1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI H H À À H H Ả Ả I I N N A A M M Đ Đ Á Á N N H H G G I I Á Á K K Ế Ế T T Q Q U U Ả Ả Ứ Ứ N N G G D D Ụ Ụ N N G G M M Á Á Y Y C C Ắ Ắ T T N N Ố Ố I I T T H H Ẳ Ẳ N N G G T T R R O O N N G G P P H H Ẫ Ẫ U U T T H H U U Ậ Ậ T T C C Ắ Ắ T T Đ Đ O O Ạ Ạ N N D D Ạ Ạ D D À À Y Y U U N N G G T T H H Ư Ư P P H H Ầ Ầ N N B B A A D D Ư Ư Ớ Ớ I I T T Ạ Ạ I I B B Ệ Ệ N N H H V V I I Ệ Ệ N N K K LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI – 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI H H À À H H Ả Ả I I N N A A M M Đ Đ Á Á N N H H G G I I Á Á K K Ế Ế T T Q Q U U Ả Ả Ứ Ứ N N G G D D Ụ Ụ N N G G M M Á Á Y Y C C Ắ Ắ T T N N Ố Ố I I T T H H Ẳ Ẳ N N G G T T R R O O N N G G P P H H Ẫ Ẫ U U T T H H U U Ậ Ậ T T C C Ắ Ắ T T Đ Đ O O Ạ Ạ N N D D Ạ Ạ D D À À Y Y U U N N G G T T H H Ư Ư P P H H Ầ Ầ N N B B A A D D Ư Ư Ớ Ớ I I T T Ạ Ạ I I B B Ệ Ệ N N H H V V I I Ệ Ệ N N K K Chuyên ngành : UNG THƯ Mã số : 60.72.23 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2011 3 LI CM N Tụi xin chõn thnh cm n Ban Giỏm hiu, Phũng o to Sau i hc Trng i hc Y H ni ó cho phộp v to mi iu kin giỳp tụi trong quỏ trỡnh hc tp v nghiờn cu. Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n PGS.TS. Nguyn Vn Hiu, thy khụng ch l ngi trc tip hng dn tụi nhng kin thc, phng phỏp lun hon thnh lun vn ny, m cũn dnh nhiu thi gian, cụng sc ch bo, truyn t kinh nghim v to iu kin cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp. Xin by t lũng cm n ca tụi ti Ban giỏm c Bnh vin K, cỏc khoa phũng ó to iu kin thun li cho tụi trong sut 3 nm hc. Tụi xin by t lũng bit n ti cỏc thy cụ trong B mụn Ung th trng i hc Y H ni trong ú cú thy Lờ Vn Qung ng-ời thầy, ng-ời đồng nghiệp, ng-ời anh trn y nhit huyt dỡu dt nhng th h i sau. Tụi xin chõn thnh cm n nhng li nhn xột xỏc ỏng, nhng gúp ý xõy dng quý bỏu ca PGS.TS Phm Duy Hin, Ch tch Hi ng v cỏc thy trong Hi ng. Xin gi ti cỏc thy v gia ỡnh li chỳc sc khe. Cỏm n nhng ngi bn, tp th anh anh ch em ni trỳ Ung th luụn ng viờn, khớch l chia s nhng vui, bun cựng tụi. Tụi vụ cựng bit n b m, ngi thõn trong gia ỡnh ó luụn sỏt cỏnh bờn tụi, ginh cho tụi nhng gỡ tt p nht cú c thnh cụng nh ngy hụm nay. Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011 Hà Hải Nam 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Hà Hải Nam 5 Danh môc ch÷ viÕt t¾t AJCC American Joint Commettee on Cancer ADN Acid Desoxy Ribonucleic BCL Bê cong lín BCN Bê cong nhá BN BÖnh nh©n CA 72-4 Cancer Antigen CEA Carcino embryonic antigen CLVT Chôp c¾t líp vi tÝnh- Computer Tomography HP Helicobacter pylori JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer- HiÖp héi nghiªn cøu UTDD NhËt B¶n MBH M« bÖnh häc SEER Surveilance, Epidemiology and End Results database- Theo dõi, dịch tễ học và kết quả. UTBM Ung th- biÓu m« UTDD Ung th- d¹ dµy WHO World Health Organization - Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi 6 Mục lục Đặt vấn đề 1 Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 14 1.1. Giải phẫu và mô học 14 1.1.1. Hình thể dạ dày 14 1.1.2. Mô học 15 1.1.3. Liên quan của dạ dày 16 1.1.4. Mạch máu 16 1.1.5. Thần kinh của dạ dày 18 1.1.6. Bạch huyết của dạ dày 18 1.2. Dịch tễ học 20 1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh 20 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ 21 1.3. Giải phẫu bệnh 23 1.3.1. Vị trí ung th- 24 1.3.2. Hình ảnh đại thể 24 1.3.3. Hình ảnh vi thể 25 1.4. Xếp giai đoạn ung th- dạ dày 26 1.4.1. Xếp giai đoạn theo AJCC-2010 26 1.4.2. Phân loại của Nhật Bản 27 1.4.3. Phân loại theo Dukes 27 1.4.4. Phân loại theo Adachi 27 1.5. Chẩn đoán ung th- dạ dày 28 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng 28 1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng 29 1.6. Điều trị ung th- dạ dày 30 1.6.1. Phẫu thuật