, 4 tuần 64% và 6 tuần 73%. Thời gian xóa tổn thương thường nhanh hơn ở các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình và trên người trẻ. Chụp phim kiểm tra khi xuất viện là không cần thiết nếu có đáp ứng lâm sàng tốt. 5. Chẩn đoán vi trùng học Không nên và không thể xét nghiệm vi trùng học cho tất cả bệnh nhân VPCĐ. Chẩn đoán vi trùng học nên thực hiện trên các trường hợp VPCĐ nặng, những người có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (Bảng 1) hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu. Mặc dù có nhiều bàn cãi về chất lượng xét nghiệm vi trùng học từ đờm, nhưng xét nghiệm này có thể tin cậy với cách lấy đờm đúng cách và chất lượng đờm đảm bảo (có >25 bạch cầu đa nhân trung tính và <10 tế bào biểu mô trên một quang trường phóng đại 100 lần). Nhuộm Gram giúp ích nhiều cho định hướng phân lập tác nhân vi sinh gây bệnh. Do độ đặc hiệu thấp nên cần đối chiếu kết quả cấy đờm với vi khuẩn chiếm ưu thế trên tiêu bản nhuộm Gram. Với bệnh nhân điều trị ngoại trú chỉ nên nhuộm Gram và cấy đờm nếu bệnh không đáp ứng với trị liệu kinh nghiệm ban đầu hoặc nghi ngờ kháng thuốc. Với bệnh nhân nhập viện, cần tiến hành nhanh các xét nghiệm vi trùng học để không làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm. Hai lần cấy máu nên được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh nhằm xác định nhiễm trùng máu. Bất cứ một tràn dịch màng phổi nào (có độ dầy khoang dịch >10mm trên phim nằm nghiêng hay siêu âm) cũng nên được xét nghiệm vi trùng học bằng dịch màng phổi. Chẩn đoán huyết thanh và ngưng kết lạnh không hữu dụng trong thực hành lâm sàng và không nên thực hiện thường quy. Các kỹ thuật can thiệp lấy bệnh phẩm chỉ nên thực hiện trên các trường hợp nặng. Trong số các kỹ thuật này, nội soi phế quản và chải (Protected speciment brush - PSB) hoặc rửa phế quản- phế nang (Bronchoalveolar lavage - BAL) qua nội soi là các kỹ thuật có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. 6. Đánh giá mức độ nặng và phân loại bệnh nhân Đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng là việc làm quan trọng nhất trong xử trí VPCĐ. Đánh giá và phân loại bệnh nhân để quyết định nơi điều trị, [...]... không nhiễm khuẩn có thể giống như viêm phổi và được chẩn đoán ban đầu nhầm với viêm phổi Các bệnh lý này có thể là: thuyên tắc phổi, suy tim, ung thư phổi, lymphoma, xuất huyết trong phổi và một số bệnh lý viêm phổi như viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm phổi tổ chức hóa, u hạt Wegener, sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn, viêm phổi kẽ cấp tính, bệnh phổi do thuốc, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan Bảng 3... xử trí viêm phổi cộng đồng CURB - 65 Xem xét có hay không các yếu tố nguy cơ: - Mới xuất hiện giảm tri giác Tăng ure máu Nhịp thở tăng Giảm huyết áp Tuổi từ 65 trở lên Không hoặc 1 Có 2 Có 3 hay hơn Có thể điều trị ngoại trú Nhập viện điều trị trong bệnh viện ở khoa nội Điều trị trong bệnh viện ở khoa bệnh nặng (ICU) 7 Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng ngoài... các tác nhân hiếm: lao, P carinii, nấm C burnetti, sán lá phổi - Các biến chứng viêm phổi: khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi pneumococcus nhiễm trùng máu có nhiễm khuẩn ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, mủ màng phổi) Có thể xuất hiện các biến chứng không nhiễm khuẩn làm chậm diễn biến bệnh như suy tim, suy thận, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim Cuối cùng là có thể xảy