BỆNH XƠ CỨNG BÌ Bệnh xơ cứng bì là một bệnh cảnh toàn thân đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá (fibrosis) và sự dày lên của da kèm theo sự bất thường về các mạch máu. Có hai thể bệnh là thể lan toả và thể khu trú. Ở thể khu trú, dày da chủ yếu ở các ngón tay (sclerodactyly), từ ngón tay cho đến cổ tay và mặt, thể này cũng liên quan hội chứng CREST (calcinosis cutis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyl và telangectasias). Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng này không khác nhau có ý nghĩa giữa thể bệnh khu trú và lan toả. I. Dịch tễ học Bệnh xơ cứng bì thường khởi phát chủ yếu ở lứa tuổi 30-50 tuổi, xảy ra ở nữ gấp 3-5 lần so với nam giới. Đây là bệnh lý hiếm gặp thuộc về nhóm bệnh người nghèo (orphelin), tỷ lệ mới mắc là 2816 ca / một triệu dân trong năm và tần suất khoảng 30-300/một triệu dân . Một vài tác nhân hoá học có thể gây khởi bệnh như: silice (công nhân mỏ than, thợ làm cát, điêu khắc); Clorua vinyl gặp tẩy các hoá chất nhà, lò vôi; Trichloethylene hay perchloethylene (tẩy khô); nhựa epoxy (dán gáy sách, lắp ráp xe); hydrocarbua thơm, thuốc trừ sâu, các loại dầu pha (hội chứng nhiễm độc dầu Tây Ban Nha). Xơ cứng bì hệ thống làm giảm tuổi thọ. Sử dụng những chất ức chế enzym chuyển angiotensine đã cải thiện tiến triển nhờ vào giới hạn tổn thương thận. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do bệnh lý tim phổi và thời gian sống toàn bộ chừng 5 năm khoảng 70% Nhờ vào tiến bộ của điều trị, không còn các biến chứng nặng của thận nhưng tổn thương tim phổi vẫn là tiên lượng sống của xơ cứng bì . II. Lâm sàng 1. Phân loại § Thể giới hạn ở da: được định nghĩa bởi những tổn thương da ở các đầu chi (không có tổn thương ở đoạn phía trên khuỷ tay và đầu gối) và tổn thương ở mặt). Có tiên lượng nói chung là tốt, nhưng vẫn đe doạ một tăng áp lực động mạch phổi và kém hấp thu sau 10 năm. Hội chứng CREST xuất hiện tham gia vào thể giới hạn da. § Thể da lan toả: được định nghĩa bởi những tổn thương da ở thân và đoạn phía trên của chi (trên khuỷ tay và khớp gối). Tổn thưởng nội tạng nặng thường thấy ở thận, tim , phổi . Liên quan các bíến chứng của bệnh có thể xảy ra trong những năm đầu tiên. Xơ cứng bì khu trú hay dạng mảng, dạng dãi, dạng giọt (mảng sắc tố da ánh xa cừ (nacré) lõm ở thân). Có thể xảy ra toàn thân, không kèm theo tổn thương hệ thống và đóng góp vào dạng da đơn thuần: không tạo nên phần đóng góp vào xơ cứng bì. 2 Lâm sàng 2.1. Triệu chứng da: cho phép khẳng định chẩn đoán. Ở giai đoạn sớm tổn thương da thường đặc trưng phản ứng viêm với phù nề, tăng sắc tố, da lang (leucomelanodermic), ngứa, xơ cứng bì lan toả dẫn đến thẩm nhuận và trơ da (fixité). Da trở nên cứng và ngạnh hoá, tổn thương da hạn chế sự mềm mỏng và linh hoạt của tổ chức, đặc biệt sự linh hoạt của cử động gấp bàn tay, ngón tay tiến triển cứng lại khó gấp và khó mở rộng miệng. Với sự tăng các nếp gấp lan toả quanh miệng và da căng ở trán, má và mũi, khuôn mặt có hình ảnh khô khan (pincé) và da sáp hoá (cireux) cho hình ảnh đặc trưng. Tổn thương cứng ngón tay ( sclerodactylie). Sau nhiều năm tiến triển, teo da có thể xuất hiện. Giãn mạch (télangiectectasies) có thể dát trên khuôn mặt, thân và tay ở dạng mảng. Về mặt tổ chức học, người ta quan sát tổn thương sớm lớp bì, tổn thương dưới da do sản xuất quá nhiều collagen (typ I và III) cũng như các chất nền ngoại bào như các tế bào xơ non có thể kèm theo quanh những tổn thương thẩm nhuận viêm quanh mạch. Những sản phẩm nền ngoai bào không những chỉ là những sản xuất bất thường mà còn sản xuất quá thừa thải. Hiện tượng can xi hoá dưới da có thể phát triển với tổn thương da và bài tiết các bột vôi. Tổn thương chủ yếu ở bàn tay và có thể bội nhiễm . 