triệt căn UTDD 30 1.6.2. Vai trò của hóa chất và xạ trị trong điều trị UTDD 41 1.7. Máy cắt nối thẳng và ứng dụng của nó trong phẫu thuật UTDD 41 7 1.7.1. Lịch sử ra đời máy cắt nối thẳng 41 1.7.2. Cấu tạo máy cắt nối thẳng dạ dày 43 1.7.3. ứng dụng của máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật ung th- dạ dày 45 Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 47 2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 47 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu 48 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.2. Cách thức tiến hành 49 2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu 50 2.2.4. Xử lý số liệu 54 Ch-ơng 3: KếT QUả nghiên cứu 55 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 55 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59 3.1.3. Số l-ợng hạch phẫu tích làm giải phẫu bệnh 63 3.2. Kết quả điều trị 68 3.2.1. Trong mổ 68 3.2.2. Kết quả điều trị trong giai đoạn hậu phẫu 70 Ch-ơng 4: bàn luận 73 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 73 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 73 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 76 4.1.3. Phân loại khối u và hạch theo AJCC-2010 79 4.1.4. Đặc điểm tổn th-ơng mô bệnh học sau mổ 82 4.2. So sánh kết quả điều trị của ph-ơng pháp sử dụng máy cắt nối thẳng và ph-ơng pháp không dùng máy 83 4.2.1. Kết quả trong mổ 83 4.2.2. Kết quả sau mổ 87 KếT LUậN 90 Kiến nghị 92 8 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc 9 Danh mục các bảng Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55 Bảng 3.2. Tiền sử bản thân và gia đình 56 Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 57 Bảng 3.4. Thể trạng chung của ng-ời bệnh 58 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng 58 Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm máu 59 Bảng 3.7. Siêu âm ổ bụng 60 Bảng 3.8. Đặc điểm nội soi 61 Bảng 3.9. Số l-ợng hạch phẫu tích 63 Bảng 3.10. Phân loại hạch di căn 64 Bảng 3.11. Phân loại mức độ xâm lấn của khối u 65 Bảng 3.12. Giai đoạn bệnh 66 Bảng 3.13. Mô bệnh học sau mổ 66 Bảng 3.14. Phân độ biệt hóa tế bào 66 Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và l-ợng máu mất trong mổ 68 Bảng 3.16. Tai biến trong mổ liên quan đến kỹ thuật đóng mỏm tá tràng 69 Bảng 3.17. Tai biến liên quan đến kỹ thuật thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 70 Bảng 3.18. Kết quả sớm sau phẫu thuật 70 Bảng 4.1. So sánh tình trạng di căn hạch qua các nghiên cứu 79 Bảng 4.2. So sánh mức độ xâm lấn khối u qua các nghiên cứu 80 Bảng 4.3. Phân loại giai đoạn hạch giữa các nghiên cứu 81 Bảng 4.4. So sánh giai đoạn UTDD qua các nghiên cứu 81 10 Danh mục các biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 56 Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm máu 60 Biểu đồ 3.4. Vị trí u trên nội soi 62 Biểu đồ 3.5. Hình dạng u trên nội soi 62 Biểu đồ 3.6. Phân loại hạch di căn 64 Biểu đồ 3.7. Mức độ xâm lấn của khối u 65 Biểu đồ 3.8. Phân độ biệt hóa của tế bào 67 Biểu đồ 3.9. Biến chứng sớm sau mổ 71 Biểu đồ 3.10. Diện cắt sau mổ 72 [...]... bệnh phẩm sau phẫu thuật theo phân loại AJCC năm 2010 2 Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới 14 Ch-ơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu và mô học 1.1.1 Hình thể dạ dày: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát d-ới vòm hoành trái, ở sau cung s-ờn trái và vùng th-ợng vị trái Dạ dày gồm 2 thành... cứ vào giai đoạn bệnh [104]: Giai đoạn bệnh IA IB II III IV Chỉ định phẫu thuật Cắt bỏ niêm mạc hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng nếu T4 Phẫu thuật tạm thời khi M1 1.6.1.