ra biến chứng... điều trị kháng sinh Các trường hợp này có nhiều khả năng vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng nhập viện: Với những bệnh nhập viện không trong tình trạng nặng, hầu hết bệnh nhân có thể điều trị bằng thuốc uống Các trường hợp cần sử dụng thuốc đường tĩnh mạch là: viêm phổi nặng, giảm tri giác, mất phản xạ nuốt, giảm khả năng hấp thu Những bệnh nhân nhập viện với tình trạng... Sử dụng khi có tác dụng phụ đường tiêu hóa của erythromycin Xuất viện và ngưng điều trị: Bệnh nhân có các biểu hiện ổn định lâm sàng về viêm phổi và chuyển thuốc uống nhưng có thể vẫn cần phải nằm bệnh viện do có các bệnh đồng phát chưa ổn định Khi không có các bệnh đồng phát chưa ổn định, không có các biến chứng của các bệnh khác đe dọa tính mạng thì bệnh nhân nên được xuất viện vào lúc mà tình trạng... và bắt đầu chuyển thuốc uống Thời gian điều trị không giống nhau giữa các trường hợp và cũng không có bằng chứng khẳng định một thời gian lý tưởng chính xác Điều trị 7 ngày cho các trường hợp viêm phổi nhẹ, viêm phổi pneumococcus không biến chứng; Điều trị 10 ngày cho các trường hợp nhập viện nặng và điều trị 14-21 ngày cho các trường hợp nhiễm S aureus, Legionalla và TKGr(-) Tài liệu tham khảo J T Macfarlane,... cả trên bệnh nhân cấy máu (+) (trừ trường hợp S aureus vì có nguy cơ viêm nội tâm mạc) Một số thuốc có nồng độ huyết thanh tương đương giữa uống và tiêm tĩnh mạch (người ta gọi là điều trị “tiếp nối”: doxycyclin, linezolid, hầu hết quinilone) Một số thuốc có ngưỡng huyết thanh thấp hơn khi chuyển thuốc uống (betalactam, macrolide), người ta gọi là chuyển điều trị “giảm bậc” Kết quả điều trị là tương... có hoạt tính tốt với S pneumoniae đồng thời cũng có hoạt tính tốt với các vi khuẩn không điển hình và Legionella spp Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa là trở ngại chính đối với thuốc này, trong trường hợp như vậy có thể thay bằng clarithromycin hay các công thức thay đổi của erythromycin Có thể sử dụng fluoroquinolon thế hệ mới đơn trị đối với các trường hợp có bệnh đồng phát, vừa mới điều trị kháng... nghẽn, viêm phổi tổ chức hóa, u hạt Wegener, sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn, viêm phổi kẽ cấp tính, bệnh phổi do thuốc, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan Bảng 3 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPCĐ người lớn (BTS 2004) Điều trị Lựa chọn ban đầu Điều trị Amoxicillin 0.5-1g uống × 3 Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/ngày Thuốc thay thế lần/ngày tại nhà hoặc Clarythromycin 0.5g không nặng uống × 2 lần/ngày... định của thầy thuốc Bảng 2 Bảng cho điểm các yếu tố nguy cơ (theo Fine MJ và cs) Các yếu tố Điểm Các yếu tố dân số: Tuổi: Bằng số năm Nam Bằng số năm trừ 10 Nữ + 10 Sống ở nhà dưỡng lão + 30 Các bệnh đồng phát: + 20 Ung thư (a) + 10 Bệnh gan (b) + 10 Suy tim xung huyết (c) + 10 Bệnh mạch não (d) + 20 Bệnh thận (e) + 20 Các dấu hiệu lâm sàng: + 20 Sa sút tri giác (f) + 15 Nhịp thở > 30 l / p + 10 Huyết . VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN TS. Nguyễn văn Thành Mục tiêu bài giảng 1. Chẩn đoán được viêm phổi cộng đồng 2. Phân độ nặng và điều trị được viêm phổi cộng đồng. Nội dung. kháng với các quinolone mới. 3. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài. sán lá phổi - Các biến chứng viêm phổi: khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi pneumococcus nhiễm trùng máu có nhiễm khuẩn ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, mủ màng phổi) .