2.2. Tổn thương mạch: Hội chứng Raynaud hiện diện trong khoảng 95% trường hợp, gồm có 3 giai doạn tiến triển: giại đoạn với tình trạng xanh xao tại chổ, rồi tím do sung huyết với cảm giác kiến bò, đau. Cơ chế Raynaud: co mạch/nghẽn động mạch nhỏ/khử Hb/sản xuất các hoạt mạch do thiếu oxy/ dãn mạch Trong xơ cứng bì hệ thống hội chứng Raynaud thường lan toả và có thể tổn thương ở tay, chân, mũi và tai. Bệnh thường nặng khi tiếp xúc lạnh và xúc động và có thể làm nặng thêm sự thiếu máu: các tổn thương chuyển sang hoại tử, đôi khi kéo dài. Hiện tượng co mạch là một đặc trưng của bệnh. Soi mao mạch có thể thấy bờ hoang vắng và phì đại mao mạch. Bệnh lý vi mạch có thể dẫn đến hoại tử loét các chi dưới và phải loại bỏ. 2.3 Biểu hiện của khớp Đau khớp thường xảy ra sớm, thoáng qua, không có vị trí đặc biệt. Có thể có phá huỷ khớp không đối xứng nhưng vẫn có tình trạng viêm đa khớp xa và đặt ra vấn đề chẩn đoán gían biệt viêm đa khớp dạng thấp. Những dấu hiệu về da và mạch cho chẩn đoán dễ dàng. Hội chứng canal carpien thường gặp và đôi khi gợi ý, điều trị tại chổ không đặc hiệu. Các viêm bao hoạt dịch gân cơ thường gặp ở thể da lan toả với cảm giác lạo xạo (cảm giác lớp da thuộc mới) và có những hạt dưới da gân cơ. Tình trạng tiêu xương các đầu chi (acro osteolyse) với sự phá huỷ các nhú của các xương ngón tay và chân là dấu hiệu gợi ý. Tổn thương cơ với đau cơ và tăng enzym creatin phosphokinase và aldolase từ 2-3 lần. Bệnh cảnh viêm đa cơ có thể xảy ra. 2.4. Tổn thương đường tiêu hoá: tổn thương thực quản thường xảy ra 95%, và sớm ở cả hai thể lâm sàng của xơ cứng bì hệ thống, gây khó nuốt, phản xạ môn vị. Điển hình là giảm nhu động, và giảm trương lực cơ vòng thực quản. Chúng có thể dẫn đến viêm thực quản. hiếm hơn là teo hẹp thực quản và chuyển sang loạn sản “thực quản Barrett”. Cơ chế bệnh sinh có vẻ như khởi đầu do mạch máu giãn dẫn đến tổn thương do thần kinh. rồi xơ hoá và teo cơ. Tổn thương ruột ít xảy ra, nó thường gây táo bón, từng đợt giả tắc ruột và nôn và chuyển sang kém hấp thu, đôi khi gây chán ăn. Hiếm gặp hơn là bệnh tạo kén hay xuất huyết tiêu hoá. Tổn thương đại tràng hiếm gặp, nhưng tổn thương hậu môn trực tràng là thường xảy ra và gây đại tiện không tự chủ. 2.5. Tổn thương tim: khó thở, đau ngực thường không điển hinh, hồi hộp và diễn diến suy tim xảy ra trong thể tiến triển, chú ý ở thể da lan toả. Có thể phát hiện bằng chụp nhấp nháy cơ tim (scintigraphie) và cắt lớp cơ tim bằng émission de positon cho thấy tổn thương 100% trường hợp. Siêu âm hệ thống cho thấy bất thường khoảng 70% trường hợp. Những tổn thương này chỉ có biểu hiện lâm sàng 25%, nhưng là yếu tố làm tăng tử vong. Tổn thương cơ tim là tổn thương chủ yếu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và các mạch vành. Lúc đầu có hồi phục nhưng về sau gây xơ hoá cơ tim. Tràn dịch màng ngoài tim chừng 20-40% trường hợp, thường không triệu