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật triệt căn ung th- dạ dày phần ba d-ới: a) Mốc cắt: th-ờng đ-ợc các tác giả thống... vi thể còn tổ chức ung th-, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn Phẫu thuât R2 (Macroscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn tổ chức ung th- về đại thể Hai tr-ờng phái trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD phần 3 d-ới: Cắt dạ dày toàn bộ hoặc cắt gần toàn bộ dạ dày 1.6.1.1.1 Quan điểm cắt toàn bộ dạ dày: Xuất phát từ quan điểm lấy hết tổ chức dạ dày, vét sạch các vùng... gian mổ, cũng nh- hạn chế các tai biến, biến chứng của phẫu thuật iu này c bit có ý ngha với các bnh nhân già, yu, các bnh nhân có bnh lý khác kèm theo, òi hi cuc m phi hoàn thành càng sm càng tt Với cơ sở lý luận và thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới với hai mục tiêu chính: 1 Nhận xét đặc... phần ba d-ới Sự khác biệt về thời gian sống thêm 5 năm của nhóm BN cắt gần toàn bộ dạ dày (63,4%) và của nhóm cắt toàn bộ dạ dày (65,3%) là không có ý nghĩa thống kê [62], [86], [93] Do đó, thay vì cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc, ngày nay hầu hết phẫu thuật viên đều chọn ph-ơng pháp cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị triệt căn UTDD phần ba d-ới Vấn đề này rất có ý nghĩa với khu vực châu á, trong. .. 3 vùng của dạ dày 15 Hình 1.2 Các nhóm hạch của dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 19 Hình 1.3 Mức độ xâm lấn theo bề dày thành dạ dày 26 Hình 1.4 Máy cắt nối thẳng Linear cutter 44 Hình 1.5 Bốn hàng đinh ghim của máy cắt nối thẳng 44 Hình 1.6 Máy Ethicon Endo Surgery loại 75mm 44 Hình 2.1 Cắt và đóng mỏm tá tràng 49 Hình 2.2 Thực hiện miệng nối dạ dày- ruột ... theo tr-ờng phái Nhật Bản đang đ-ợc áp dụng rộng rãi ở các n-ớc Châu á, dù còn nhiều tranh luận, nh-ng vét hạch D2 đ-ợc công nhận là quy trình chuẩn trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày [41] Trên thế giới, hiện có rất nhiều cải tiến trong ph-ơng pháp cắt dạ dày và phục hồi l-u thông dạ dày- ruột Trong ó, phng pháp ct và khâu ni máy, c bit đ-ợc áp dụng trong phu thut ct d dày ni soi, ã c nghiên cu, phát trin... toàn bộ dạ dày với nhóm bệnh đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày [75], [84], [92] Tuy nhiên các tác giả này chỉ quan tâm đến tỷ lệ tai biến do phẫu thuật mà không quan tâm đến chất l-ợng sống của bệnh nhân sau cắt toàn bộ toàn dạ dày so với nhóm cắt gần toàn bộ dạ dày Tại Nhật Bản, cắt toàn bộ dạ dày chỉ chỉ định cho khối u ở tâm vị và thân vị hoặc khối u hang vị đã v-ợt qua chỗ nối của động mạch vị mạc nối phải... phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về nguyên lý điều trị ung th-, về đặc điểm sự phát triển của UTDD, về ph-ơng pháp phẫu thuật tùy vị trí tổn th-ơng UTDD - Năm 1992, UICC đã đ-a ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD nh- sau: Phẫu thuật R0 (No residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung th- cả về đại thể và vi thể Phẫu thuật R1 (Microscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để về... cứu đã cho thấy việc cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc là không cần thiết vì không nâng đ-ợc tỷ lệ sống sau 5 năm phẫu thuật Trong khi đó, chất l-ợng sống của nhóm bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày không cao bằng nhóm bệnh nhân đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày Tình trạng thiếu máu do thiếu vitamin B12, vitamin K, axit folic th-ờng gặp ở nhóm bệnh nhân đã cắt toàn bộ dạ dày Tình trạng suy dinh . loại hạch trên bệnh phẩm sau phẫu thuật theo phân loại AJCC năm 2010. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới . 14 Ch-ơng 1 Tổng. xạ trị trong điều trị UTDD 41 1.7. Máy cắt nối thẳng và ứng dụng của nó trong phẫu thuật UTDD 41 7 1.7.1. Lịch sử ra đời máy cắt nối thẳng 41 1.7.2. Cấu tạo máy cắt nối thẳng dạ dày 43. thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới với hai mục tiêu chính: . 1. Nhận xét đặc điểm