chứng 90%. Ngược lại tràn dịch với thể tích > 200ml thì hiếm gặp và tiên lượng xấu do biến chứng chèn ép tim . Những rối loạn về nhịp và dẫn truyền có thể xảy ra. 2.6. Tổn thương phổi: Điển hình là một viêm phổi kẻ và xơ phổi chủ mô. Được phát hiện do khó thở đôi khi kèm theo ho. Ran nổ ở đáy phổi. Phim X quang và cắt lớp cho thấy tổn thương phổi kẻ, giúp chẩn đoán gián biệt viêm phổi, và có thể định bằng dung dịch rửa phế nang. Thăm dò chức năng phát hiện hội chứng hạn chế thông khí. Hội chứng tăng áp lực phổi có thể thứ phát sau xơ phổi lan toả, nhưng tăng áp lực phổi cũng có thể tiên phát, chú ý ở thể da giới hạn của xơ cứng bì nhiều năm. Biểu hiện bằng khó thở, đau ngực có thể dẫn đến suy tim phải (phản ứng tĩnh mạch cổ, phù chi dưới) Chú ý tình trạng giảm khuếch tán CO và siêu âm tim doppler cho phép đánh giá tăng áp phổi kỳ tâm thu (bình thưòng < 30 mmHg). Chỉ có thông catherte mới cho phép xác định giá trị tăng áp và khả năng hồi phục với thuốc giãn mạch. 2.7. Tổn thương thận: có nguyên nhân do rối loạn mạch. những cơn xơ cứng bì thận đặc trưng bởi sự xuất hiện cơn tăng huyết áp ác tính đột ngột và nhanh và suy thận sẽ tiến triển dần. Những biến chứng này giúp tiên lượng ngắn, xảy ra chủ yếu ở thể da lan toả. Sử dụng lợi tiểu dè dặt và corticoid ở liều cao bị kết tội (incrimine). III. Thăm dò cận lâm sàng 1. Miễn dịch học: kháng thể kháng nhân (ANA); chú ý kháng hạt nhân trong 90- 95%. Kháng thể kháng tâm động (centromere) là 30-60% trường hợp xơ cứng bì giới hạn da. Kháng thể anti-topoisomerase I (anti Scl 70) hiện diện trong 1/3 trường hợp với thể da lan toả, ở nhóm này người ta cũng nhắc đến anti polymerase. 2. Xét nghiệm chẩn đoán tổn thương nội tạng Bảng 9.1. Xét nghiệm chẩn đoán Raynaud Soi mao mạch, tìm dấu hiệu phì đại mao mạch, hoang hoá mạch. Khớp XQ, viêm khớp phá huỷ, tiêu xương phì đại Can xi hoá XQ Tiêu hoá Đo áp lực thực quản, trương lực cơ vòng, nhu động Nội soi TQ-DD –TT pH dịch trào ngược Tắt ruột giả Kém hấp thu: phân mỡ, D-xylose Test thở : đánh giá ứ đọng vi khuẩn cộng sinh Tổn thương tim ECG, Holter ECG: rối loạn nhịp và dẫn truyền Siêu âm tim – Doppler: màng tim, chức năng thất, áp lực phổi kỳ tâm thu Chụp nhấp nháy tim bằng thallium Chụp vi mạch đồng vị với technetium xem chức năng thất Tổn thương phổi XQ: tổn thương chủ mô, hội chứng phổi kẻ Thăm dò chức năng phổi, hội chứng giới hạn thông khí, mất bù khi gắng sức, khuếch tán CO (tổn thương mach) Cắt lớp vi tính phổi có tổn thương kẻ Dung dịch rửa phế nang phé quản phổi giúp chẩn đoán gián biệt viêm phổi nhiễm khuẩn BCTT> 3%, L>15% và/ hay BCAT > 0,5% Thận Creatinin máu. Protein niệu… IV.Sinh lý bệnh học Bênh nguyên cho đến nay vẫn chưa rõ. Cơ chế bệnh sinh xơ cứng bì chủ yếu là sự thay đổi ở mạch máu, tình trạng tăng sinh và xơ hoá (subintimal) với vai trò của tế bào nội mô, tế bào đơn nhân và tế bào xơ. Sự tích luỹ các tổ chức xơ ở da và các cơ quan khác, chủ yếu là collagen dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng. Co tiểu động mạch, vi tiểu động mạch và sự thẩm nhuận lớp áo trong cơ có thể dẫn đến tắt nghẽn mạch, giải thích sự xuất hiện của hội chứng Raynaud, cũng như tổn thương nội tạng, đặc biệt là tổn thương thận và tim. Tổn thương khởi đầu có vẻ như là khu trú vùng lân cận các tế bào nội mạc: có sự thay đổi sớm gồm các khoảng tế bào, không bào hoá các bào tương, tăng sinh lớp cơ bản với sự xuất hiện tế bào lympho. Sự tăng sinh của lớp cơ bản chủ yếu ở mao tĩnh mạch có vẻ như là hậu quả của sự chết tế bào trong lớp ngoại vi. Sau đó, sự bất thường của nhân với sự phá huỷ màng tế bào. Sự gia tăng các yếu tố VIII-vWF và endothelin 1 cũng như giảm enzym chuyển đổi angiotensin cho thấy vai trò tổn thương nội mạc mạch máu. Endothelin 1 có vai trò chủ yếu, có tác dụng không chỉ co mạch mà còn tăng phân bào và tăng tiền sợi xơ. Những thay đổi về sản xuất chất hoạt mạch thuận lợi cho những cơn co mạch dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ và sự phân bố máu, sản xuất các dẫn xuất chất oxy gây tổn thương mạch và gián tiếp làm sản xuất các tự kháng thể. Những đợt tấn công của các chất oxy hoá tạo nên mối liên kết bệnh lý giữa các hệ thống. Hiện tượng tự tiêu tế bào (apoptose) là một trong các hiện tượng sớm nhất của bệnh. Chúng có thể dẫn đến tình trạng nhiễm độc các sản phẩm oxy hoá, hoạt động phá huỷ của nhũng tự kháng thể đối với tế bào nội mô hay tế bào diệt tự nhiên (NK cells). Sự thay đổi của tế bào nội mô sẽ tạo thuận cho sự ngưng tập tiểu cầu và thẩm nhuận của tế bào đơn nhân. Điều này được giải thích trong tổn thương mạch và xơ hoá của xơ cứng bì hệ thống bởi sự tiếp xúc trực tiếp ế bào và bởi sự sản xuất các hó chất trung gian hoà tan: nồng độ huyết thanh các TNF-α và IL-4 tăng. Thực nghiệm cho thấy TNF-α và IL-4 và Il-1β do các tế bào dơn nhân trong máu sản xuất: IL-4 tái tổ hợp gây tăng sinh sợi xơ non và tiết IL-6 do tế bào xơ non trong môi trường nuôi cấy. IFN-γ làm giảm sản xuất collagen bởi tế bào xơ non. Sự sản xuất IFN-γ do tế bào đơn nhân trong máu giảm trong xơ cứng bì hệ thống in vitro. Xơ hoá da và hệ thống dẫn đến những hiện tượng không hoàn toàn biết rõ dẫn đến sự hoạt hoá xơ non và sản xuất quá nhiều collagen và các chất nền ngoại [...]... nhau Giả thuyết đưa ra là sự chọn lọc dòng tế bào xơ non quá mẫn kháng lại hiện tượng tự tiêu tế bào, nhưng có sự tăng nhạy cảm với TGF-β Một yếu tố tăng sinh khác có vẻ như có vai trò trong xơ cứng bì: CTGF (connective tisue growth factor) sản xuất quá nhiều bởi tế baò xơ non dưới tác dụng của TGFβ Biểu hiện tự miễn của lâm sàng và sinh học của xơ cứng bì có vẻ như phản ứng tế bào được thấy trong mảnh... chủ mạn tính Tuy nhiên vai trò chính xác của microchimere vẫn còn là giải thuyết bởi vì được thấy cả ở người lành và một số bệnh lý khác V Điều trị Chẩn đoán thực hiện rộng rãi bởi tiền sử và thăm dò chức năng và gián biệt những trường hợp bệnh lý khác như tiếp xúc hoá chất độc, xơ bì phù niêm (scleromyxedema) Nhiều phương pháp điều trị cơ bản đã được đề nghị nhưng không thực sự được chứng minh là hoàn . BỆNH XƠ CỨNG BÌ Bệnh xơ cứng bì là một bệnh cảnh toàn thân đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá (fibrosis) và sự dày lên của da kèm theo sự bất thường về các mạch máu. Có hai thể bệnh là. thể bệnh khu trú và lan toả. I. Dịch tễ học Bệnh xơ cứng bì thường khởi phát chủ yếu ở lứa tuổi 30-50 tuổi, xảy ra ở nữ gấp 3-5 lần so với nam giới. Đây là bệnh lý hiếm gặp thuộc về nhóm bệnh. máu. Protein niệu… IV.Sinh lý bệnh học Bênh nguyên cho đến nay vẫn chưa rõ. Cơ chế bệnh sinh xơ cứng bì chủ yếu là sự thay đổi ở mạch máu, tình trạng tăng sinh và xơ hoá (subintimal) với vai